Периодонтит. Периодонтиты. Методы лечения периодонтита. Выбор метода
 Скачать 44.73 Kb.
|
|
Тема: «Периодонтиты. Методы лечения периодонтита. Выбор метода» Выполнила: Студентка I курса Стоматологического факультета 11 группы Содержание Введение…………………………………………………………………….3 Периодонт – строение и функции…………………………………………4 Периодонтит………………………………………………………………...6 Классификация периодонтитов……………………………………………8 Острый апикальный периодонтит…………………………………………8 Хронический апикальный периодонтит…………………………………...9 Периапикальный абсцесс без свища………………………………………10 Корневая (радикулярная) киста……………………………………………11 Апикальный абсцесс………………………………………………………..11 Лечение периодонтита. Особенности……………………………………..13 Список литературы…………………………………………………………14 Введение Периодонт (лат. Periodontium) — комплекс тканей, находящихся в щелевидном пространстве между цементом корня зуба и пластинкой альвеолы. Его средняя ширина составляет 0,20-0,25 мм. Наиболее узкий участок периодонта находится в средней части корня зуба, а в апикальном и маргинальном отделах его ширина несколько больше. Развитие тканей периодонта тесно связано сэмбриогенезом и прорезывание зубов. Начинается процесс параллельно с формированием корня зуба. Рост волокон периодонта происходит как со стороны цемента корня, так и со стороны кости альвеолы, навстречу друг — другу. С самого начала своего развития волокна имеют косой ход и располагаются под углом к тканям альвеолы и цемента. Окончательное развитие периодонтального комплекса наступает после прорезывания зуба. В то же время, сами ткани периодонта участвуют в этом процессе. Необходимо отметить, что, несмотря на мезодермальное происхождение составных компонентов периодонта, в его нормальном формировании принимает участие эктодермаэпителиальное корневое влагалище. Периодонт – структура и функция Периодонт – периодонтальная связка, перицемент – соединительная связка, удерживающая корень зуба в альвеоле челюсти. По другому определению, периодонтом называют ткань, заполняющую щель между компактной пластинкой альвеолы и цементом, которая развивается из мезенхимных клеток наружного слоя зубного мешочка. Периодонт состоит из пучков коллагеновых волокон, проходящих от цемента корня до костной ткани альвеолы. У вершины межзубной перегородки они имеют горизонтальное направление, а часть из волокон, выходя из цемента, вплетаются в десну, образуя круговую связку зуба. Некоторые волокна проходят над вершиной межзубной перегородки, соединяя соседние зубы. Однако большинство коллагеновых волокон имеют косой ход, приобретая радиальное направление у верхушки корня. Косое, а затем радиальное направление волокон обеспечивает надежную фиксацию корня в альвеоле. В промежутках между пучками волокон располагается рыхлая соединительная ткань, в которой проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Кровеносные сосуды периодонта сообщаются с анастомозами с сосудами костной ткани, десны. В меньшей степени выявляются анастомозы сосудов периодонта с сосудами пульпы, что обусловлено наличием дополнительных каналов. Соединяющих периодонт с корневым каналом. Из клеточных элементов в периодонте присутствуют фибробласты, макрофаги, плазматические клетки, остеобласты и остеокласты. Наиболее многочисленную группу клеток составляют фибробласты. В них обнаруживается высокая активность щелочной фосфатазы, с функцией фибробластов, кроме того . связывают образование основного вещества и волокнистых структур периодонта. При патологическом процессе они учувствуют в регенерации волокнистых структур. Кроме того, в периодонте обнаруживаются эпителиальные клетки Маляссе, которым отводится значительная роль при образовании эпителиальной выстилки кисты. Функции периодонта. В первую очередь периодонт осуществляет фиксацию зуба в альвеоле. Физиологическая подвижность зуба постепенно увеличивается по мере развития патологического процесса. Считают, что физиологическая подвижность обусловлена неодинаковым размером периодонтальной щели в различных отделах. Л. И. Фалин (1993), на основании данных литературы, указывает, что у шейки зуба ее ширина наибольшая – 0,3-5 мм, у верхушки корня – 0,25 мм, а в средней части – 0,15-0,2 мм. Размер периодонтальной щели у резцов значительно больший, чем у моляров. При повышенной нагрузке на зуб может произойти утолщение тканей периодонта, что рентгенологически проявляется в виде расширения периодонтальной щели. Важное значение имеет трансформация жевательного давления, т.е. равномерное распределение его во все стороны. Осуществляется это благодаря заполнению периодонтальной щели тканевой жидкостью. Наличие в периодонте большого количества нервных волокон и чувствительных нервных окончаний обеспечивает рефлекторную регуляцию жевательного давления. Кроме того, периодонт является своеобразным, довольно тонким, органом осязания. Нервные волокна попадают в периодонт двумя путями: первый – через ответвления от сосудисто-нервного пучка, идущего к пульпе, второй – через отверстия в костной ткани альвеолы. Периодонтит Периодонтит – воспаление ткани пародонта в области верхушки корня, в отличие от пародонтита – воспаления тканей, окружающих корень зуба. Воспаление в тканях периодонта развивается раньше, чем происходит некроз пульпы. Объясняется это проникновением бактерий, медиаторов воспаления и продуктов распада пульпы за верхушку зуба при живой пульпе. Подтверждением этому служит общепризнанный факт – резорбция костной ткани у верхушки корня в 16-20% случаев при длительно протекающем пульпите (хронический, хронический язвенный). Распространение раздражающих факторов из корневого канала (при воспалении пульпы или ее некрозе) в периодонт, как правило, к хроническому длительнотекущему воспалению. Клинически оно может не проявляться и обнаруживаться только на рентгенограмме по наличию резорбции костной ткани у верхушки корня. В ряде случаев после проникновения раздражающих факторов в периодонт развивается острое воспаление, что обусловлено невозможностью оттока экссудата. Следует отметить, что острая воспалительная реакция может возникать на фоне хронического воспаления с явлением резорбции костной ткани у верхушки корня. Остеосклероз, или склерозирующий остит Ответная реакция костной ткани на слабый длительно действующий раздражитель. Клинически он протекает бессимптомно, а рентгенологически проявляется повышенной плотностью кости с усилением ее рисунка. Касаясь этиологии периодонтита, указывают на инфекционные, травматические и медикаментозные факторы. Чаще всего периодонтит имеет инфекционную природу. В его возникновении ведущая роль пренадлежит стрептококкам. Среди которых негемолитические штаммы составляют 62%, зеленеющий стрептококк – 26%, гемолитический – 12%. При этом наблюдаются микробные ассоциации, состоящие, в основном, из 2-5 видов. В патогенезе процесса основная роль отводится поступлению содержимого корневого канала за верхушку и, в первую очередь, эндотоксинов, образующихся при распаде грамотрицательных бактерий. Эндотоксины приводят к образованию активных веществ, усиливающих проницаемость сосудов периодонта, а также оказывают выраженное антигенное воздействие на иммунную систему периодонта. Дальнейшее развитие процесса зависит от состояния иммунных механизмов. При выраженной защитной реакции процесс локализуется у верхушки корня и приобретает хроническое течение. Если же защитные механизмы ослаблены, то развивается острое диффузное воспаление. В силу того что структуры костной ткани не изменены и отток экссудата затруднен. Эта стадия имеет выраженное клиническое проявление в виде острой боли. Она сохраняется до тех пор, пока не начнется резорбция кости и не образуется выход для экссудата. Морфологически при этом определяется картина воспалительной гиперемии: расширение сосудов, воспалительный экссудат с инфильтрацией лимфоцитов и гистоцитов с примесью единичных полинуклеидов. Классификация периодонтитов (по И. Г. Лукомскому) Острый периодонтит: серозный, гнойный. Хронический: гранулирующий, грануломатозный, фиброзный. Обострившийся хронический периодонтит. При сравнении этой классификации с классификацией ВОЗ обращает на себя внимание то, что последняя более полная. Особенно важно, что она включает кисты, которые нередко встречаются в практике врача-стоматолога. Кроме того, в нозологию К04.6-К04.7 включен дентоальвеолярный абсцесс, который может быть как дентального, так и пародонтального ( маргинального) происхождения. Касаясь классификации И. Г. Лукомского, следует указать на недостаточную обоснованность разделения хронического периодонтита на три формы – гранулирующий, грануломатозный и фиброзный. Если гранулирующая и грануломатозная формы имеют хотя бы незначительные различия в клиническом проявлении, то фиброзный периодонтит не имеет собственных клинических признаков. Известно, что расширение периодонтальной щели может быть при перегрузке зуба. Неравномерная периодонтальная щель всегда обнаруживается рентгенологически после успешно проведенного лечения, когда происходит восстановление костной ткани в очаге деструкции. В таких случаях диагноз «периодонтит» выглядит неубедительным, так как отсутствуют клинические проявления, а структура костной ткани у верхушки не изменена. Острый апикальный периодонтит Характеризуется появлением постоянных, постепенно усиливающихся болей. Они имеют четкую локализацию, и пациент точно указывает пораженный зуб (симптом выросшего зуба). Зуб мог ранее подвергаться лечению по поводу кариеса и быть запломбирован. Иногда боли возникают после лечения по поводу пульпита и пломбирования канала. Но, как правило, при частичном его заполнении. При осмотре слизистая оболочка чаще не изменена, пальпация и перкуссия в периодонте, в большинстве случаев, не выявляется, что указывает на краткосрочность развития воспаления. По международной классификации это поражение соответствует острому апикальному периодон6титу пульпарного происхождения (К04.4). В дальнейшем состояние постепенно утяжеляется. Дотрагивание до зуба и пальпация по переходной складке болезненны, слизистая оболочка гиперемирована соответственно верхушке корня больного зуба, отечна. Иногда выявляется скопление экссудата. Его отток невозможен, так как коронка зуба не повреждена или зуб запломбирован, покрыт коронкой, а при вскрытой полости зуба корневой канал заполнен пломбировочным материалом или распадом, а свищевой ход отсутствует. Рентгенологически в костной ткани у верхушки корня изменения могут отсутствовать, но часто незначительные деструктивные изменения все же имеются. При наличии острого воспаления в периодонте с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией и преобладанием полиморфноядерных нейтрофилов возникает абсцесс. При этом происходит резорбция кости и распространение гнойного экссудата в окружающие ткани. Одним из условий стабилизации процесса является создание оттока. Возможны три варианта оттока: через корневой канал, под надкостнецу с последующим образованием свища и через пародонтальный карман. Наиболее благоприятный путь – через корневой канал, когда выход гнойного экссудата снимает напряжение и процесс приобретает хроническое течение. Второй путь выхода гнойного экссудата – по костным структурам под надкостницу. Следует отметить, что при таком варианте возможно возникновение поднадкостничного абсцесса, остеомиелита. Хронический апикальный периодонтит (апикальная гранулема) К04.5 может быть исходом острого периодонтита, но чаще всего развивается как самостоятельная форма и имеет пульпарное происхождение. Как указывалось выше, хроническое воспаление в периодонте с резорбцией костной ткани может наблюдаться и при живой пульпе. После некроза пульпы и попадания микроорганизмов и продуктов распада в периодонт происходят образование грануляционной ткани и разрастание эпителия у верхушки корня. При этой форме жалоб может и не быть или возникать незначительные болевые ощущения при накусывании. Зуб может быть запломбированным либо интактным, но часто имеется кариозное поражение, сообщающееся с полостью зуба. Вхождение в корневой канал, перкуссия и пальпация безболезненны, периодически может развиваться гиперемия слизистой оболочки по переходной складке и появляться белая точка (гнойничок) – свищ. Корневой канал обычно бывает обтурирован частично. Зуб изменен в цвете. На рентгенограмме обнаруживаются выраженные деструктивные изменения костной ткани с четкими или слегка размытыми границами. Хронический грануломатозный и гранулирующий периодонтит по принятой у нас классификации соответствует нозологии ВОЗ ( код К04.5 апикальная гранулема) Периапикальный абсцесс без свища Часто встречающаяся форма периодонтита. Клиническое проявление этой формы включает жалобы пациент на боль, как при остром гнойном периодонтите, а рентгенологически соответствует хронической форме. Когда имеются деструктивные изменения костной ткани. Пациент жалуется на постоянные ноющие, а затем пульсирующие локализованные боли, боли при накусывании и смыкании зубов ( симптом выросшого зуба), иногда припухлость. Возможно нарушение общего состояния с повышением температуры. Как правило, зуб ранее подвергался лечению по повода кариеса или проводилось эндодонтическое лечение. Но обострение хронического периодонтита возможно и в интактном зубе ( ранее не леченом). Иногда пациент указывает, что обострение происходит не в первый раз. При осмотре легко определяется «виновный» зуб, перкуссия болезненна, иногда нельзя даже дотронуться до зуба. Слизистая оболочка соответственно корню больного зуба гиперемирована, отечна. Иногда определяется поднадкостничный экссудат. Лимфатческие узлы увеличены. Подвижны, болезненны при пальпации. Может быть повышение температуры до 38-39С. Рентгенологически выявляются деструктивные изменения костной ткани у верхушки корня, корневой канал либо не подвергался лечению, либо был заполнен частично. Периапикальный абсцесс необходимо дифференцировать с пародонтальным абсцессом, при котором процесс, как правило, локализуется в межзубном промежутке, а более выраженная болезненность выявляется при боковой перкуссии. Корневая (радикулярная киста) Патологическая полость, заполненная жидкостью и имеющая эпителиальную выстилку. Как указывалось выше, причина ее возникновения заключается в поступлении раздражителей из корневого канала в ткани, окружающие верхушку корня, что стимулирует разрастание эпителиальных клеток с последующим образованием полости и эпителиальной выстилки. Клинически киста очень часто протекает бессимптомно. Единственной жалобой может быть потемнение зуба. Иногда пациент указывает на длительное существование свищевого хода, который периодически закрывается. Пальпация обычно безболезненна, но иногда может обнаруживаться уплотнение по переходной складке соответственно верхушке корня одного или нескольких зубов. Пациент иногда вспоминает. Что давно (несколько лет назад) была травма этой области, но стех пор зуб не беспокоил, хотя коронка зуба потемнела. Рентгенологически выявляется участок раздражения костной ткани (значительных размеров) с четкими контурами, локализующийся у верхушек 2-3 и более зубов. Следует отметить, что по клиническим данным невозможно однозначно поставить диагноз кисты, так как размер резорбции костной ткани не коррелирует с характером морфологических изменений. Сущетсвующий ранее взгляд, что при размере разрежения костной ткани 0,5 см и более имеется киста, в настоящее время не подтверждается. Считается, что диагноз может быть поставлен только при микроскопическом исследовании. Апикальный абсцесс Образуется, когда за верхушку корня выходит большое количество продуктов распада ( в том числе и бактерий) и развивается острая восполительная реакция с преобладанием полиморфноядерных нейтрофилов. В итоге возникает ограниченное воспаление, которое называют абсцессом. При этом в очаге воспаления ткани расправлены, имеется гнойный экссудат с резко выраженной кислой средой. Клиническая картина кроме сильной постоянной боли, болезненности при накусывании и пальпации характеризуется повышением температуры, недомоганием. Процесс может завершаться образованием свища или выходом экссудата по периапикальной щели, под надкостницу. При неблагоприятных условиях могут развиваться флегмона, тромбоз кавернозного синуса, ангина Людовика, сопровождаемые реальной угрозой для жизни пациента. Указанная острая воспалительная реакция обычно развивается на фоне имевшего место хронического воспаления с наличием очага разрежения костной ткани на рентгенограмме. Клинически эти проявления описываются как хронический периодонтит в стадии обострения. Обычно подобные изменения наблюдаются при снижении защитных сил организма. Чаще, при поступлении микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности за верхушку корня, включается целый ряд специфическх и неспецифических факторов защиты, которые призваны ограничить распространение процесса на окружающие ткани. Поступление раздражающих факторов в периодонт у верхушки корня ведет к образованию грануляционной ткани и сопровождается деструкцией кости. А при длительном течении – рассасыванием не только костной ткани альвеолярного отростка, но и цемента, а иногда и дентина корня. Иногда процесс сопровождается образованием свищевого хода и сообщением с преддверием полости рта, верхнечелюстной пазухой и выходом на кожу. При более спокойном течении хронического процесса вокруг грануляционной ткани образуется фиброзная оболочка. Которая как бы изолирует очаг воспаления от окружающей ткани Лечение пародонтита. Особенности. Лечение периодонтитов после обтурации корневого канала лучше закончить наложением контрольной пломбы. Реставрацию разрушенной коронки зуба можно провести через 1-2 дня, при отсутствии обострения процесса. При пломбировании многокорневых зубов по поводу периодонтита в связи с боязнью развития осложнений можно применять метод раздельного пломбирования корневых каналов по методике В. М. Бурова, согласно которой вначале пломбируют хорошо проводимый канал, а на следующий день при отсутствии острых явлений – плохо проводимые корневые каналы. При лечении хронических грануломатозных периодонтитов, кистогранулем в качестве силлера лучше использовать жидкость Альбрехта – резорцин-формалиновую смесь. Которая обладает слабым раздражающим действием на ткани, кроме того, можно применить материалы, содержащие кортикостероидные препараты. Обладающие противосполительным и противоаллергическим действием. При обострившихся. Трудно поддающихся лечению периодонтитах хороший эффеки дает инъекционное введение в очаг воспаления 1 мл 30% раствора линкомицина с анастетиком в количестве 3-4 инъекции через день и введение внутриканально лекарственных препаратов на основе антибиотиков и кортикостероидов. В результате воздействия разогретой гуттаперчи на ткани периодонта в некоторых случаях возникает опасность развития осложнений. Поэтому в сомнительных случаях при лечении обострившихся хронических верхушечных периодонтитов лучше применять способ холодной латеральной конденсации гуттаперчи. Список литературы
|