Слр. 2. Базовые навыки. Помощи. I. Оценка состояния пациентов (Алгоритм abcde)Разработка клинических рекомендаций Шень Н. П
 Скачать 1.18 Mb.
|
|
Алгоритм оценки состояния при неотложных ситуациях, базовые навыки неотложной помощи. I. Оценка состояния пациентов (Алгоритм ABCDE) Разработка клинических рекомендаций: Шень Н.П. 1,2 Третьяков Д.С. 2 Третьякова Е.П. 1,2 1 ФГБОУ Тюменский государственный медицинский университет. ГБУЗ Областная клиническая больница №1 г.Тюмень Мероприятия данного алгоритма направлены на выявление и немедленную коррекцию жизнеугрожающих нарушений. Переход к следующему этапу алгоритма возможен только после коррекции жизнеугрожающих нарушений на данном этапе. A ( AIRWAYS , ПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ): выполнить диагностику обструкции дыхательных путей (цианоз, снижение или отсутствие дыхательных шумов, движений грудной клетки и живота, парадоксальные движения грудной клетки, участие вспомогательных дыхательных мышц, шумное дыхание, булькающие звуки, храп и др.) выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений: приемы обеспечения проходимости дыхательных путей, аспирация содержимого верхних дыхательных путей, кислородотерапия (целевая SpO 2 94-98%, у больных обструктивными заболеваниями легких 88-92%). B ( BREATHING , ДЫХАНИЕ ): выполнить диагностику клинических признаков острой дыхательной недостаточности (учащённое, шумное, затруднённое дыхание, цианоз) определить причины ее развития (обструктивный бронхит, пневмония, инородное тело бронхов) выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений (кислородотерапия, искусственная вентиляция легких) C ( CIRCULATION , КРОВООБРАЩЕНИЕ ): выполнить диагностику острой сердечно-сосудистой недостаточности: симптом белого пятна(для его оценки на 5 сек. сдавливают кожу кончика пальца, в норме симптом менее 2 сек) определение АД, пульса регистрация ЭКГ в 12 отведениях. *Практически при всех критических состояниях (за исключением очевидно кардиального генеза шока) в качестве первичной причины шока следует заподозрить гиповолемию (до тех пор, пока не будет доказано обратное); выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений остановка кровотечения внутривенный/внутрикостный доступ забор анализов крови инфузия кристаллоидов D ( DISABILITY , НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС ): оценить уровень сознания, зрачки, менингеальные симптомы, очаговые симптомы; уровень глюкозы крови; другие метаболические нарушения или воздействия лекарств, способные привести к угнетению уровня сознания; нейровизуализация. выполнить коррекцию выявленных нарушений, профилактировать обструкцию дыхательных путей и аспирацию E ( EXPOSURE , ВНЕШНИЙ ВИД ): оценить цвет состояние кожных покровов и слизистых, характер отделяемого по дренажам; II. П РОВЕДЕНИЕ КИСЛОРОДНОЙ ТЕРАПИИ : Разработка клинических рекомендаций: Шень Н.П. 1,2 Третьяков Д.С. 2 Третьякова Е.П. 1,2 1 ФГБОУ Тюменский государственный медицинский университет. ГБУЗ Областная клиническая больница №1 г.Тюмень И СТОЧНИК КИСЛОРОДА СОСТОИТ ИЗ РОЗЕТКИ РОТАМЕТРА И БАНКИ УВЛАЖНИТЕЛЯ , НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ НЕИСПРАВНОСТИ УКАЗАНЫ НА Р ИС 1: Ш ТЕКЕР НЕДОСТАТОЧНО ПЛОТНО ВСТАВЛЕН В РОЗЕТКУ (1) Н ЕДОСТАТОЧНО ПЛОТНО ПРИКРУЧЕНА БАНКА УВЛАЖНИТЕЛЯ (2) Д ИАМЕТР ВЫХОДНОГО ШТУЦЕРА КИСЛОРОДА И КИСЛОРОДНОЙ МАСКИ НЕ СООТВЕТСТВУЕТ ДИАМЕТРУ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТРУБКИ (3) К ОРОТКАЯ СОЕДИНИТЕЛЬНАЯ ТРУБКА (4) Все неисправности должны быть устранены до наступления критического инцидента Медицинский персонал должен ежедневно проверять источник кислорода на наличие неисправностей 2 1 3 4 Для проведения экстренной ингаляции кислорода достаточно использовать лицевую кислородную маску или маску высокой концентрации кислорода Концентрация кислорода зависит от применяемой маски и потока кислорода. Рекомендуется начинать ингаляцию кислорода немедленно при любом критическом состоянии Ингаляцию кислорода необходимо проводить высоким потоком кислорода (6-8 л/мин) Не рекомендуется тратить время для заполнения дистиллированной водой резервуара увлажнителя или камеры небулайзера в неотложных ситуациях Врачам интенсивной терапии рекомендуется дозировать поток и концентрацию кислорода достаточного для поддержания уровня SpO 2 92-95%. Лицевая кислородная маска Маска высокой концентрации кислорода III. П ОДДЕРЖАНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ БЕЗ СОЗНАНИЯ Нарушение проходимости дыхательных путей у детей без сознания – одно из наиболее частых проблем требующих немедленной коррекции. Основная причина обструкции дыхательных путей у детей без сознания – закрытие гортани корнем языка на фоне мышечной гипотонии. Простейшие приёмы поддержки дыхательных путей позволяют восстановить проходимость и избежать серьёзных осложнений. Медицинскому персоналу запрещается покидать больного, не оказав поддержку проходимости дыхательных путей и защиту от аспирации. Младенцы: Рекомендуется поддерживать нейтральное положение головы, угол между поверхностью грудной клетки и нижней челюстью 90 0 С Чрезмерное разгибание головы может приводить к сдавлению мембранозной части трахеи и обструкции ниже уровня гортани Давление на подбородочную область может приводить к смещению надгортанника и вызывать обструкцию В данном разделе рассмотрены способы поддержки дыхательных путей при обструкции языком у детей без сознания. Ведение дыхательных путей при других нарушениях проходимости рассмотрены в соответствующих разделах. Дети старшего возраста: Рекомендуется разгибание головы с подтягиванием вверх верхней челюсти Если выполнения данного приёма не приводит к восстановлению проходимости ДП? Открыть рот осмотреть ротовую полость на предмет инородных тел, наличия мокроты или желудочного содержимого. При необходимости провести санацию ротовой полости с помощью аспирационного катетера Удаление инородного тела рекомендуется проводить только в том случае, когда оно визуализируется Если инородное тело не визуализируется, его не следует пытаться удалить вслепую или протолкнуть Обильное скопление вязкой слизи или желудочного содержимого может потребовать санации с помощью аспирационного катетера большого диаметра При санации ротовой полости не следует вводить конец катетера ниже корня языка, так как это может провоцировать брадикардию и бронхоспазм Не следует прибегать к данным процедурам рутинно, особенно если запрокидывание головы оказалось эффективным Установка воздуховода Гведела: Воздуховод Гведела рекомендуется устанавливать только у детей без сознания Установка воздуховода с сохранённым глоточным рефлексом может провоцировать рвоту и ларингоспазм Необходимо чётко подбирать нужный размер воздуховода что бы не вызывать проблем с вентиляцией Следует немедленно удалить воздуховод если: Установка воздуховода привела к ухудшению вентиляции Восстановилась спонтанная вентиляция и глоточные рефлексы Отмечается рвота или регургитация Выбор размера воздуховода и способ установки показаны на рисунке Надгортанное воздухоносное устройство (НВУ): Современные НВУ эффективно обеспечивают проходимость дыхательных путей Высокая герметичность и наличие дренажного канала позволяют избежать перераздувание желудка и регургитацию при проведении «масочной» ИВЛ Установка НВУ позволяет проводить ИВЛ и компрессии грудной клетки без перерывов Рекомендуется устанавливать НВУ как можно быстрее, если требуется проведение ИВЛ и медицинский работник обучен применению НВУ Не рекомендуется устанавливать НВУ при сохранённом глоточном рефлексе и у детей в сознании Приём выдвижения челюсти: Если подозревается травма шейного отдела позвоночника, применять разгибание головы не рекомендуется Альтернативным способом является выдвижение вперёд нижней челюсти Так же выдвижение челюсти рекомендуется, если разгибания головы оказалось недостаточным для поддержания проходимости дыхательных путей Тройной приём Саффара: Включает: Разгибание головы Выдвижение нижней челюсти Открывание рта Тройной приём рекомендуется использовать, когда другие приёмы не эффективны Применение тройного приёма при проведении масочной вентиляции затруднительно и требует специального навыка Если для поддержания проходимости ДП при проведении масочной ИВЛ требуется выполнить тройной приём, рекомендуется установить воздуховод Гведела или надгортанное воздухоносное устройство Д АННЫЕ ПРЕДОСТАВЛЕНЫ НАЦИОНАЛЬНЫМ СОВЕТОМ ПО РЕАНИМАЦИИ WWW . RUSNRC . COM Безопасное положение: Рекомендуется помещать человека в безопасное положение, если у него угнетено сознание, но присутствует эффективное дыхание Безопасное положение должно обеспечивать: положение на боку свободное вытекание секрета из ротовой полости препятствовать западению языка препятствовать давлению на грудную клетку Медицинскому работнику запрещается оставлять ребёнка без сознания, например для вызова реанимационной бригады, не обеспечив безопасного положения В безопасное положение должны помещаться дети пробуждающиеся после анестезии После помещения в безопасное положение необходимо контролировать эффективность дыхания каждые 5 минут Рекомендуется менять положение каждые 30 минут для профилактики синдрома позиционного сдавления. IV. П РОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ С ПОМОЩЬЮ МЕШКА И МАСКИ Если у ребёнка отсутствует эффективное дыхание необходимо обеспечить вентиляцию лёгких кислородно-воздушной смесью с помощью мешка и маски как можно скорее Если источник кислорода недоступен или для подключения кислорода может быть затрачено много времени необходимо начать вентиляцию лёгких атмосферным воздухом Медицинский персонал должен заранее предусмотреть совместимость соединений кислородного оборудования дыхательного мешка и шланга для подключения кислорода (1) При проведении вентиляции необходимо обеспечить: Плотное прилегание маски Проходимость дыхательных путей Необходимо избегать давления на подбородочную область у младенцев 1 Если медицинский работник не имеет специального навыка проведения ИВЛ с помощью дыхательного мешка и маски не менее эффективным может оказаться применение карманной маски Кроме этого они универсальны и могут оказаться более доступными за счёт небольших размеров Правила использования карманной маски такие же, как и при дыхании мешок-маска Рекомендуется использовать карманные маски с наличием специального клапана для подачи О 2 Вентиляцию лёгких необходимо проводить с частотой: Дети менее 8 лет 20/мин (1 вдох каждые 3 секунды) Дети старше 8 лет 12/мин (1 вдох каждые 5 секунд) Вдох должен сопровождаться видимой экскурсией грудной клетки При проведении ИВЛ с помощью аппарата дыхательный объём не должен превышать 6-8 мл\кг м.т Гипервентиляция отрицательно влияет на исход реанимации, поэтому необходимо строго контролировать частоту и глубину дыхания и избегать гипервентиляции, особенно перераздувания лёгких В процессе ИВЛ необходимо следить за эффективностью вентиляции и избегать перерастяжения желудка: Наличие видимой экскурсии грудной клетки Отсутствие раздувания желудка Наличие дыхательных шумов при выдохе Если в процессе проведения ИВЛ перерастяжения желудка избежать не удалось, рекомендуется установка желудочного зонда Установка желудочного зонда не должна выполняться рутинно и приводить к задержке оказания неотложных мероприятий Перерастяжению желудка может способствовать гипервентиляция Проведение искусственной вентиляции лёгких самое частое неотложное мероприятие, которое необходимо в детской практике. Весь, без исключения медицинский персонал, работающий с детьми должен уметь эффективно обеспечивать вентиляцию лёгких и оксигенацию любым из известных методов. V. П РОВЕДЕНИЕ КОМПРЕССИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Основная задача компрессий грудной клетки - поддержание перфузионного давления, которое создаётся за счёт перемежающегося положительного и отрицательного давления при ритмичном, непрерывном сжатии и расправлении грудной клетки. Компрессии грудной клетки – один из методов интенсивной терапии наиболее чувствительный к техническим ошибкам. Требования к проведению компрессий грудной клетки: Место надавливание – центр грудины, ориентир сосковая линия. Метод расположения рук – в зависимости от возраста ребёнка, Главное условие строго вертикально ! Глубина надавливания – 1/3 размера грудной клетки Частота надавливания – 100 в минуту. Полное расправление (декомпрессия) Важно! Давление при проведении компрессий должно осуществляться строго на грудину Необходимо избегать давления на рёбра Для выполнения данных условий необходимо использовать специальные методы Перерывы в компрессиях должны быть минимальными Если установлен воздуховод или интубирована трахея компрессии должны быть непрерывными Если дыхательные пути не протезированы, рекомендуется цикличная реанимация 15:2 Техника проведения компрессий грудной клетки у детей различного возраста. Метод обхвата (младенцы) Метод двух пальцев (младенцы) Метод основанием ладони 1 руки (дети от 1 до 8 лет) Метод двумя руками со скреплением ладоней в «замок» Техника скрепления ладоней в «замок» Разработка клинических рекомендаций: Шень Н.П. 1,2 Третьяков Д.С. 2 Третьякова Е.П. 1,2 1 ФГБОУ Тюменский государственный медицинский университет. ГБУЗ Областная клиническая больница №1 г.Тюмень Технические ошибки: Неправильно расположены руки спасателя Оказывается давление на рёбра Неполное расправление грудной клетки во время декомпрессии Рекомендации по определению пульса у детей: Если ребёнок находится без сознания, рекомендуется определить наличие пульса сразу после проведения оценки эффективности дыхания и проходимости дыхательных путей Если у ребёнка отсутствует эффективное дыхание, рекомендуется определить наличие пульса во время выполнения 5 вдохов или ориентироваться по другим признакам (появление дыхания, движения или кашля) Если после выполнения 5 вдохов признаки кровообращения отсутствуют, рекомендуется оценивать пульс после проведения 5 циклов СЛР Оценка пульса не должна занимать более 10 секунд Место определения пульса у младенцев – плечевая артерия Место определения пульса у детей старше 1 года – наружная сонная артерия Критерии эффективности компрессий: Наличие пальпируемого пульса Наличие пульсовой волны на плетизмограмме Наличие определяемого etCO 2 на капнограмме VI. В ВЕДЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОВ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЯХ Введение лекарственных препаратов и жидкости наиболее важная часть неотложных мероприятий, тем не менее, проведение базовой поддержки жизни не должны игнорироваться в угоду введению лекарств. Наибольшую трудность при назначении медикаментов во время неотложных мероприятий у детей представляет сосудистый доступ. Умение правильно выбрать необходимый способ введения медикаментов может не только влиять на исход реанимационных мероприятий, но и в ряде случаев помогает предупредить остановку кровообращения. Способы введения медикаментов при неотложных мероприятиях: Внутривенный: катетеризация периферической вены основной способ введения медикаментов при оказании неотложной помощи. Установка ЦВК в условиях остановки кровообращения или шока не рекомендуется. Показания к установке ЦВК: отсутствие системы внутрикостного доступа Внутрикостный: основной путь введения медикаментов, если катетеризация периферической вены невозможна или занимает длительное время Показания к установке ВКД: Взрослые: после двух неудачных попыток катетеризации периферической вены Дети: после оной неудачной попытки катетеризации периферической вены, если трудности катетеризации очевидны установка ВКД сразу, без предварительной попытки катетеризации периферической вены Подкожное и внутримышечное введение: – не рекомендуется вводить медикаменты внутримышечно при неотложных мероприятиях, единственное показание введение адреналина при анафилактическом шоке Введение адреналина в эндотрахеальную/трахеостомическую: – в ситуациях другие способы введения недоступны. Внутрикостный доступ: Место пункции: Проксимальный отдел большеберцовой кости (рис.1) Дистальный отдел большеберцовой кости (рис.2) Проксимальный отдел плечевой кости (рис.3) Установка ВКД осуществляется губчатую часть кости, При установке ВКД детям необходимо учитывать анатомию зоны роста кости Установка ВКД в трубчатую часть кости может привести к жировой эмболии После установки ВКД ввести болюс жидкости (10 мл) – для увеличения скорости инфузии через ВКД Не рекомендуется использовать ВКД более 24 часов Не рекомендуется повторно устанавливать ВКД в одну конечность ранее, чем через 24 часа Рис.1 Рис.2 Рис.3 VII. Проведение дефибриляции: Проведение дефибриляции должно начинаться в максимально короткие сроки. Отсрочка с началом электроимпульсной терапии значительно снижает её эффективность. Дефибриляция, проведённая в течение 5 минут от момента возникновения аритмии эффективна в 90% случаев, проведение дефибриляции после 15 минуты эффективно менее чем в 5% случаев. При проведении дефибриляции необходимо позаботиться о собственной безопасности, безопасности окружающих и пациента. Дефибрилляторы: Автоматические (АВД): анализ сердечного ритма и проведение разряда производится аппаратом Длительное время ожидания от момента определения аритмии до нанесения разряда ограничивает использование АВД в медицинских условиях. АВД в основном используются не подготовленными спасателями, вне медицинских организаций. Полуавтоматические: анализ сердечного ритма и проведение разряда производится аппаратом, но имеется возможность проведения импульса в ручном режиме. Возможность нанесение разряда без предварительного анализа ритма позволяет значительно сократить время от момента констатации аритмии до нанесения разряда. Полуавтоматические дефибрилляторы успешно могут использоваться медицинскими работниками и в то же время сохраняют свою мобильность и портативность. Ручные: анализ сердечного ритма и проведение разряда производится спасателем (медицинским работником) Ручные (стационарные) дефибрилляторы могут сочетать в себе функции кардиомонитора, кардиографа, проводить синхронизированную кардиоверсию, и др. Импульс и энергия разряда: Монофазный импульс – при нанесении электрического разряда импульс однократно передаётся от апекального электрода к стернальному, при этом полярность электродов должна чётко соблюдаться При нанесении монофазного импульса требуется большая энергия для купирования тахикардии, соответственно происходит большее повреждение тканей миокарда по сравнению с бифазным импульсом Бифазный импульс – полярность электродов не имеет значения, импульс распространяется от одного электрода к другому, затем двигается в обратном направлении, тем самым проходит от одного электрода к другому дважды за один разряд Бифазный импульс более эффективен при меньшей энергии разряда, по сравнению с монофазным, соответственно вызывает меньшее повреждение тканей миокарда. Виды и расположение электродов: Самоклеящиеся электроды (Рис.1) – представляют собой две пластины на гелевой основе, хорошо фиксируются, не требуют перерывов при проведении компрессии грудной клетки Стандартные электроды (Рис.2) – две железные пластины с ручками. Основное преимущество – неограниченное использование. Недостаток – более длительные перерывы компрессии грудной клетки при проведении импульса Во многих моделях дефибрилляторов имеется возможность подключения обоих вариантов электродов Расположение электродов может быть классическим (Рис.1 и 2) или пердне-задним. При классическом расположении один электрод (электрод с меткой Apex, или проводом красного цвета) располагается у верхушки сердца – (А), второй электрод (метка Sternum или провод чёрного цвета) располагается у края грудины на противоположной стороне (В). Передне-заднее расположение электродов предусмотрено только для самоклеющися электродов, при этом один электрод помещается ниже уровня лопатки с левой стороны, другой у грудины с правой стороны, полярность электродов при этом значения не имеет Рис.1 Рис.2 Применение электродов у детей разного возраста: Дети старше 8 лет – стандартный дефибриллятор и электроды для взрослых Дети от 1 до 8 лет – детские специальные установки аппарата, снижающие мощность разряда и детские электроды, но при их отсутствии можно использовать дефибриллятор и электроды для взрослых Дети младше 1 года – только дефибриллятор со специальными настройками и специальные детские электроды А В |