Тема № 1. Протокол Тема 1
 Скачать 26.87 Kb.
|
|
Методическая разработка ПО ОРТОДОНТИИ (Для студентов 5 курса стоматологического факультета Х семестра) Обсуждено на заседании кафедры Протокол № ________ Тема № 1: Реабилитация детей с врожденными изолированными расщелинами в челюстно-лицевой области. Роль врача-ортодонта в восстановлении зубочелюстной системы таких пациентов. Общее время занятия – 6,0 академических часов ВИТЕБСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра стоматологии детского возраста и ортодонтии с курсом ФПК и ПК Методическая разработка ОРТОДОНТИЯ (Для студентов 5 курса стоматологического факультета Х семестр) ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ 1. Прививать любовь к профессии и добросовестное отношение к своим функциональным обязанностям. 2. Стремиться постоянно повышать свой профессиональный уровень, следить за новой литературой и совершенствовать методики лечения. 3. Беседы о здоровом образе жизни. 4. Пропагандировать вопросы уважительного отношения к пациентам, беседы о врачебной этике. 5. Формировать принципы деонтологии в общении с коллегами. ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ 1. Научить студентов диагностировать и проводить лечение аномалий отдельных зубов, применяя современные методы обследования и лечения больного. 2. Изучить причины развития аномалий прорезывания, структуры твердых тканей, формы, размера, количества зубов, разновидности аномалий положения зубов; клиническую картину, принципы постановки диагноза, методы профилактики и лечения. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ 1. Строение костей верхней челюсти. 2. Гистологическое строение мягкого и твердого нёба. 3. Сроки закладки и формирования костей, органов и тканей челюстно-лицевой области. 4. Классификация оттискных материалов. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ 1. Этиология врожденных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка и нёба. 2. Первый этап реабилитации детей с изолированными расщелинами верхней губы, верхней губы и альвеолярного отростка. 3. Второй и третий этапы реабилитации детей с изолированными расщелинами верхней губы, верхней губы и альвеолярного отростка. 4. Первый и второй этапы реабилитации детей с изолированными расщелинами твердого и мягкого нёба. 5. Третий и четвертый этапы реабилитации детей с изолированными расщелинами твердого и мягкого нёба. МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ Череп человека; Проспекты по лекарственным препаратам и методам лечения; Таблицы по клиническим формам заболеваний; Набор стоматологических инструментов; Схемы лечения заболевания; Рентгенограммы. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Врожденные расщелины верхней губы и нёба занимают второе место в структуре антенатальных уродств, относятся к наиболее тяжелым пороком развития лица и челюстей и приводят к значительным функциональным и косметическим нарушениям. По данным ВОЗ частота расщелины губы и нёба составляет 0,6-1,6 случая на 1000 новорожденных. В Республике Беларусь за последние 10 лет наблюдается рост частоты рождения детей с расщелинами верхней губы и нёба: 0,7 случаев на 1000 новорожденных в 1982-1985 гг. и 0,98-1,33 случаев на 1000 новорожденных в 1997-1998 гг. Этиология Одна из основных причин возникновения расщелины верхней губы и нёба - генетическая предрасположенность. К этиологическим факторам данной патологии относятся также токсикозы, инфекционные заболевания матери (грипп, краснуха и т. п.), прием различных лекарственных препаратов в первой половине беременности, влияние внешних факторов на будущую мать - резкие перепады атмосферного давления, радиация (в том числе и солнечная), воздействие химических веществ, стрессы и т. п. КЛАССИФИКАЦИЯ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И НЁБА В настоящее время врачи Республики Беларусь пользуются в своей практике клинико-анатомической классификацией Московского медицинского стоматологического института (ММСИ): Врожденные расщелины верхней губы 1. Врожденная скрытая расщелина верхней губы (одно- и двусторонняя). 2. Врожденная неполная расщелина верхней губы: а) без деформации кожно-хрящевого отдела (одно- и двусторонняя); б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (одно- и двусторонняя). 3. Врожденная полная расщелина верхней губы (одно- и двусторонняя). Врожденная расщелина мягкого нёба а) скрытая; б) неполная; в) полная. Врожденные расщелины мягкого и твердого нёба а) скрытая; б) неполная; в) полная. Врожденные полные расщелины мягкого, твердого нёба и альвеолярного отростка (одно- и двусторонние) Врожденные расщелины альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба; а) неполные (одно- и двусторонние); б) полные (одно- и двусторонние). Различные формы расщелины губы могут сочетаться с различными формами расщелины нёба. Ведущими специалистами в реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и нёба являются ортодонт и хирург-стоматолог. Их усилия должны быть объединены при планировании лечения большинства детей с данной патологией. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ИЗОЛИРОВАННОЙ РАСЩЕЛИНОЙ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ, ВЕРХНЕЙ ГУБЫ И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА У ОРТОДОНТА При скрытой расщелине верхней губы анатомические и функциональные нарушения не выражены. Вмешательства ортодонта не требуется. При неполной и полной расщелинах (рис. 1) можно выделить следующие этапы в реабилитации детей у ортодонта: 1-й этап - создание условий для оптимального вскармливания ребенка. Создание условий для вскармливания заключается в обеспечении герметизма в полости рта - на период кормления края расщелины следует свести пальцами или лейкопластырем. 2-й этап - операция хейлопластики. В большинстве стран мирового сообщества подобные операции проводят до выписки пациента с расщелиной верхней губы из родильного дома. Такая срочность проведения операции обусловлена социальными показаниями. В Республике Беларусь операция хейлопластики проводится в возрасте 6-12 месяцев в зависимости от выраженности патологии. Задачей врача-ортодонта на данном этапе является изготовление носового вкладыша (только в случаях, если расщелина верхней губы сопровождается деформацией кожно-хрящевого отдела носа). Носовой вкладыш предназначен для предотвращения западания ноздри на пораженной стороне. Технология изготовления носового вкладыша: через 9-10 дней после операции хейлопластики снимается слепок индивидуальной ложкой из нижнего носового хода термопластической массой (стомопласт, ортокор, стенс-02, акро-дент-02 и т. д.). Индивидуальная ложка представляет собой скрученную из двух отрезков проволоку сечением 1,2 мм. На базе слепка изготавливают носовой вкладыш, представляющий собой пластмассовую пустотелую трубочку длиной 2 - 2,5 см. Ребенок подкуется вкладышем постоянно в течение 45 месяцев после операции. В результате сохраняется правильная форма крыла носа, созданная во время хейлопластики, что улучшает эстетические результаты операции. 3-й этап - ортодонтическое лечение в период временного прикуса. Нарушения прикуса у пациентов с изолированными расщелинами верхней губы, верхней губы и альвеолярного отростка встречаются редко. Для детей с данной патологией характерны аномалии центральных и боковых резцов, реже - клыков верхней челюсти на стороне расщелины: - сверхкомплектные зубы в области расщелины; - оральное прорезывание центрального и бокового резцов; - адентия боковых резцов. Основные ортодонтические мероприятия: 1) пришлифовка временного бокового резца; 2) удаление сверхкомплектных зубов в зоне расщелины по показаниям; 3) устранение препятствий для роста и развития челюстей. При расщелине верхней губы и альвеолярного отростка в возрасте 5-6 лет производят подсадку аутотрансплантата из губчатого вещества восходящей ветви подвздошной кости в зону расщелины альвеолярного отростка. Ткань аутотрансплантата рассасывается в течение 1—1,5 лет и восстанавливается нормальная структура кости альвеолярного отростка. Боковой постоянный резец верхней челюсти на пораженной стороне прорезывается без нарушений положения, но с задержкой по срокам на 1-1,5 года. 4-й этап - ортодонтическое лечение в периоды смешанного и постоянного прикусов. Нарушений прикуса, зубных рядов у пациентов с изолированными расщелинами верхней губы и альвеолярного отростка обычно не наблюдается. Наиболее типичные нарушения - это аномалии передней группы зубов на верхней челюсти: - адентия бокового резца; - сверхкомплектный зуб в области расщелины; - ретенция бокового резца; - оральное прорезывание центрального и бокового резцов. Аномалии положения передней группы зубов на верхней челюсти развиваются в результате уплощения верхней губы и давления грубого послеоперационного рубца на зубы. Нормализация положения центральных и боковых резцов осуществляется аппаратурным методом. В период смешанного прикуса используются съемные пластинки с пружинами и винтами для перемещения отдельных зубов, в период постоянного прикуса - несъемные механически действующие аппараты (дуги Энгля, мультибондинг-системы). В случаях адентии или микродентии боковых резцов по показаниям проводится протезирование. РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ МЯГКОГО НЁБА, МЯГКОГО И ТВЕРДОГО НЁБА У ОРТОДОНТА 1-й этап - создание условий для оптимального вскармливания ребенка. Для предотвращения попадания пищевой массы в гортань целесообразно производить кормление детей с данной патологией в вертикальном или полувертикальном положении. Для нормализации функции глотания, разобщения полости рта и полости носа рекомендуется применять специальные приспособления для кормления ребенка: 1. Эластический обтуратор - изготавливается из медицинской клеенки (толстой полиэтиленовой пленки) шириной несколько более поперечника расщелины нёба и длиной 10-12 см. Дистальный (глоточный) конец его вырезают в виде лепестка. Обтуратор вводят в полость рта ребенка параллельно твердому небу. С этой же целью можно использовать резиновый баллончик, изготовленный из пальца хирургической перчатки. 2. Соска в соске - на горловину бутылочки с питательной смесью укрепляют стандартную молочную соску, поверх которой - дополнительную соску больших размеров (рис. 4 а). 3. Соска с «лепестком» - к горловине бутылочки с питательной смесью и укрепленной на ней молочной соске подвязывают «лёпесток» их медицинской клеенки, который выступает обтуратором между ротовой и носовой полостями (рис. 4 б). 4. «Плавающий» обтуратор (рис. 5). 2-й этап - ортодонтическая помощь в период временного прикуса (рис. 2, 3). При изолированной расщелине твердого и мягкого нёба в ряде случаев рекомендуется изготовление «плавающего» обтуратора, который представляет собой пластмассовую пластинку, состоящую из двух частей: нижняя (ротовая) - восстанавливает форму нёба; верхняя (носоглоточная) - обтурирует носоглотку, прилегает к носовой поверхности твердого и мягкого нёба (рис. 5). Плавающий обтуратор изготавливается в первые дни жизни ребенка, пользоваться им следует до операции пластики нёба. Обтуратор надежно разобщает полость рта и полость неба, предупреждает попадание пищи в полость носа во время кормления ребенка, улучшает функции сосания и глотания, а при дальнейшем применении способствует постановке правильной речи. Оттиск для изготовления «плавающего» обтуратора снимается термопластической массой с помощью 8-образного шпателя. В зуботехнической лаборатории оттискная масса поэтапно заменяется на пластмассу (рис. 6). Недостатки «плавающего» обтуратора: 1) хроническое воспаление слизистой оболочки нёба (особенно по краям расщелины); 2) задерживает рост и развитие небных пластинок верхней челюсти в горизонтальном направлении. В период временного прикуса наиболее часто отмечаются следующие нарушения окклюзии: - медиальный прикус, обусловленный недоразвитием верхней челюсти, ее ретроположением; - перекрестный прикус, обусловленный сужением верхнего зубного ряда. Устранение сужения верхнего зубного ряда и перекрестного прикуса обеспечивается съемными пластинками на верхнюю челюсть с пружинами или винтами для равномерного или неравномерного расширения, окклюзионными накладками. Во многих случаях эти ортодонтические аппараты целесообразно изготавливать с обтурирующей частью, что позволяет использовать их и как пластиночный: небный обтуратор, который лишен недостатков «плавающего» обтуратора - не вызывает омозоленность краев расщелины нёба и не препятствует росту небных отростков верхней челюсти. Ортодонтическая помощь в этом периоде заключается также в изготовлении защитной пластинки, необходимой после операции урано- и вейлопластики. Подобные оперативные вмешательства в развитых странах проводят в возрасте от 2 до 2,5 лет поэтапно. В Республике Беларусь оперативные вмешательства на мягком и твердом небе проводятся в возрасте от 2-3 лет до 6 лет в зависимости от тяжести патологии. Защитная пластинка изготавливается за 7-10 дней до операции. Оттиски с верхней челюсти можно получать любой оттискной массой. Дефект нёба на модели заливают гипсом так, чтобы между пластинкой и сводом нёба после операции оставалось место для марлевых йодоформных тампонов. Задняя граница защитной пластинки отмечается обычно на середине мягкого нёба. После изготовления пластинка припасовывается, ребенок адаптируется к ней несколько дней. Фиксируется защитная пластинка на зубах верхней челюсти в операционной после окончания операции пластики нёба. Задачи защитной пластинки: 1) предотвращение попадания пищевого комка в зону оперативного вмешательства; 2) удержание постоперационных йодоформных тампонов; 3) формирование и углубление свода нёба после полного заживления операционной раны, что обеспечивается наслоением термопластической массы на небную часть ортодонтического аппарата. Пользуется ребенок такой формирующей пластинкой в течение 3-х месяцев постоянно (снимая во время еды) и далее в течение 1-2 месяцев - ночью. С детьми с изолированными расщелинами нёба следует проводить регулярные занятия по восстановлению речи с логопедом и профилактике психических расстройств с психоневрологом. 3-й этап - ортодонтическая помощь в периоды смешанного и постоянного прикусов. В данных периодах наиболее часто встречаются следующие нарушения окклюзии: - аномалии положения передних зубов; - сужение верхнего зубного ряда; - буккально-перекрестный прикус. Для устранения перечисленных аномалий в период смешанного прикуса применяются съемные пластинки с пружинами или винтами для расширения верхнего зубного ряда, пружинами для нормализации положения отдельных зубов, окклюзионными накладками. В постоянном прикусе коррекция нарушений обеспечивается применением несъемных ортодонтических аппаратов - дуг Энгля, мультибондинг систем. Ортодонтическое лечение детей этой группы длительное и сложное, т. к. расширенная верхняя челюсть не стабильна, что требует длительного периода ретенции. Диспансерное наблюдение после завершения активного аппаратурного лечения - 1 раз в 0,5 года до полного формирования постоянного прикуса. Задания для самостоятельной работы студента. Материал является новым. Для выполнения поставленных целевых задач занятия студенту необходимо знать требования к исходному уровню знаний настоящего методического пособия, уметь отвечать на контрольные вопросы из смежных дисциплин. Самоконтроль усвоения темы 1. Для чего предназначен носовой вкладыш? а) для профилактики расхождения швов после операции уранопластики; б) для предотвращения западания ноздри на пораженной стороне. 2. Какие зубочелюстные аномалии характерны для пациентов с изолированными расщелинами верхней губы, верхней губы и альвеолярного отростка? а) сагиттальные аномалии прикуса; б) сужение верхнего зубного ряда; в) аномалии формы, числа, положения верхних передних зубов. 3. С какой целью используется защитная пластинка после операции уранопластики? а) для нормализации положения отдельных зубов; б) для расширения верхнего зубного ряда; в) для удержания йодоформных турунд, формирования и углубления свода нёба. 4. Какие нарушения окклюзии встречаются при врожденной изолированной расщелине мягкого и твердого нёба? а) недоразвитие нижней челюсти; б) сужения верхнего зубного ряда, перекрестный прикус; в) тортоаномалия бокового резца верхней челюсти. 5. Когда изготавливается защитная пластинка? а) до операции уранопластики; б) во время операции уранопластики; в) после операции уранопластики. 6. Какие недостатки имеет «плавающий» обтуратор? а) неудобен в применении; б) изготовлен из токсичного материала; в) вызывает омозоленность краев расщелины; г) задерживает рост и развитие небных пластинок верхней челюсти. Основная литература. Хорошилкина Ф.Я. Руководство по ортодонтии. – М.: Медицина, 1982 Бушман М.Г. Справочник по ортодонтии. – 1990. – 488 с. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1984. – 576 с. Дистель В.А., Сунцев В.Г., Вагнер В.Д.. Пособие по ортодонтии. – М.: Медицинская книга; Н.Н.: Изд-во НГМА, 2000. – с. 57-64. Жулев Е.Н.. Материаловедение в ортопедической стоматологии: учебное пособие. – Н.Новгород, 1997. – 136 с. Полонейчик Н.М. Оттискные материалы, применяемые в стоматологии: Учебное пособие. – Минск, 1997. – 84 с. Персин Л.С. Ортодонтия. Лечение зубочелюстных аномалий. Учебник для ВУЗов. – М.: ООО «Ортодонт-Инфо», 1999. – С. 28-32. Руководство по ортодонтии / Под ред. Ф.Я.Хорошилкиной. – 2-е изд., перераб. И доп. М.: Медицина, 1999. – 800 с. Ужумецкене И.И. Методы исследования в ортодонтии. – М.: Медицина, 1970. – 200 с. Хорошилкина Ф.Я., Малыгин Ю.М. Основы конструирования ортодонтических аппаратов. – 1977. – С. 136-145. Хорошилкина Ф.Я., Френкель Р., Демнер Л.М., Фальк Ф., Малыгин Ю.М., Френкель К Диагностика и функциональное лечение зубочелюстно-лицевых аномалий. – «Медицина» 1987. – С. 88-90 Thomas M. Graber Thomas Rakosi Alexahdre G. Petrovic, Dentofacial orthopedics with functional appliances. / St. Louis, Toronto, Princeton, 1985, p. 74, 78, 258, 259. Дополнительная литература. Справочник по ортодонтии / под ред. М.Г.Бушана. – Кишинев, 1990 |