ЛК №1 09.04. Пологи. 09. 04. 2022р
 Скачать 50.97 Kb.
|
|
ЛК №1 Тема: Пологи. 09.04.2022р План: 1. Передвісники пологів. 2. Фізіологічний прелімінарний період. 3. Пологові зганяльні сили. 4. Початок пологів. 5. Перебіг І періоду пологів. 6. Перебіг ІІ періоду пологів. 7. Перебіг ІІІ періоду пологів. 8. Ведення пологів. 1. Передвісники пологів. Формування пологової домінанти закінчується протягом останніх 2-3 тижнів вагітності, що дає можливість виділити так званий підготовчий період (передвісники пологів). Підготовчий період, у свою чергу, переходить у прелімінарний, а прелімінарний – у пологи. До них належать: - За 2-3 тижні до пологів дно матки опускається, припиняється тиск на діафрагму і жінка відчуває полегшення дихання. Частина плоду та дно матки опускаються. Це обумовлено формуванням нижнього сегменту матки. - Передлегла частина опускається. У першовагітних щільно притискається до входу в таз. - Перед пологами з піхви виділяється тягучий слизовий секрет залоз шийки матки, піхви. - Наприкінці вагітності жінка відчуває скорочення матки, які перед пологами набувають характеру тупого болю в ділянці крижів та внизу живота. Передвісникові перейми слабкі, короткі, нерегулярні. - Маса тіла вагітної зменшується. Це пояснюється посиленим виділенням води з організму. зниження маси тіла вагітної (на 400-1000г), часте сечовипускання, помірний біль внизу живота, попереку та крижово-вздухвинних зчленуваннях. Важливим передвісником пологів є безболісні, нерегулярні по частоті, тривалості та інтенсивності скорочення матки. Скорочення матки під час вагітності покращують її кровообіг і, поряд з процесами гіпертрофії та гіперплазії міометрію, сприяють формуванню нижнього сегменту матки, зменшенню та розм’якшенню шийки матки, її “зрілості”. 2. Фізіологічний прелімінарний період. Фізіологічний прелімінарний період характеризується появою при доношеній вагітності переймоподібного характеру болю внизу живота і у попереку. Тривалість фізіологічного прелімінарного періоду – 6 годин. Ритм сну і бадьорості не порушений. Перейми не призводять до розкриття зіву матки і утворення плодового міхура; спостерігається поступове посилення і пришвидшення переймоподібного болю і перехід їх в регулярні пологові перейми. Тривалість патологічного прелімінарного періоду коливається від 6 до 24-48 годин і більше. 3. Пологові зганяльні сили. Перейми. Хвилеподібні скорочення гладеньких м’язів матки. Завдяки переймам розкривається шийка плода (розкривні перейми). Перейми сприяють зганянню плода (зганяльні перейми). Виникають мимовільно, роділля не може керувати ними. Вони настають періодично, через певні проміжки часу, тобто паузи. Скорочення зазвичай бувають болючими, але ступінь болю коливається в широких межах. Скорочення починається на дні матки і в рогові маткових труб, поширюється на всі м’язи тіла матки до нижнього сегменту. В матці є домінуючий осередок збудження скорочень. Нижній сегмент розтягується і тоншає. Скорочення матки поступово наростає (stadium incrementi), досягаючи найвищого ступеня. Потім м’язи розслаблюються (stadium decrementi). На початку пологів перейми тривають 15-20сек. наприкінці – 60-80сек. Паузи на початку пологів – 10хв, потім скорочуються і наприкінці періоду зганяння досягають 2-3хв. Потуги. Скорочення поперечносмугастих м’язів черевного пресу і діафрагми. Потуги виникають рефлекторно внаслідок подразнення передлеглою частиною нервових елементів у шийці матки, навколоматковій тканині і м’язах тазового дна. Потуги виникають мимовільно, але роділля певною мірою може регулювати їх (посилювати або гальмувати). Потуги бувають тільки в період зганяння плода (ІІІ період родів) і в послідовому періоді (ІІІ період родів). Підвищення внутрішньо-маткового (перейми) і внутрішньочеревного (потуги) тиску сприяє тому, що вміст матки спрямовується в бік найменшого опору, тобто малого тазу. Для з’ясування ступеня готовності жіночого організму до пологів, визначення збудливості матки використовують в/в введення граничних доз окситоцину (окситоциновий тест), гістерографію, кольноцитологію. Перейми, що розкривають шийку матки – це мимовільні скорочення матки у пологах. З початком періоду розкриття вони набувають автоматичного та регулярного характеру. Поява регулярних маткових скорочень визначає собою початок першого періоду пологів – періоду розкриття. За звичай, на самому початку періоду розкриття перейми повторюються через кожні 10-15 хвилин. В подальшому паузи між переймами все більше зменшуються, сила їх збільшується. Під час переймів у м’язах матки відбуваються слідуючи процеси: контракція (скорочення), рефракція (переміщення окремих м’язових волокон відносно один одного), що призводять до поступового потовщення м’язів дна матки та збільшення виснаження окремих сегментів матки, а також дистракція (розтягнення) шийки і нижнього сегменту матки. Скорочення матки починаються з дна, зі сторони, протилежної місцю прикріплення плаценти, розповсюджуються по всьому тілу і закінчуються в області нижнього сегменту. Внаслідок цих процесів у матці під час перейм здійснюється згладжування і розкриття шийки матки. На початку пологів перейми продовжуються 10-15 сек і пауза між ними 10-15 хв, під кінець пологів тривалість перейм досягає 60-80 сек і пауза між ними – до 2-3 хв. В період вигнання плоду перейми супроводжуються потугами - рефлекторні скорочення поперечно-смугастої мускулатури черевного пресу, діафрагми та всього тулуба. Потуги посилюють ретракцію тіла матки та дистракцію нижнього сегменту. Тривалість потуг збільшується до 2 хв, паузи між ними скорочуються до 2-4 хв. 4. Початок пологів. Пологи – це складний багатоетапний фізіологічний процес, що виникає і закінчується в результаті взаємовідносин багатьох систем організму. Про початок пологів свідчать: -поява регулярних скорочень м’язів матки (перейми); перейми чергуються через 10 хвилин, тривалість – 15-20 сек. у вагітної після 37 тижня вагітності; -зміна форми та розташування матки – прогресивне укорочення шийки матки та її згладжування, розкриття шийки матки (8 см); -поступове опускання голівки плода до малого тазу відносно площини входу у малий таз (за даними зовнішнього акушерського дослідження); -поява слизово-кров’яних або водянистих (у разі відходження навколоплідних вод) виділень з піхви. Клінічний перебіг пологів Пологовий процес ділиться на ІІІ періоди: І – період розкриття шийки матки; ІІ – зганяльний період; ІІІ- послідовий. І період пологів – період розкриття шийки матки. Цей період підготовчий для зганяння плода і народження дитини. У процесі розкриття шийки матки беруть участь два взаємно пов’язаних чинника: скоротлива діяльність матки і вклинення навколоплідного міхура в шийку матки гідравлічним клином. Контракція – скорочення м’язових волокон тіла матки. Ретракція – зміщення і переплетіння м’язових волокон. У паузах між переймами ретракція частково зберігається, що призводить до потовщення стінок матки. Ретракція сприяє розтягненню нижнього сегменту, згладженню і розкриттю шийки матки під час скорочення. Дистракція – колові (циркулярні) м’язи шийки матки відтягуються при скороченні м’язів матки. Шийка матки вкорочується, розширюється її канал. Шийка матки сповзає з плідного міхура. Шийка матки розкривається завдяки ретракції і дистракції. Коли перейми стають сильними, починає позначатись межа між м’язом матки (верхній відділ), який скорочується, і м’язом (нижній її відділ), який розтягується. Цю межу називають контракційним кільцем. Це кільце виникає після відходження вод. Воно має вигляд поперечної борозни, яку можна помацати через черевну стінку. При фізіологічному перебігу пологів контракційне кільце не піднімається більше як на 8см. Простір між контракційним кільцем і внутрішнім зівом матки називають нижнім сегментом матки. Коли голівка опускається в порожнину малого тазу, її з усіх боків охоплює нижній матковий сегмент. Місце притискання голівки до стінок шийки матки називається внутрішнім поясом стикання. Місце притискання стінки таза до нижнього сегмента матки, який охоплює передлеглу частину плода, називають зовнішнім поясом стикання. Внутрішній пояс стикання перешкоджає вільному переміщенню навколоплідних вод із нижнього полюса плодового міхура вгору, ділить води на передні та задні. При повному розкритті шийки матки (10см) плодовий міхур розривається і відходять передні води. Це своєчасне відходження навколоплідних вод. Якщо води відходять при неповному відкритті (2-6см) – раннє. Якщо води відходять до початку пологової діяльності, йдеться про передчасне (допологове) відходження вод. При надмірній щільності оболонок плодовий міхур розривається після повного розкриття шийки матки – це пізній розрив плодового міхура. В окремих випадках плід може народжуватися в оболонках ("в сорочці"). Згладжування і розкриття шийки матки у першороділь і тих, хто народжує повторно, відбувається неоднаково. У першородячих спочатку відкривається внутрішній зів, розширюється канал шийки матки, згладжується шийка матки, потім відкривається зовнішній зів. У тих, хто народжує повторно, зовнішній зів перед пологами відкритий, шийка матки вкорочується, потім відкривається внутрішній зів. Відкриття шийки матки вважається повним при відкритті на 5 п/п – 10см. І період пологів триває у першороділь 14-16 год, у тих, хто народжує повторно, 8-12 год. Вагітну називають роділля. ІІ період пологів – зганяння плода. Другий період – зганяння плода з порожнини матки. Розгорнутий нижній сегмент і згладжена шийка матки з розкритим зівом утворюють разом із піхвою канал відповідно до розмірів голівки і тулуба плоду. Під впливом потуг передлегла частина починає випинати промежину і розкривати статеву щілину. Показується невелика ділянка голівки, яка після потуги ховається – це врізування. При наступних потугах передлегла частина більше виходить із статевої щілини і не ховається після потуги – це прорізування. При головному передлежанні народжується потилична частина, потім тім’яні бугри, лоб і личко дитини, голова немовля повертається до стегна матері, потім народжуються плечі і тулуб. Період зганяння у першороділь триває 1-2 год, у тих, хто народжує повторно – від 5-10хв. до 1 год (в середньому – 30 хв.). ІІІ період пологів – послідовий Після народження плода настає послідовий період, коли плацента, оболонки відокремлюються від стінок матки, відшарований послід зганяється з порожнини матки. Після народження дитини матка скорочується, набуває округлої форми. Дно її на рівні пупка. За кілька хвилин починають ритмічні скорочення матки – послідові перейми. Скорочуються всі м’язи матки і ділянка плацентарної площадки. Плацентарна площадка зменшується, плацента утворює складки і відшаровується від стінки матки в губчастому шарі. Розриваються матково-плацентарні судини, кров скупчується між плацентою і стінкою матки, що сприяє подальшому відокремленню. Плацента відокремлюється від стінки матки двома способами: за Шультцем –з центру. Плацента виходить з пологових шляхів плодовою поверхнею; за Дунканом – з периферії. Плацента виходить із статевих шляхів нижнім краєм уперед. Виділенню посліду крім переймів сприяють потуги внаслідок подразнення рецепторів родових шляхів. В І та ІІ періодах пологів плацента не відшаровується. Це пояснюється тим, що місце прикріплення плаценти скорочується меншою мірою, ніж інші відділи матки. Відокремленню перешкоджає внутрішньо-матковий тиск. Тривалість послідового періоду – 10-40 хв. (в середньому – 15 хв.). Крововтрата не перевищує 300 мл. Кровотечі у фізіологічних пологах не буває завдяки контракції і ретракції м’язів матки та тромбування судин матки. Після народження посліду настає післяродовий період. Жінку називають породілля. 8. Ведення пологів І період пологів 1. Послідовність дій у разі нормального перебігу пологів. 1. Під час госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні лікар акушер-гінеколог: ретельно ознайомлюється з обмінною картою жінки щодо перебігу даної вагітності. Звертається увага на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного аналізу, клініко-лабораторні показники амбулаторного обстеження вагітної; для оцінки стану роділлі здійснюється фізікальне обстеження: загальний огляд, вимірювання температури тіла, артеріального тиску, дихання, обстеження внутрішніх органів; здійснюється вимірювання висоти стояння матки, обводу живота, розмірів тазу. Визначається термін вагітності, дата пологів, очікувана маса плоду; у роділлі запитується про відчуття рухів, проводиться аускультація плода; проводиться зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження: визначається позиція та її вид, положення плоду, передлежання плоду, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, знаходження голівки відносно площин малого тазу; за даними анамнезу, обмінної карти та за результатами фізікального та акушерського обстеження роділлі записуються в історію пологів фактори ризику та ступінь прогнозування перинатального та акушерського ризику; встановлюється акушерський діагноз і визначається план ведення пологів (вказується метод розродження, об’єм обстеження та спостереження, обсяг надання можливої допомоги) і узгоджується із жінкою, що народжує; роділля направляється в фізіологічне пологове відділення у разі відсутності показань до госпіталізації у обсерваційне відділення. Призначення клізми та гоління лобка роділлі не рекомендується. 2. Спостереження та допомога роділлі в пологах Для динамічного та наглядного спостереження за перебігом пологів, станом матері та плода, а також з метою своєчасної профілактики ускладнень у пологах використовується запис картограми. Спостереження за станом роділлі у І періоді пологів: 1) Оцінка стану плода: підраховуються серцеві скорочення за 1хв кожні 15хв в активну фазу (розкриття шийки матки на 3-9см, швидкість розкриття не менше 1 см/год.) і кожні 5 хв протягом другого періоду пологів. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода використовується дворазова аускультація (до і після переймів або потуг); якщо частота серцевих скорочень плоду менше 120 чи більше 160 ударів за хвилину, це розцінюється як початок розвитку дистресу плоду. 2) Оцінка загального стану матері: вимірювання температури тіла – кожні 4 год, параметрів пульсу – кожні 2 год; артеріального тиску – кожні 2 год; сеча – визначається кількість – кожні 4 год; за показниками визначається рівень білка та ацетону; періодично визначається характер дихання. 3) Ефективність пологової діяльності визначається: частотою, тривалістю та інтенсивністю переймів – щогодини в латентну фазу (відкриття шийки матки менше ніж 3см) та кожні 30хв. в активній фазі; даними внутрішнього акушерського дослідження кожні 4 години; рівнем опускання голівки плода – при проведенні кожного зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. 4) Якщо відбувся розрив плодового міхура, звертається увага на колір навколоплідних вод: наявність густого меконію свідчить про необхідність ретельного спостереження і втручання для надання допомоги у випадку дистресу у плода. Піхвове дослідження: визначають стан м’язів тазового дна, піхви, шийки матки, наявність в ній плаценти, пуповини, дрібної частини плода. Визначають цілісність навколоплідного міхура, напруженість чи в’ялість, передлеглу частину, розпізнавальні пункти на ній, вставлення передлеглої частини. Досліджують поверхню стінок тазу (деформації, екзостози), визначають діагональну кон’югату. Звертають увагу на характер виділень із піхви (води, кров, гнійна рідина). Піхвове дослідження доповнюють зовнішнім акушерським дослідженням. Сегменти голівки плоду Під час пологів важливо з’ясувати, в якій площині таза голівка розташована своїм найбільшим обводом або великим сегментом. Великий сегмент (умовне поняття) – частина голівки за обводом найбільшого розміру при даному передлежанні. При передньому виді потиличного передлежання – за обводом малого косого розміру; при задньому виді – за обводом середнього косого розміру. Розрізняють: Голівка рухома (балансує) над входом в таз. Голівка притиснута до площини входу в таз. Голівка малим сегментом у вході в таз. Голівка великим сегментом у вході в таз. Голівка в порожнині малого тазу. Голівка на тазовому дні. Про ступінь розкриття шийки матки можна судити за зовнішніми ознаками: 1. Ознака Роговіна. Після відходження вод дно матки піднімається до мечоподібного відростка. Так, при розкритті шийки на 3 п/п (6см) між дном матки і відростком уміщується 2 пальці. При повному відкритті дно матки піднімається до мечоподібного відростка. 2. Ознака Шатца-Унтенберга. Ступінь відкриття шийки матки відповідає відстані між контракційним кільцем і лобком. При положенні контракційного кільця на 2 пальці (4 см) вище лобка шийка матки відкрита на 2 пальці (4 см), при висоті 3 пальці (6 см) наприкінці періоду відкриття конракційне кільце міститься на 4-4,5 пальці від лобка. Підтримуючий догляд під час пологів і розродження Забезпечується максимальне порозуміння та психологічна підтримка медичного персоналу та роділлі. Персональна психологічна підтримка вагітної від чоловіка, родичів чи тренера. Підтримується чистота роділлі та її оточення. Забезпечується рухливість роділлі: жінка заохочується до активної поведінки та вільного ходіння під час пологів; допомагають роділлі вибрати положення для пологів. Знеболювання пологів за погодженням жінки Якщо роділля страждає від болю під час переймів або потуг: психологічно підтримується та заспокоюється; пропонується перемінити положення тіла; заохочується до активних рухів; пропонується партнерові масажувати спину, протирати обличчя губкою між переймами; пропонується дотримуватись спеціальної техніки дихання (глибокий вдих та повільний видих). Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на матір та плід, простота та доступність. Використовують неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональна анестезія. За фізіологічних пологів з цією метою застосовують системні анальгетики, опіоїдні алкалоїди (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см) похідні фенотіазину. При застосуванні системних анальгетиків – похідних фенотіазину та анальгетиків інших груп – враховується їхнє трансплацентарне проникнення та можлива дія на дихальний та інші життєво важливі центри плода, експозиція від часу введення до народження плода. Закис азоту – аналгезія досягається інгаляцією кисню із закисом азоту у співвідношенні 1 : 1 або 1 : 2. Ефективність через 5-10хв. Промедол – найбільш оптимальна доза – 10-20мг промедолу (1-2мл 1% розчину). Остання ін’єкція промедолу має бути здійснена за 1,5-2 год до розродження для уникнення розвитку депресії у плода. Фентаніл – найбільш оптимальним є сполучення фентанілу з нейролептичними препаратами (дроперидол). Не виключено пригнічення дихальної функції у вагітної та плоду. Використання фентанілу допускається тільки в І періоді пологів. Оксібутират натрію – завдяки седативним та наркотичним властивостям виявляє значну спазмолітичну дію на шийку матки, нормалізує пологову діяльність, покращує фетоплацентарний кровообіг. Перидуральна анестезія. Пролонгована перидуральна анестезія – один з найбільш ефективних засобів знеболювання пологів. В перидуаральний простір через поліхлорвініловий катетер вводять анестетик. Попередньо вводиться пробна доза – 2мл 2,5% розчину тримекаїну або 2мл 2,5% лідокаїну, потім – основна доза – від 6,0 до 12мл. Аналгезія настає через 10 хв. Електроаналгезія. Сеанс електроаналгезії починають в І періоді пологів. Тривалість у більшості роділлей – 1,5-2год. Негативного впливу на вагітну та плід немає. Аналгезія проявляється через 15 хв від початку сеансу. Можна застосовувати ароматерапію ефірними маслами, душ, ванну, масаж. ІІ період пологів Це надзвичайно відповідальний період. Організм роділлі перебуває в стані значного напруження. Велике навантаження припадає на серцево-судинну, дихальну, м'язову і нервову системи. Це може зумовити ряд ускладнень при наявності захворювань цих систем. Після відходження вод і появи потуг погіршується матково-плацентарний кровообіг, що може спричинити гіпоксію плода. У ІІ періоді пологів ведеться спостереження за загальним станом роділлі, геодинамічними показниками (артеріальний тиск, пульс – кожні 10хв.), станом плода – контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хв, просуванням голівки плода по родовому каналу. Якщо не відбулося своєчасного вимиття вод, в асептичних умовах проводиться амніатомія. З метою контролю за просуванням голівки використовують метод Піскачека – промацування голови при натисканні пальцями на промежину вглиб паралельно до піхви. У ІІ періоді пологів забезпечується право жінки вибирати положення, яке є зручним як для неї, так і для медичного персоналу. Медичний персонал приймає пологи у чистих халатах, масках, окулярах та стерильних рукавичках. Народження голівки плоду потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої є не тільки збереження цілісності промежини, але й попередження внутрішньочерепної та спинальної травми плода. Якщо промежина є суттєвою перепоною, проводиться епізіо- або перінеотомія лікарем за показаннями із забезпеченням попереднього знеболювання. Ручна допомога при головному передлежанні Регуляція потуг. Завада передчасному розгинанню голівки. Ослаблення напруження тканин промежини за рахунок позики тканин з бокових відділів (обережно стягують тканини промежини і великих статевих губ з голови вниз). Виведення голівки плода поза потугою (тиск на промежину слабкий). Ризик травми голівки мінімальний. Роділля не тужиться, глибоко дихає. Звільнення плечового пояса. Після зовнішнього повороту голівки акушерка захоплює її обома руками так, щоб долоні лежали на скронях, вухах і щоках, але не стискували шию плода, відхиляє голівку донизу, підводить переднє плече під нижній край лона, а потім піднімає її вгору, народжується заднє плече. Голівка плода відтягується вниз, виводиться переднє плече, потім тулуб і ноги. Оцінка стану дитини при народженні, первинний туалет новонародженого та раннє прикладання до грудей За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена, води чисті, дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та задовільний м’язовий тонус) дитина викладається на живіт матері, проводиться обсушування сухою пелюшкою, накривається іншою сухою пелюшкою, здійснюється клемування пуповини через одну хвилину и перетин пуповини. За необхідності проводиться видалення слизу з ротової порожнини грушею або електровідсмоктувачем. Одягається шапочка і шкарпетки. Протягом знаходження дитини на животі матері здійснюється спостереження за її життєво важливими функціями. Далі дитина укладається на груди матері і покривається разом з матір’ю ковдрою для забезпечення умов "теплового ланцюжка". Контакт "шкіра до шкіри" проводить до реалізації смоктального рефлексу (прикладання до грудей), але не менше як 30 хвилин . Після цього проводиться обробка пуповини, накладається скобка на культю пуповини, ведення подальше відкритим способом, шкіру навколо культі та культю пуповини дезрозчином не обробляють. Вимірюють зріст дитини. Дитину вільно пеленають та залишають біля матері до переведення породіллі у післяпологове відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із пологової зали не виноситься. Оцінку стану новонародженого за шкалою Апгар здійснюють на 1-й і 5-й хвилині, забезпечують підтримування температури тіла дитини. Протягом 30 хв новонародженому вимірюють температуру тіла і записують у карту розвитку новонародженого. Профілактику офтальмії усім новонародженим протягом першої години життя проводять із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрациклінової мазі. ІІІ період пологів З метою профілактики кровотечі протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом'язово вводиться 10 ОД окситоцину. Проводиться контрольована тракція за пуповину тільки за умови наявності ознак відділення плаценти від стінок матки. При цьому однією рукою здійснюється обережне контрольоване потягування за пуповину, а другою рукою, що знаходиться над лобком, утримується матка і дещо відводиться від лона, тобто у протилежному напрямку відносно контрольованої тракції. Ознаки відшарування плаценти від стінок матки Ознака Шредера. Зміна форми і висоти стояння дна матки. Після народження дитини матка набуває круглої форми і лежить нижче від пупка. Після відшарування плаценти матка витягується за довжиною, дно її піднімається вище від пупка і відхиляється праворуч. Ознака Альфельда. Лігатура чи затискач, накладений на пуповину біля статевої щілини, опускається на 10-12 см після відшаруванні плаценти. Ознака Чукалова-Кюстнера. При натисканні ребром долоні над лобком при відокремленій плаценті пуповина не втягується, при невідокремленій – втягується. Ознака Довженка. Під час глибокого вдиху і видиху в разі відшарування плаценти пуповина не втягується. Ознака Клейна. Якщо роділля натужилась, і пуповина при цьому не опускається, а при паузі не втягується, то плацента відшарувалась від стінок матки. Ознака Мікуліча. Коли відокремлена плацента опускається в піхву, виникає (не завжди) позив до потуги. Ознака Штрассмана. При легкому ударі через черевну стінку по дну матки при відшаруванні плаценти гідростатичні удари в пуповині не відчуваються. Якщо за наявності ознак відшарування плаценти послід не виділяється із статевих шляхів самостійно впродовж 30 хв (за відсутності кровотечі), вживають заходів щодо його виділення. Спорожняють сечовий міхур і пропонують роділлі потужитись. Плацента народжується. Якщо цей спосіб являється неефективним, то вдаються до виділення посліду зовнішніми прийомами. Спосіб Абуладзе. Передню стінку живота беруть в вертикальну складку і пропонують жінці потужитись. Спосіб фізіологічний і досить ефективний. Спосіб Гентера. Двома кулаками натискають на матку по її кутах. При цьому підвищується тиск і тонус матки. Спосіб травматичний. Спосіб Креде-Лазаревіча. Стоячи ліворуч від роділлі, лікар правою рукою через передню черевну стінку захоплює дно матки (великий палець на передній стінці, чотири – на задній) і тисне в напрямку до входу в таз. Наркоз не застосовують. Метод травматичний. За відсутності ознак відшарування плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хв після народження плоду проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду під наркозом. Після народження посліду слід пересвідчитися у тому, що плацента, оболонки плодового міхура повністю видалені і матка скоротилася. Особливу увагу звертають на краї плаценти, ревізують оболонки, дивляться, чи немає на них обірваних судин, які відходять від плаценти. Якщо їх виявили, то це свідчить про те, що додаткова долька залишилась в порожнині матки. Для перевірки цілості плаценти використовують спеціальні проби: повітряну, молочну, ошпарювальну, але вони не є надійними.
Положення плода (situs) — це відношення його осі до осі матки. При поздовжньому положенні (99 % випадків) осі плода і матки збігаються, поперечному — перетинаються під прямим кутом, косому — під гострим. Вид плода (visus) — це відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. При передньому виді спинка повернута до передньої стінки матки, при зад ньому — до задньої стінки матки. Членорозташування плода (habitus) — це відношення кінцівок і голівки плода до його тулуба. Нормальним є зігнуте членорозташування, а саме: голівка зігнута і притиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до грудей, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах, перехрещені між собою і притиснуті до живота. Передлежання плода (praesentatio) — відношення до площини входу в таз тієї частини плода, яка пальпується через шийку матки, а під час пологів першою опускається в пологовий канал (передлежачої частини плода); якщо передлежить голівка — це головне передлежання (у 96 % випадків), якщо тазовий кінець — тазове передлежання (3,5%). Якщо голівка плода зігнута до грудної клітки і передлежачою частиною є потилиця плода — це буде потиличне передлежання. При різних ступенях розгинання голівки утворюються розгинальні передлежання — тім’яне (передньоголовне), лобове і лицеве передлежання. При сідничному передлежанні до входу в таз вставляються сідниці, ніжки плода витягнуті вздовж тулуба. У разі повного тазового передлежання ніжки плода зігнуті у колінних і кульшових суглобах, до входу в таз вставляються і сідниці, і стопи плода. При ножному (або неповному тазовому) передлежанні, передлежачою частиною є ніжки плода. При поперечному або косому положенні плода у вхід таза може вставлятись плече плода — плечове передлежання. Передлежання плода зазвичай визначається при зовнішньому акушерському обстеженні за допомогою прийомів Леопольда і підтверджується даними внутрішнього акушерського (піхвового) дослідженя Позиція плода (positio) — у класичному акушерстві це відношення спинки плода до бічних стінок матки. При І позиції спинка плода повернута до лівої стінки матки (2/3 випадків); при ІІ позиції — до правої стінки матки (1/3 випадків). На голові зрілого плода виділяють такі розміри: Прямий діаметр (diameter frontooccipitalis) — відстань між над переніссям (glabella) і зовнішнім потиличним виступом; вона дорівнює 11–12см. Окружність, що відповідає прямому розміру, дорівнює 34–35см. Великий косий діаметр (diameter mentooccipitalis) — відстань від підборіддя до най віддаленішої точки потилиці дорівнює 13,5см. Окружність, проведена через великий косий діаметр, становить 39–41см. Малий косий діаметр (diameter suboccipitоbregmaticus) — відстань від підпотиличної ямки до переднього тім’ячка, дорівнює 9,5см; відповідна окружність — 32см. Великий поперечний діаметр (diameter biparietalis) — відстань між найвіддаленіши ми точками тім’яних горбів, дорівнює 9,5см. Малий поперечний діаметр (diameter bitemporalis) — відстань між найвіддаленішими точками вінцевого шва, дорівнює 8см. Вертикальний діаметр (diameter sublinguobregmaticus) — відстань від центра переднього тім’ячка до під’язикової кістки, дорівнює 9,5см, відповідна окружність — 32– 33см. Середній косий діаметр (diameter obliqua) — відстань від підпотиличної ямки до межі волосистої частини лоба, дорівнює 10см, відповідна окружність — 33см. Вимірюють також поперечний діаметр плечового пояса — відстань між надплечовими відростками лопаток плода; становить 12см, окружність плечового пояса дорівнює 35–36 см. Сегменти голівки плода. Великий сегмент голівки плода — окружність тієї найбільшої площини голівки, якою вона проходить через площину входу до малого таза при даному вставленні. Малий сегмент — найменша окружність голівки, яка проходить через площину входу до малого таза при даному вставленні. При потиличному передлежанні великим сегментом буде окружність, що проходить через площину малого косого діаметра; при тім’яному — через площину прямого діаметра, при лобовому — великого косого діаметра, лицьовому — вертикального діаметра голівки плода. Для визначення ступеня вставлення голівки до входу в малий таз використовують четвертий прийом Леопольда. Якщо пальці рук можуть бути підведені під голівку плода і кінці їх сходяться — голівка розміщується над входом до малого таза, якщо не можуть — голівка притиснена до входу в малий таз. Якщо потилична частина голівки випинається над входом у таз на 2см, а лицеве — пальпується повністю — голівка вставлена малим сегментом до входу в малий таз. Якщо потилична частина голівки не пальпується над входом до малого таза, а лицеве — випинається на 2–3см над входом, голівка вставлена великим сегментом. Якщо пальпується тільки підборіддя або воно вже не визначається — голівка знаходиться в порожнині малого таза. |