Лекция. Бюгельные. Первыйвторойтретий
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
Диагностика и лечение больных с дефектами зубных рядов бюгельными протезами Орловский государственный университет имени И.С. Тургенева Доцент кафедры стоматологии, к.м.н. И.Ф. Грачев Орел 2018 Классификации, включающие ряд признаков Классификация по Кеннеди первый второй третий четверты й дефект концевой двусторонн ий дефект концевой односторонн ий дефект включенный в переднем отделе дефект включенный в боковом отделе КЛАССЫ Если в зубной дуге имеется несколько дефектов, относящихся к различным классам, зубную дугу классифицируют по меньшему классу. Преимущества съемных протезов 1. Как правило, не требуют препарирования опорных зубов и изготовления на них искусственных коронок 2. Применяются при любой топографии и величине дефекта зубного ряда 3. Возможность хорошего гигиенического ухода 4. Как правило, экономически более выгодное решение Недостатки съемных протезов 1. Наличие кламмеров – эстетическая проблема 2. Передача на опорный зуб не осевых нагрузок 3. Не всегда возможна 100% ретенция во рту протеза 4. Длительный период адаптации пациента к протезу вплоть до полной непереносимости 5. Передача жевательного давления на слизистую оболочку полости рта Съемные протезы при частичном отсутствии зубов Пластиночн ые протезы Бюгельные протезы Съемные протезы при частичном отсутствии зубов • Передача жевательного давления на слизистую оболочку • Максимально возможная область перекрытия слизистой оболочки • Низкая комфортность ношения • Передача жевательного давления на слизистую оболочку и пародонт зубов • Малая площадь перекрытия слизистой оболочки • Высокая комфортность ношения • Бюгельными протезами называются съемные лечебные аппараты для замещения дефекта зубного ряда и восстановления функции жевания, которые опираются на естественные зубы, альвеолярные отростки, тело челюсти, небо и передают нагрузку смешанным путем посредством периодонто- гингивомускулярныхрефлексов. Показания к применению бюгельных протезов • Двухсторонние концевые дефекты зубного ряда. • Односторонние концевые дефекты зубного ряда. • Включенные дефекты зубного ряда в боковом отделе с отсутствием более 3-хзубов. • Дефекты зубного ряда в переднем отделе при отсутствии более4-хзубов. • Дефекты зубных рядов в сочетании с заболеваниями пародонта. • Множественные дефекты зубных рядов. Показания к применению бюгельных протезов • Устойчивые опорные зубы. • Отсутствие очагов хронического воспаления у корней опорных зубов. • У леченых опорных зубов пломбировочный материал не должен выходить за верхушку корня. • В местах расположения базисов бюгельных протезов слизистая не должна быть подвержена патологическому процессу. • Слизистая, особенно в местах расположения базисов, должна быть минимально податливая. • Форма беззубых альвеолярных отростков не должна препятствовать введению и выведению протеза. План лечения и подготовительные мероприятия Здоровый пародонт зубов является важным условием для протезирования. Анамнез, исследование общего состояния пациента и диагноз составляют основу каждого терапевтического планирования. Прежде чем приступить к окончательному выбору конструкции протеза, предварительно должны быть проведены все необходимые мероприятия по удалению зубов, терапии кариеса и т.д. Поверхностное обследование полости рта и спешка с началом изготовления протеза часто оставляют не выявленными многие проблемы. Последствием такого неполноценного обследования будут недовольные, жалующиеся на боль пациенты, состояние которых после протезирования ухудшается. Идеальная последовательность изготовления кламмерного протеза 1-й этап протезирования • Анамнез: во время собеседования выясняются не только проблемы пациента, его ожидания, касающиеся функциональности и эстетики протеза, но и его профессиональные особенности (музыкант, актер). Пациент заполняет анкету, где указывает, например, известные проблемы со здоровьем, реакции на несовместимость, аллергию и т.д. Идеальная последовательность изготовления кламмерного протеза 1-й этап протезирования • Обследование: состояние зубов (физиологические особенности, степень подвижности и наклона зубов). Состояние и изменения слизистой оболочки полости рта (пролежни), расположение связок, рентгеновский снимок, фотографии и т.д. • Предварительный план терапии, соответствующей финансовым возможностям пациента • Первая консультация, основанная на подробной диагностике (медицинские и финансовые аспекты) • Разъяснение пациенту с помощью демонстрационных моделей или проспектов возможностей протезирования Идеальная последовательность изготовления кламмерного протеза 1-й этап протезирования • Первый оттиск из альгината стандартной ложкой, включая противоположную челюсть • Контроль окклюзии, регистрация прикуса (соотношение челюстей для диагноза) • Первое предложение конструкции (предварительное) • Подготовка зубов: лечение и профилактика пародонта, гигиенические, хирургические, консервативные и другие предварительные мероприятия. Все они должны быть завершенными до начала протезирования • Назначение сроков Без врача-стоматолога нельзя точно определить полноценность опорного зуба. На мастер-модели зубному технику видно только количество и расположение оставшихся зубов. Врач-стоматолог должен дополнительно проинформировать зубного техника о состоянии, прочности и допустимости нагрузки опорных зубов. Результаты этих обследований влияют на определение поднутрений и, в конечном итоге, на силу, необходимую для снятия протеза. Планирование протеза базируется, в основном, на клиническом обследовании и результатах анализа модели. И то, и другое является задачей стоматолога и лежит на его ответственности. При этом с зубным техником обсуждаются все возможные варианты зуботехнического исполнения. Контрольный список для планирования протезов • Количество, распределение и положение (наклон, разворот, высота) зубов • Обследование каждого зуба: состояние пульпы, дефекты твердой ткани зуба, пломбы, коронки, краевое прилегание коронок к шейкам зубов и т.д. • Обследование состояния пародонта: воспаления, ретракция десны, глубина десневых карманов, зубодесневых бороздок, состояние тканей пародонта • Ложе протеза: подвижность слизистой оболочки полости рта, границы выступа кости, потеря субстанции • Форма альвеолярных отростков: низкие или хорошо выраженные • Форма неба, глубина дна (для подъязычной дуги) Контрольный список для планирования протезов • Рентгеновский снимок (апикальный базис, беззубый альвеолярный гребень, особое внимание обратить на депульпированные и обработанные корни зубов) • Количество зубов на противоположной челюсти и ожидаемое от них давление • Статическая и динамичная окклюзии (неправильная артикуляция, отсутствующие контакты к антагонистам) • Имеющийся зубной протез (когда и как изготовлялся, состояние) • Полное планирование протезов требует, наряду с точным анализом результата обследования, изготовления диагностических моделей верхней и нижней челюсти. Для этого снимают относительно свободный от давления альгинатный оттиск Анализ моделей вместе с клиническими исследованиями образуют основу для успешного планирования протезов. • Для точности планирования и конструирования врач должен провести диагностические измерения ситуационной модели. Это покажет, возможно ли исполнение запланированной конструкции протеза (тип кламмеров и т.д.), и нужно ли препарировать критические места перед окончательным слепком. Без таких важных мер может получиться, что помехи будут выявлены только в зуботехнической лаборатории. Это часто приводит к тому, что зубной техник должен стачивать с мастер-модели гипс, а шлифовка зубов происходит только во время примерки каркаса. Такой метод работы не точен, и поэтому его лучше избегать. Этапы диагностического измерения • Диагностическую модель зафиксировать на столике измерительного прибора • Установить нулевое положение - это значит, что протез можно надеть под действием жевательной силы • С помощью поискового штифта определить наилучшее направление введения протеза • Посредством измерительного диска ретенционного калибра проверить, существует ли возможность ретенции для каждого кламмера и, тем самым, для протеза • Если необходимо, то изменить позицию модели на модельном столике, наклонив ее преимущественно вперед или назад! Этапы диагностического измерения • Отметить поднутрения и начертить клинический экватор графитовым стержнем • Маркировать помехи (например, острые углы) • Нанести рисунок кламмера и окклюзионной накладки • После первого проведенного врачом диагностического измерения определяется вид, тип, и расположение опорных и удерживающих элементов. Целью является создание ретенции протеза без перегрузки и без обширного покрытия зубов кламмерными элементами. Кроме того, по указанным параметрам можно установить ретенционную силу каждого кламмера и дать информацию зубному технику. • К изготовлению протеза можно приступать, только после окончания всех предварительных мероприятий. К ним относятся: терапия пародонта, хирургические, и консервативные мероприятия, например, экстракция, резекция верхушек корней, а также пломбирование. Особенно часто встречаются сильные воспаления пародонта в результате недостаточной гигиены полости рта. При наличии десневых карманов, склонных к произвольному кровотечению, обязательно необходима соответствующая терапия. Воспаления должны быть полностью вылечены и восстановлено удовлетворительное состояние пародонта. • Там, где зубы препарировались для окклюзионных накладок, поверхность необходимо отполировать и обработать фтором. Эти места врач препарирует алмазными шаровидными борами, не повреждая дентин зуба. Во избежание последующей шлифовки гипсовой модели, нужно оставить необходимое место для накладок или плеч кламмеров. Особенно если кламмеры проходят через непрерывный зубной ряд. Снятие оттиска индивидуальной ложкой Контрольный список для лабораторного заказа • Наличие пригодных опорных зубов (в идеальном случае указывается степень подвижности зубов) • Желаемый тип кламмера • Форма дуги (небная дуга, подковообразная форма, подъязычная дуга и т. д.) • Пластмассовые зубы (тип, форма) • Цвет зубов • Особые пожелания пациента • Рисунок конструкции/ диагностическая модель -Форма и ширина дуги -А-линия -Опорные пункты • Примечания к посылаемым рабочим документам • Наряду с данными пациента врач-стоматолог должен также указать сроки выполнения работы и желаемый СоСг-сплав или варианты сплава (прочный/ сверхпрочный). • Сделанная из сверхпрочного гипса мастер- модель точно передает ситуацию после препарирования - расположение мест для окклюзионных накладок и проведенных врачом коррекций. Мастер-модель, являясь важным рабочим документом, должна изготавливаться с высоким стандартом качества и заботливо оберегаться от повреждений на протяжении всего технологического процесса. Определение направления введения • Для измерения мастер-модель прочно фиксируется на модельном столике и при необходимости защищается пластилином от перекоса. Предварительная позиция мастер-модели должна быть как можно приближенной к нулевому положению (окклюзионная плоскость). Позицию в процессе измерения можно изменять в зависимости от требований конструкции и эстетики. Для этого модельный столик наклоняют вперед (мезиальный наклон) или назад (дистальный наклон). Идеально установить мастер-модель таким образом, чтобы клинический экватор находился намного ниже области обзора. Каждый видимый элемент кламмера, даже если он очень изящно выполнен, ухудшает общий эстетичный вид. Часто достаточно уже незначительного изменения положения модели, чтобы улучшить результат. Направление введения в нулевом положении • Вертикальная передача жевательного давления на пародонт и десну • Равномерное компенсирование оттягивающей силы при снятии протеза • Легкая посадка протеза под действием жевательного давления Если модель при установке на столике существенно отклоняется от нормального направления введения (нулевое положение), то с пациентом нужно поупражняться, чтобы он в дальнейшем смог самостоятельно пользоваться протезом. Необходимое для конструкции, но неудобное для постановки протеза в полость рта направление введения может привести к горизонтальной перегрузке опорных зубов. Определение длины кламмера • Области для ретенции кламмера определяют с помощью поискового штифта, приставляя его со всех сторон к зубу. На нижней челюсти ретенционные области находятся обычнно с лингвальной (язычной) стороны зуба, а на верхней челюсти - с щечной стороны. Если расположение естественных зубов допускает, то поднутрения располагаются исключительно с вестибулярной или с оральной стороны зуба. Поднутрения распределяются равномерно на поддающиеся нагрузке опорные зубы. Ни один зуб не должен при этом перегружаться! В идеальном случае ретенционная и противодействующая ей силы одинаковы на обеих половинах челюсти. Таким образом, можно в значительной степени предотвратить перекос протеза при снятии. Определение длины кламмера • Ниже контактного пункта поискового штифта находятся ретенционные области зуба. Активное плечо кламмера находится здесь в поднутрении. С помощью поискового штифта устанавливается необходимый тип кламмера. Особенно важно обратить внимание, насколько велики поднутрения или угол наклона в ретенционной области. В идеальном случае наклон поверхности зуба к направлению введения составляет 25 - 30°. Меньший или больший угол наклона исправляется путем изменения положения модели на модельном столике. Определение длины кламмера • Кончик кламмера не должен доходить до искусственного или соседнего зуба. При нанесении рисунка кламмера кончики кламмера слегка закругляются в сторону окклюзии, пересекая вспомогательную линию, или находятся параллельно к краю десны. За счет этого исключается возможность раздражения края десны в случае перекоса протеза во время введения. Кроме этого, во время снятия протеза почти нет опасности, что пациент поранится кончиком кламмера. Определение длины кламмера • При нанесении вспомогательной линии и линии прилегания кламмера надо обратить внимание на то, чтобы зуб обхватывался в достаточной мере. Особенно уязвимы фронтальные зубы, которые из-за односторонней палатинальной опоры могут быть выдавлены в вестибулярную сторону; в этом случае лабиальное плечо кламмера действует как стабилизатор. Чтобы избежать изменения положения зуба (перемещения) обычно достаточно обхватить кламмерный зуб чуть больше, чем на 180°. Но при этом надо делать четкое различие между одиночным зубом, зубом стоящем в зубном ряду, зубом, ограничивающим включенный дефект, или конечным зубом. Величина обхвата опорных зубов кламмером • Зуб в пределах зубного ряда 90- 180° • Крайний зуб (также возле седловидной части) 180-270° • Одиночный зуб 180-315° (например, кольцевой кламмер) Способность опорных зубов к нагрузке • Величина нагрузки каждого опорного зуба определяется индивидуально. Действующие через протез на па-родонт горизонтальные и вертикальные силы не должны быть чрезмерными. Здесь важно учесть все параметры, из которых складывается величина нагрузки на опорный зуб. Это необходимо для правильного выбора типа кламмера и для определения глубины поднутрения. Способность опорных зубов к нагрузке • Положение зубов Положение опорных зубов имеет особое значение: одиночно стоящие опорные зубы не могут вынести такой нагрузки, как зубы, находящиеся в зубном ряду. При выборе опорных зубов, определении типа кламмера и ретенционной способности необходимо обратить внимание на особенности динамики седловидных частей протеза. Опорные зубы подвергаются большому риску при сильном жевательном давлении или при действии сил рычага. На переходе к концевому седлу протеза крайние зубы не должны подвергаться чрезмерной нагрузке. Зубы с аномалией положения, особенно с большой дивергенцией, пригодны в качестве опорных зубов только условно. Чем сильнее зуб отклоняется от своего нормального положения, тем меньше его можно подвергать нагрузке. Способность опорных зубов к нагрузке • Допускаемая нагрузка пародонта Только врач-стоматолог может правильно оценить состояние опорного зуба (витальность, состояние пародонта). С возрастом у пациента изменяется соотношение находящихся в кости частей корня к общей длине зуба. При разрушении костной ткани альвеолярного отростка изменяются соотношения сил рычага. С увеличением клинической коронки зуба уменьшается его способность к нагрузке. Зубной техник может только тогда учесть подвижность зуба или рассчитать соответственный размер поднутрения, когда ему известны данные о степени его подвижности. Все сомнительные зубы (разрушенные ткани паро-донта, мертвая пульпа, резекция верхушки корня и т.д.) имеют в качестве опорных зубов неблагоприятный прогноз. Поэтому они, по возможности, не должны включаться в конструкцию или подвергаться даже незначительной нагрузке. На рентгеновском снимке видно состояние корня зуба, его длину, положение, количество ответвлений, аномалии и проведенное лечение. Эти данные нужно обязательно учитывать при оценке опорных зубов. Способность опорных зубов к нагрузке • Наклон зуба в ретенционной площади Наклон зуба задает угол наклона при снятии кламмера. Удобен угол в 25° - 30° к направлению введения протеза. При большем угле наклона для удержания протеза достаточно небольшого поднутрения. Способность опорных зубов к нагрузке • Длина кламмера Общая длина кламмера также влияет на выбор глубины поднутрения. У стандартных кламмерных заготовок высота и ширина поперечного сечения непрерывно увеличиваются от конца кламмера. Кламмер, утончающийся к своему концу, имеет в его последней трети наиболее протяженный пружинистый путь. С увеличением толщины профиля кламмер становится прочнее и менее упругим. Для более коротких плеч кламмера поднутрение существенно уменьшается. Более длинное плечо кламмера допускает наибольшее эластичное разгибание кламмера с последующим возвращением в первоначальную позицию. В области поднутрения длинные плечи кламмера можно расположить ниже. При этом улучшится эстетичный вид, т.к. плечи кламмера находятся намного ниже клинического экватора. Их расположение ориентируется также на край десны, расстояние до которого должно составлять не менее 1 мм. Данные из практического опыта для определения глубины поднутрений • Удерживающая сила протеза увеличивается (величина ретенции) в зависимости от количества и качества опорных зубов. Большее количество кламмеров с небольшими поднутрениями способствует меньшей нагрузке каждого зуба при равноценном качестве фиксации протеза. Недостатком является покрытие большой площади зубов кламмерами, поэтому принцип гласит: столько кламмеров - сколько нужно, но так мало, как возможно. Установка оттягивающей (удерживающей) силы протеза • Определяя глубину поднутрения, надо иметь в виду, что при снятии и посадке протеза на оставшиеся зубы не должна действовать чрезмерная нагрузка. Величина поднутрения точно определяет силу удержания протеза. Необходимо обеспечить такую стабильность, при которой силы, возникающие, например, при жевании клейкой пищи, не отделяли бы протез от его ложа. В идеальном случае удерживающая сила чуть больше ожидаемой оттягивающей силы. Стабильные, пассивные плечи кламмеров, прилегающие к оставшимся зубам, улучшают прочное положение протеза. Для протезов в ситуациях с небольшими включенными дефектами нужна меньшая удерживающая сила, чем для протезов с концевыми дефектами большой протяженности. Неправильная фиксация протеза может иметь следующие последствия: • Чрезмерное оседание протеза • Необратимое повреждение ложа протеза (атрофия, подвижный гребень) • Горизонтальное давление на оставшиеся зубы • Расшатывание опорных зубов, вплоть до их потери • Массивные помехи окклюзии Факторы, определяющие силу оттягивания кламмера • Глубина поднутрения Выбранная глубина поднутрения может быть от 0,10 мм (фрикционное действие) до 0,65 мм (максимальная величина, например, для кольцевого кламмера). Величина поднутрений зависит от типа зуба, наклона, позиции, допустимой нагрузки па-родонта, а также от длины кламмера. • Толщина профиля кламмера Если необходимого поднутрения недостаточно, то можно увеличить поперечное сечение профиля кламмера. Например: использовать кламмер, предназначенный для моляра на премо-ляре. Если из-за требований эстетики желательно низкое расположение кламмера или имеется глубокое поднутрение, то можно вместо кламмерного профиля для моляра использовать более изящный - для премоляра. Факторы, определяющие силу оттягивания кламмера • Длина кламмера С увеличением длины кламмера уменьшается оттягивающая сила. Компенсация через более глубокое поднутрение не всегда возможна. При определении длины кламмера должны приниматься во внимание: необходимая сила удержания, возможная и допустимая нагрузка, и необходимый обхват зуба. • Угол поднутрения Он задается направлением введения, его среднее значение 25° - 30°. Большой угол: короткое прохождение кламмера в невидимой зоне, хорошая ретенция, прочная фиксация протеза. Маленький угол: кламмер можно раньше подвести под клинический экватор, лучше с точки зрения эстетики, однако, протез легко отходит от своего ложа при действии оттягивающей силы. Факторы, определяющие силу оттягивания кламмера • Коэффициент упругости (Е-модуль) Точный выбор сплава с высоким коэффициентом упругости улучшает механические свойства кламмера. Сила, необходимая для разгибания кламмера, зависит непосредственно от коэффициента упругости. Кламмер, отлитый из сплава с высоким коэффициентом упругости, оказывает большее сопротивление деформации, чем с низким. Ориентированная на систему технология гарантирует, что необходимый высокий Е-модуль останется неизмененным, например, во время литья. • Коэффициент трения Коэффициент трения или сопротивления скольжению кламмера зависит от структуры поверхности зуба и шероховатости поверхности внутренней стороны кламмера. Функционально существует большое различие между внутренней стороной кламмера, обработанной только электролитической полировкой, и той, где или дополнительно к этому применялась твердосплавная фреза или даже резиновый полир. Распределение ретенционных областей Свободную от помех, безотказную функцию гарантируют правильно распределенные на опорных зубах ретенционные области. Противодействующие оттягивающей силе ретенционные области должны распределяться на опорных зубах равномерно и, в идеальном случае, находится противоположно. Только если оттягивающая сила будет распределена равномерно, пациент сможет снимать протез без перекоса, а опорный зуб не будет при этом чрезмерно перегружаться! Определение пункта поднутрения • С помощью пункта поднутрения определяются ретенционная способность протеза и длина кламмера. Кламмер должен гарантировать надежный обхват естественного зуба, но одновременно ограничиваться абсолютно необходимым для этого размером и не сильно покрывать зуб. Тип кламмера устанавливается в зависимости от его функции. Если ожидается небольшая нагрузка на зуб (небольшой включенный дефект, 2 кламмера), достаточно одного короткого плеча и небольшого поднутрения. Определение пункта поднутрения • Вместо поискового штифта применяется соответствующий ретенционный калибр или специальный прибор для измерения поднутрений. Стандартные ретенционные калибры по системе Нея маркированы на стержне кольцами: • 1 кольцо = 0,25 мм поднутрение • 2 кольца = 0,50 мм поднутрение • 3 кольца = 0,75 мм поднутрение Определение пункта поднутрения Опорные зубы, предусмотренные для измерения, имеют разные выпуклости. При сильной выпуклости диск ретенционного калибра прикасается к зубу уже в незначительном расстоянии от клинического экватора. Здесь преимущество в том, что конец кламмера будет находиться на достаточном расстоянии от края десны зуба. Протезы намного лучше удерживаются на сильно выпуклых зубах, на которых может фиксироваться кламмер. Умеренно наклоненные ретенционные области имеют достоинство в том, что концы кламмеров плавно скользят по поверхности. Однако недостатком является возможный выход кламмеров из своей позиции под действием оттягивающей силы. Поэтому в ситуациях с концевыми дефектами для фиксации седловидных частей протеза, которые, как известно, особенно сильно оттягиваются, лучше использовать более глубокие ретенционные области. Маркировка клинического экватора В измерительном приборе ретенционный калибр меняется на графитовый стержень, находящийся в держателе, защищающем его от поломки. Для отметки прилегания плеча кламмера должно быть известно положение клинического экватора. Без изменения позиции модели стержень с небольшим давлением обводится вокруг кламмерного зуба. В области наибольшей выпуклости зуба по отношению к направлению введения протеза - стержень маркирует клинический экватор. Расположение кламмера обуславливается, главным образом, этой линией, поэтому клинический экватор называют также конструкционным экватором. Клинический экватор не идентичен анатомическому экватору, проходящему перпендикулярно к оси зуба. Рисунок расположения кламмера • Для нанесения рисунка кламмера модель снимается со столика. Если поверхности зубов имеют нормальный наклон по направлению к введению протеза, то треть кламмера проходит ниже клинического экватора. Здесь протез фиксируется (активная часть кламмера). Пассивная часть плеча кламмера находится на клиническом экваторе или выше. Она компенсирует горизонтальные силы и этим предотвращает смещение протеза в сторону. Если же поднутрения находятся, например, только с буккальной (вестибулярной) стороны, то палатинальные (оральные) плечи кламмера лежат всегда на клиническом экваторе или поверх него. Спасибо за внимание |