НЕОТЛОЖНАЯ-ПОМОЩЬ-ПРИ-HELLP-СИНДРОМЕ. Пояснительная записка 2 Методический блок 5 Информационный блок 9 Блок контроля 18 Использованная литература 26
 Скачать 1.97 Mb.
|
|
1 СОДЕРЖАНИЕ 1. Пояснительная записка 2 2. Методический блок 5 3. Информационный блок 9 4. Блок контроля 18 5. Использованная литература 26 2 1. Пояснительная записка Методическая разработка предназначена для проведения комбинированного занятия по теме «HELLP-синдром», на 4 курсе по специальности 31.02.01 «Лечебное дело». Методическая разработка составлена в соответствии с рабочей программой по Профессиональному Модулю 03 «Неотложная помощь на догоспитальном этапе», МДК 03.01 «Дифференциальная диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе». Цель создания методической разработки - оказание помощи преподавателю по подготовке и проведению учебного занятия по теме «HELLP-синдром», эффективному формированию знаний по изучаемой теме и развитию профессиональных компетенций у студентов, воспитанию качеств личности, присущих будущим медицинским работникам, совершенствованию учебных навыков. При проведении учебного занятия, с применением данной методической разработки, используются знания студентов, полученные при изучении следующих дисциплин: «Фармакология», «Основы патологии», «Латинский язык», «Анатомия и физиология человека», «Пропедевтика клинических дисциплин»; ПМ. 01. Диагностическая деятельность, МДК.01.01. «Пропедевтика клинических дисциплин», тема «диагностика в акушерстве и гинекологии», МДК 02.01. тема 1 «Терапия», МДК 02. 03. Тема ««Оказание акушерско-гинекологической помощи»». После изучения темы «HELLP-синдром», в соответствии с требованиями к результатам освоения программы подготовки специалистов среднего звена, студент должен обладать профессиональными компетенциями, соответствующими основному виду профессиональной деятельности: профессиональные компетенции (ПК): ПК 3.1. Проводить диагностику неотложных состояний. ПК 3.2. Определять тактику ведения пациента. 3 ПК 3.3. Выполнять лечебные вмешательства по оказанию медицинской помощи на догоспитальном этапе. ПК 3.4. Проводить контроль эффективности проводимых мероприятий. ПК 3.5. Осуществлять контроль состояния пациента. ПК 3.6. Определять показания к госпитализации и проводить транспортировку пациента в стационар. ПК 3.7. Оформлять медицинскую документацию. ПК 3.8. Организовывать и оказывать неотложную медицинскую помощь пострадавшим в чрезвычайных ситуациях. Материалы методической разработки способствуют реализации выше- перечисленных профессиональных компетенций. Кроме того, они призваны способствовать и формированию необходимых общих компетенций: ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес. ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество. ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность. ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития. ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности. 4 ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями. ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий. ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации. ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности. ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия. ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку. ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности. ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей. Методическая разработка включает в себя: пояснительную записку, методический блок, информационный блок, блок контроля. В методическом блоке представлены рекомендации по работе с методической разработкой, перечислены внутридисциплинарные и междисциплинарные связи, дан список литературы для преподавателей и студентов, составлены хронологические карты занятий (в хронологической карте занятия отражены этапы занятия, цели, формы и виды деятельности 5 преподавателя и студентов, указано примерное время для каждого этапа), определено домашнее задание. С целью облегчения процесса обучения в информационном блоке изложена терминология темы, представлены современные данные по изучаемой теме в виде опорного конспекта и приложений. В блок контроля включены: задания для закрепления материала, задачи для контроля эффективности обучения. К тестовым заданиям прилагаются эталоны ответов. 2. Методический блок ПМ.03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. МДК 03.01. Дифференциальная диагностика и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе. Методические материалы для самостоятельной работы студентов (внеаудиторной и аудиторной). Цель и задачи методического пособия: 1. Методическая цель – изложить учебный материал в соответствии с требованиями рабочей программы с применением различных методов и способов обучения для достижения поставленных целей. 2. Учебные задачи: 2.1. Повторить классификацию и клинические проявления при ДВС- и hellp - синдроме. 2.2. Изучить причины, предрасполагающие факторы возникновения при ДВС- и hellp - синдроме. 2.3. Повторить методы клинического обследования пациента при hellp - синдроме 2.4. Дать студентам представление об этапах диагностического поиска при hellp - синдроме. 6 2.5. Сформировать тактику оказания помощи при неотложных состояниях, при hellp - синдроме. 3. Профессиональные задачи: формировать общие и профессиональные компетенции: В результате изучения темыобучающийся должен: иметь теоретические знания по вопросам: проведения клинического обследования при неотложных состояниях на догоспитальном этапе; определения тяжести состояния пациента и имеющегося ведущего синдрома; проведения дифференциальной диагностики заболеваний, проявляющихся геморрагическим шоком, ДВС и HELLP-синдром; работы с портативной диагностической (тонометр, фонендоскоп, пульсоксиметр) и реанимационной аппаратурой (ИВЛ); оказания посиндромной неотложной медицинской помощи; определения показаний к госпитализации и осуществления транспортировки пациента. уметь: проводить обследование пациенток и плода при HELLP-синдроме на догоспитальном этапе; определять тяжесть состояния пациентки и плода ; выделять ведущий синдром; проводить дифференциальную диагностику; работать с портативной диагностической и реанимационной аппаратурой; оказывать посиндромную неотложную медицинскую помощь; оценивать эффективность оказания неотложной медицинской помощи; 7 проводить сердечно-легочную реанимацию; контролировать основные параметры жизнедеятельности; осуществлять фармакотерапию на догоспитальном этапе; определять показания к госпитализациии и осуществлять транспортировку пациента; осуществлять мониторинг состояния пациента на всех этапах догоспитальной помощи; организовывать работу бригады скорой помощи по оказанию неотложной медицинской помощи пациентам; знать: этиологию и патогенез HELLP-синдрома; основные параметры жизнедеятельности; особенности диагностики ДВС- и hellp - синдроме на догоспитальном этапе; алгоритм действия фельдшера при hellp - синдроме на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания скорой медицинской помощи; принципы фармакотерапии при hellp - синдроме на догоспитальном этапе; правила, принципы и виды транспортировки пациентов в лечебно- профилактическое учреждение; правила заполнения медицинской документации; основные санитарно-гигиенические и противоэпидемические ме- роприятия, проводимые при оказании неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе. 8 3. Информационный блок 1.Неотложная помощь при HELLP-синдроме. 1.Эпидемиология. HELLP-синдром – вариант гестоза, проявляющийся гемолизом (Hemolesis), повышением активности печеночных ферментов (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопенией (Low Platelets). Частота данной патологии составляет 0,5 0 0,9%, а при тяжелой преэклампсии и эклампсии – 10-20%. В 70% случаев она развивается во время беременности ( до 27 нед. – 10%, 27-37 нед – 50%, после 37 нед – 20%). В 30% наблюдений синдром проявляет себя на протяжении 48 часов после родов. 2 Коды по МКБ-10. Своей отдельной нозологии HELLP-синдром не имеет, но в связи с полиорганностью поражения можно выделить следующие пункты: - О26.6 Поражение печени во время беременности, родов и в послеродовом периоде. - К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках - К72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность. - D69.5 Вторичная тромбоцитопения -D68.9 Коагулопатия - D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание В зависимости от набора признаков выделяют полный HELLP-синдром и парциальные его формы. Если нет гемолитической анемии, развивающийся симптомокомплекс обозначают как ELLP-синдром, а при одной только тромбоцитопении - LP-синдром, Прогноз парциального HELLP-синдрома благоприятнее, в отличие от полного. В 80-90% случаев HELLP-синдром сочетается с тяжелой преэклампсией и эклампсией и рассматриваются как единое целое. Неклассические формы HELLP-синдрома: - HELLP-синдром – 80% 9 -отсутствие гемолиза - ELLP-синдром – 15% -отсутствие тромбоцитопении HEL-синдром – 5%. 3.Этиология и патогенез. Этиология HELLP-синдрома до настоящего времени изучена недостаточно, возможна многофакторность его развития. В патогенезе HELLP-синдрома много общего с патогенезом преэклампсии, ДВС-синдрома, острого жирового гепатоза беременных и антифосфолипидного синдрома: - нарушение тонуса и проницаемости сосудов (вазоспазм, капиллярная утечка) - активация нейтрофилов, дисбаланс цитокинов (увеличены ИЛ-10, ИЛ-6, трансформирующий фактор роста TGF-бета3, значительно уменьшены ИЛ- 16 и другие факторы). - отложение фибрина и микротромбообразование в сосудах микроциркуляции - увеличение ингибиторова активаторов плазминогена (PAI-1) - нарушение метаболизма жирных кислот (дефицит длинной цепи 3- гидроксацил –КОАдегидрогеназы (LCHAD), характерное для жирового гепатоза. Огромное значение в развитии HELLP-синдрома имеют различные тромбофилии, генетические аномалии ( в настоящее время выявлено 178 генов, которые относятся к развитию HELLP-синдрома) 10 ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ ПАТОГЕНЕЗА HELLP-СИНДРОМА 4 Особенности анамнеза у пациенток с HELLP-синдромом: - возраст старше 25 лет (68-75%) ВОЗДЕЙСТВИЕ ЭТИОЛОГИЧЕСКОГО ФАКТОРА ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ, ИШЕМИЯ В ОБЛАСТИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ МИКРОАНГИОПАТИЧЕСКОЕ ИЗМЕНЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ МЕХАНИЧЕСКИЙ И ГИПОКСИЧЕСКИЙ ГЕМОЛИЗ ЭРИТРОЦИТОВ ПРИ ПАССАЖЕ ИХ ЧЕРЕЗ ИЗМЕНЕННЫЕ МИКРОСОСУДЫ, ВОЗДЕЙСТВИЕ АНТИЭРИТРОЦИТАРНЫХ АНТИТЕЛ, РАЗВИТИЕ ДВС- СИНДРОМА АДГЕЗИЯ, АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ, ВОЗДЕЙСТВИЕ АНТИТРОМБОЦИТАРНЫХ АНТИТЕЛ, ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ ВЫСВОБОЖДЕНИЕ ПЛАЦЕНТАРНОГО ТРОМБОПЛАСТИНА И ПОСТУПЛЕНИЕ ЕГО В МАТЕРИНСКИЙ КРОВОТОК СНИЖЕНИЕ ПРОДУКЦИИ ПРОСТАЦИКЛИНА НАРУШЕНИЕ ПЕРФУЗИИ В ПЕЧЕНИ РАЗВИТИЕ ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТОЗА (НЕКРОЗЫ ПАРЕНХИМЫ, СУБКАПСУЛЯРНЫЕ ГЕМАТОМЫ, ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ФЕРМЕНТОВ В КРОВИ) 11 4 Особенности анамнеза у пациенток с HELLP-синдромом: - возраст старше 25 лет (68-75%) - повторнородящие (58-65%) -белая раса - осложненный акушерский анамнез (88-95%) - тяжелые формы гестоза у матери (80-90%) -многоплодная беременность - наличие патологии печени - венозные и артериальные тромбозы в анамнезе (27%) -синдром потери плода (43%). 5 Диагностика и клиническая картина HELLP-синдрома. Существуют различные классификации HELLP-синдрома по степени тяжести. По MISSISIPF Trial: 1 степень тяжести - Тромбоциты менее 50х10 9/л, АСТ, АЛТ более 70 МЕ/л, ЛДГ более 600 МЕ/л 2 степень тяжести – тромбоциты 50-100х10 9 /л, АСТ, АЛТ более 70 МЕ/л, ЛДГ более 600 МЕ/л 3 степень тяжести – тромбоциты 100-150 х 10 9 /л, АСТ, АЛТ более 70 МЕ/л, ЛДГ более 600 МЕ/л При наличии преэклампсии или эклампсии у пациенток с HELLP- синдромом также наблюдается -артериальная гипертензия – 72% -протеинурия – 64% -выраженные отеки – 50% -не наблюдаются указанные признаки – 12%. Распределение времени проявления первых клинических симптомов HELLP-синдрома по отношению к родам: - до родов – 71,4% 12 - после родов – 28,6%. Ранние лабораторные признаки HELLP-синдрома обычно возникают за 2 недели до появления клинических симптомов. К ним относятся: - увеличение концентрации гиалуроновой кислоты в плазмы крови более 1800 ммоль/л - увеличение D-димера (более 0,8 мг/мл) Лабораторная диагностика HELLP-синдрома - гемолиз (микроскопия мазка крови, «лаковая» кровь, свободный гемоглобин) - повышение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ - тромбоцитопения менее 150 х 10 9 /л Другие лабораторные признаки HELLP-синдрома Снижение антитромбина Ш менее 70% (75%) Увеличение билирубина (преимущественно непрямого) (88%) Увеличение протромбинового индекса (ПТИ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (67%) Снижение уровня фибриеногена (54%) Снижение уровня глюкозы в крови (32%) Увеличение уровня продуктов азотистого обмена в сыворотке крови (45%). К признакам HELLP-синдрома относят - боли в животе как проявление растяжения капсулы печени и интестинальной ишемии, - увеличение содержания продуктов деградации фибрина/фибриногена как отражение ДВС-синдрома, -снижение уровня гемоглобина, -метаболический ацидоз -увеличение уровня непрямого билирубина -увеличение активности ЛДГ, АСТ, АЛТ - обнаружение обломков эритроцитов (шизоцитов) в мазке крови как отражение гемолиза. 13 Агрессивное течение и стремительное нарастание симптомов при HELLP-синдроме характерно для большинства пациенток (85%) и проявляется следующим образом: Первоначальные симптомы: -головная боль, утомляемость (54%) -рвота (54%) -боли в животе, диффузные или в правом подреберье (76%) - увеличение или болезненность печени. 14 Поздние симптомы: - рвота с кровью (89%) - кровоизлияния в местах инъекций (44%) -нарастающая желтуха и печеночная недостаточность (67%) - симптомы раздражения брюшины (35%) - судороги (28%) - гепаторенальный синдром (51%) - кома (36%) - разрыв печени с кровотечением в брюшную полость (12%) - тотальная отслойка нормально расположенной плаценты (9%) - присоединение коагулопатического маточного кровотечения (часто в послеоперационном периоде - 28%). 15 6 Дифференциальная диагностика HELLP-синдрома HELLP-синдром – междисциплинарная проблема, и в ее диагностике и лечении принимают участие врачи различных специальностей: акушеры- гинекологи, анестезиологи-реаниматологи, хирурги, врачи отделений гемодиализа, экстракорпоральных методов лечения, гастроэнтерологи, неврологи, трансфузиологи. Точная дифференциальная диагностика возможна только в стационарных условиях. HELLP-синдром необходимо дифференцировать со следующими состояниями: - острая жировая дистрофия печени -желчнокаменная болезнь (механическая желтуха) - вирусный гепатит - токсический гепатит - цирроз печени - тромбоцитопеническая пурпура 16 - акушерский сепсис - гемолитико-уремический синдром - острый панкреатит - холецистит - язва желудка - гастрит, гастроэнтерит - антифосфолипидный синдром (АФС) - СКВ Следует помнить, что СКВ и АФС развиваются в любой триместр беременности, ГУС – после родов, ПЭ и HELLP-синдром, ОЖГБ – в Ш триместре, тромбоцитопеническая пурпура беременных – уже во 2 триместре. 7 Неотложная помощь на догоспитальном этапе и тактика фельдшера при HELLP-синдроме Немедленная госпитализация Никаких пробных методов лечения и оценки его эффективности – пустая потеря времени, тромбоцитов и шанс получить ДВС тяжелой степени. Стабилизация состояния женщины Профилактика тромбозов Оценка состояния плода Контроль АД Симптоматическая терапия: при преэклампсии – магния сульфат 2г/ч в/в, при АД выше 160/110 мм рт ст – гипотензивная терапия, при коагулопатическом кровотечении – антифибринолитики (транексамовая кислота 15 мг/кг). Гепарин противопоказан ! инфузионная терапия: коррекция электролитных нарушений – растворы Рингера, физиологический раствор), при гипогликемии – раствор глюкозы 5-10%, при артериальной гипотензии – плазмозаменители. 17 . Инфузионная терапия проводится под контролем темпа диуреза и оценки тяжести печеночной энцефалопатии для профилактики отека головного мозга и легких. Пациенткам показано экстренное родоразрешение. При сроке беременности более 34 нед – срочное родоразрешение. Выбор способа родоразрешения определяется акушерской ситуацией При сроке беременности 27-34 недели, если нет угрожающих жизни признаков (кровотечение, острая почечная или печеночная недостаточность, внутримозговое кровоизлияние, ДВС-синдром, тяжелая преэклампсия или эклампсия и т.д.) возможно прологнирование беременности до 48 часов для стабилизации состояния женщины и подготовки легких плода глюкокортикоидами. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения. При сроке беременности менее 27 недель и отсутствии угрожающих жизни признаков возможно прологнирование беременности до 48-72 часов. В этих условиях также применяются глюкокортикоиды. Способ родоразрешения – операция кесарева сечения. Терапия преэклампсии при развитии HELLP-синдрома В обязательном порядке использую терапию магния сульфатом 25% в дозе 2 г/ч внутривенно и гипотензивную терапию при АД выше 160/110 мм рт ст. (наиболее показаны метилдопа, нифедипин, эналаприл, каптоприл). Данную терапию продолжают как минимум 48 часов после родоразрешения. Одним из самых тяжелых осложнений гнойно-септических процессов любой локализации является септический, или бактериально-токсический, шок. Септический шок – особая реакция организма, выражающаяся в развитии тяжелых системных расстройств, связанных с нарушением адекватной перфузии тканей, наступающая в ответ на внедрение микроорганизмов или их токсинов. 18 Во всем мире массивная кровопотеря и геморрагический шок являются одной из причин материнской смертности в акушерстве и занимают до 25% в ее структуре. Распространенность послеродовых кровотечений в мире составляет более 5% кровотечений. Для определения величины кровопотери применяется шоковый индекс Альговера (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому АД). В норме индекс Альговера равен 0,5. При индексе более 1,5 дефицит ОЦК составляет более 40%, что представляет прямую угрозу для жизни больной. Первая и главная задача при лечении акушерских кровотечений – их остановка. Время до хирургической остановки кровотечения должно быть минимизировано. Интервал «решение – родоразрешение» не должен быть более 30 минут. Для поддержания гемодинамики осуществляется внутривенное капельно-струйное введение плазмозамещающих жидкостей, физиологического раствора 30 мл\кг\час, кислородотерапия, пациентка экстренно госпитализируется в ближайший стационар в положении лежа на носилках с приподнятым ножным концом, под контролем параметров жизнедеятельности (АД, ЧСС, ЧСС, сознание). 4. Блок контроля. 1 вариант Задания 1 уровня. Выберите один правильный ответ. 1 В основе оценки тяжести ПЭ лежит 1-раннее начало и длительность течения 2-наличие протеинурии, отеков, гипертензии 3-плацентарная недостаточность 4-все вышеперечисленное 2 Абсолютной признак ПЭ 1-нарушение функции почек 19 2-нарушение системы гемостаза 3-фетоплацентарная недостаточность 4-артериальная гипертензия 3 Указать изменения, которые происходят в спиральных сосудах матки при ПЭ 1-утолцение стенок 2-сужение просвета 3-атеросклеротические изменения 4-все вышеперечисленное 4 Достоверными признаками ПЭ являются 1-наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов (протеинурия, гипертензия, отеки) 2-развивающаяся фетоплацентарная недостаточность 3-активация свертывающей системы крови 4-нарушение функции почек 5-все перечисленное верно 5 Для ПЭ характерно 1-нарушение зрения 2-боли в эпигастральной области 3-цитотоксический отек мозга 4-кровоизлияния в желудочки мозга 5-боли в эпигастральной области, нарушение зрения, цитотоксический отек мозга 6 Важным диагностическим признаком повышения периферического сосудистого сопротивления является 1-увеличение среднего АД 20 2-увеличение диастолического АД 3-увеличение систолического АД 4-увеличение пульсового давления 5-ни один из перечисленных 7 Оследование беременных, угрожаемых на развитие ПЭ, включает: 1-количественные и качественные исследования мочи 2-исследование системы гемостаза 3-биохимические исследования крови 4-все вышеперечисленное 8 Какое минимальное значение среднего АД указывает на тяжелую ПЭ 1-90-100 2-100-110 3-110-120 4-120-130 5-130 и выше 9 Неблагоприятные прогоностические признаки эклампсической и постэклампсической комы: 1-гипотермия 2-снижение АД 3-полиурия 4-анурия 5-снижение АД, анурия 10 Диагностические признаки HELLP-синдрома 1-тромбоцитопения 2-повышение уровня билирубина 3 гиперлейкоцитоз 21 4 все вышеперечисленное Задача клиническая Вызов к повторнородящей 32 лет с жалобами на слабость, боли в эпигастральной области. Срок беременности 32 нед. Предыдущая беременности закончилась преждевременными родами путем кесарева сечения в 32 нед. Показанием к преждевременному родоразрешению был гестоз тяжелой степени. При поступлении и осмотре беременной отмечена пастозность голеней, желтушность кожи, АД 140/95 мм рт ст на обеих руках. Окружность живота 80 см. Высота стояния дна матки 27 см. Матка безболезненна во всех отделах. При пальпации обнаружен край печени, выступающий из-под реберной дуги на 2 см. В анализах крови обнаружено повышение активности печеночных ферментов в 10 раз по сравнению с нормой, гипербилирубинемия, число тромбоцитов 90 х 10 9 /л. Задание : поставьте предварительный диагноз, определите тактику ведения и лечения. Вариант 2 Задания 1 уровня. Выберите один правильный ответ 1 Какие изменения в крови характерны для развивающегося HELLP- синдрома? 1-резкое повышение активности аминотрансфераз 2-наличие свободного гемоглобина 3-повышение уровня непрямого билирубина 4тромбоцитопения 5- все вышеперечисленное 2 Основные принципы лечения беременных с HELLP-синдромом 1-немедленная госпитализация 2-стабилизация состояния женщины и контроль АД 3-магнезиальная терапия 22 4-оценка состояния плода и планирование родоразрешения 5-все вышеперечисленное верно 3 Выбрать одно неправильное утверждение 1-не рекомендовано назначать реополиглюкин пациенткам с выраженной гипопротеинемией из-за развития опасности осмотического нефроза 2-гипотензивная монотерапия останавливает дальнейшее развитие ПЭ и улучшает состояние плода 3-гепарин не следует применять при тяжелой гипертензии и HELLP- синдроме, так как имеется угроза геморрагического инсульта и образования подкапсулярной гематомы печени 4-антиагреганты восстанавливают нарушенный баланс в продукции и содержании простагландинов пресорного и депрессорного действия 4 Профилактику ПЭ у беременных с факторами риска рекомендуется проводить 1-с 8 нед беременности 2-с 14 нед беременности 3-с 20 нед беременности 4-с 24 нед беременности 5 при появлении первых клинических симптомов ПЭ 5 Профилактика тяжелых форм ПЭ включает 1-антиагреганты 2-малые дозы аценилсалициловой кислоты 3-фитосборы 4-сосудорасширяющие препараты 5-все вышеперечисленное 6 Для клинической картины HELLP-синдрома характерны 23 1-агрессивное течение и стремительное нарастание симптомов 2-тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, в правом подреберье, выраженные отеки 3-головная боль, нарушение зрения, недомогание, слабость 4-моторное беспокойство, гиперрефлексия 5-все вышеперечисленное 7 HELLP-синдром может проявляться 1-ДВС-синдромом 2-отеком легких 3-острой почечной недостаточностью 4-всем вышеперечисленным 8 Лабораторные признаки HELLP-синдрома 1-тромбоцитопения менее 100х10 9/л 2-внутрисосудистый гемолиз 3-повышение уровня билирубина 4-удлиннение протромбинового времени и АЧТВ 5-снижением уровня глюкозы крови вплоть до развития гипогликемии 6- все вышеперечисленное 9 Дифференциальную диагностику при HELLP-синдроме проводят с 1-острой жировой дистрофией печени беременных 2-тромбоцитопенической пурпурой 3-гус 4-желчнокаменной болезнью (механической желтухой) 5-все вышеперечисленное 10 Лечение беременных при HELLP-синдроме включает 24 1-интенсивную предоперационную подготовку (инфузионно- трансфузионную терапию), которая должна продолжаться не более 4 час 2-срочное оперативное родоразрешение 3-заместительную и гепатопротекторную терапию 4-профилактику тяжелой провопотери 5-антибактериальную терапию 6-все вышеперечисленное Задача клиническая. Первобеременная, 24 года, вызвала бригаду скорой помощи с жалобами на тошноту, изжогу, однократную рвоту «кофейной гущей», резкую слабость, недавно появившующся геморрагическую сыпь на лице. Срок беременности 38-39 недель. При осмотре АД 200/110 мм рт ст на обеих руках. Спустя 5 мин после прибытия скорой помощи произошел судорожный припадок. Со слов родственников, у пациентки примерно за час до вызова БСП стали появляться петехиальные кровоизлияния на коже лица после кашля. Кожные покровы нормальной окраски, склеры субиктеричны. Задание: поставьте предварительный диагноз и определите тактику ведения и лечения. 25 Эталоны ответов Вариант 1. Задания 1 уровня 1-5 2-4 3-5 4-5 5-5 6-1 7-5 8-4 9-3 10-1 Задача клиническая Эталон ответа: Диагноз: беременность 32 нед. Преэклампсия тяжелой степени. HELLP- синдром. Рубец на матке после операции кесарева сечения. Тактика фельдшера: экстренная госпитализация в акушерский стационар для оперативного родоразрешения. Вариант 2 Задания 1 уровня 1-2 2-5 3-2 4-2 5-5 6-5 7-4 8-6 26 9-5 10-6 Задача клиническая Эталон ответа Диагноз: беременность 38-39 недель, эклампсия, HELLP-синдром. Тактика фельдшера: экстренная госпитализация на фоне проведения гипотензивной магнезиальной терапии, экстренное родоразрешение в условиях акушерского стационара. 5. Литературные источники 1. С.А.Сумин, Т.В.Окунская Основы реаниматологии, М, ГЭОТАР-Медиа, 2015, 688с. 2. Стандарты медицинской помощи Скорая медицинская помощь, М, ГЭОТАР-Медиа, 2017, 504с. 3. А.Л.Верткин, К.А.Свешников Руководство по скорой медицинской помощи, Москва, издательство «Э», 2018, 560с. 4. С.М.Омаров Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии, М, ГЭОТАР-Медиа, 2016, 272с. |