НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Начат ______________________ __________ г.
Окончен _____________________ ___________г.
№ п/п
|
Дата и время несчастного случая
|
Ф.И.О.
пострадавшего, год рождения, общий стаж работы
|
Профессия (должность пострадавшего)
|
Место, где произошел несчастный случай (структурное подразделение)
|
Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай
|
№ акта формы
Н-1 (Н- 1ПС) о несчастном случае на производстве и дата его утверждения
|
Последствия несчастного случая, (количество дней нетрудоспособности, инвалидный, смертельный исход)
|
Принятые меры по устранению причин несчастного случая
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| _______________________________________________________________________________________ (Наименование предприятия, организации) _______________________________________________________________________________________(Служба, район, участок) ЖУРНАЛ |
Скачать 1.2 Mb.