|
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ Ф. № 003-5\/о. Протокол переливання крові та її компонентів медична документація ф. 0035о Затверджена наказом моз україни
Код форми за ЗКУД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Код закладу за ЗКПО
|
|
|
|
|
|
|
|
МОЗ України
|
Протокол переливання крові та її компонентів
|
МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Ф. № 003-5/о
Затверджена наказом МОЗ України
26.07.99 р. № 184
| Найменування закладу |
Проведене переливання (чого)
О первинне
|
|
місце переливання
| О повторне |
№
|
|
від
|
число
|
місяць
|
рік
|
Прізвище, ім’я, по батькові хворого:
|
медична карта стаціонарного
хворого №
|
|
ПЕРЕДТРАНСФУЗІЙНИЙ ЕПІКРИЗ
ГЕМОТРАНСФУЗІЙНИЙ АНАМНЕЗ
|
АКУШЕРСЬКИЙ АНАМНЕЗ (жінки)
|
ОБ’КТИВНІ ДАНІ
|
ПОКАЗАННЯ
|
МЕТА
|
МЕТОД
|
ПЕРЕЛИВАННЯ
|
рік
|
кількість вагітностей
|
|
шкіра
|
тони серця
|
загальний стан
|
|
|
О непрямий
|
О крові
|
з них:
|
О звичайного кольору
|
О гучні
|
О задовільний
|
О шок
|
|
О прямий
|
О плазми
|
|
абортів
|
|
О бліда
|
О приглушені
|
О середньої
|
О кровотеча
|
|
О обмінний
|
О компонентів
|
|
О гіперемована
|
О глухі
|
тяжкості
|
О диспротеїнемія
|
|
О реіпфу-
|
Крові, плазми
|
пологів
|
|
О ціаноз
|
О ритмічні
|
О тяжкий
|
О ДВЗ
|
|
зійний
|
РЕАКЦІЇ:
|
|
|
|
О екстрасистолія
|
О агональний
|
О інфекції
|
О замісна
|
О аутогемот-
|
О підвищення температури
|
|
| Слизові
О блідо-
О рожеві рожеві
О інші
| АТ
мм.рт.ст.
|
О аплазія кістко-
|
О гемоди-
|
рансфузійний
|
О остуда
|
|
|
рік
|
вого мозку
|
на мічна
|
ВИД
|
О кропивниця
|
|
народження дітей
|
|
О коагулопатія
|
О гемос-
|
О анафілактичний шок
|
з жовтяницею
|
О цитопенічні
|
татична
|
О крапельне
|
ПЕРЕБІГ ВАГІНТОСТІ:
|
О мертвонародження
|
|
хвороби
О інші (вписати)
|
|
О крапельно-
струміне
|
О нормальна
|
частота пульсу
уд. за 1 хвил.
| Температура тіла
оС
|
|
|
О струмінне
|
О токсикоз
|
|
|
|
|
|
О еклампсія
|
О наявність викиднів
|
|
|
|
Після проведеної макроскопічної оцінки крові та її компонентів (відсутність гемолізу, бакзараження згустків) донора. (П.І.Б.)
|
ампула №
|
|
заготовлена (де)
|
число
|
місяць
|
рік
|
виз-нана
|
ПРИДАТНОЮ
НЕПРИДАТНОЮ
|
Після контрольної перевірки двома серіями стандартних сироваток
|
Перед переливанням виконані проби
|
О
|
|
А
|
|
В
|
|
АВ
|
|
кров хворого
|
|
має групу
|
|
Rh
|
|
на сумісність
|
суміс-на
|
несу-місна
|
І
|
|
ІІ
|
|
ІІІ
|
|
ІV
|
|
кров донора
|
|
має групу
|
|
Rh
|
|
групову індивідуаль-ність
|
О
О
|
О
О
|
Під час переливання виконувалась проба на біологічну
Сумісність (струменем, тричі по 15 мл з інтервалом в 3-5 хвилин перелито 45 мл крові)
|
р е а к ц і я б у л а:
|
О неспокій
|
О важкість дихання
|
|
О прискорення пульсу
|
О біль в попереці
| ВРАХУВАННЯ БІОЛОГІЧНОЇ ПРОБИ |
О реакції не було
|
О зниження АТ
|
О почервоніле чи бліде обличчя
| П Е Р Е Л И В А Н Н Я |
|
|
|
В яку судину
(внутрішньовенно)
|
МЕТА
|
МЕТОД
|
ШЛЯХ
|
ВИД
|
ПОЧАТОК
|
О замісна
|
О непрямий
|
О внутрішньовенний
|
О крапельне
|
|
годин
|
хвилин
|
в кількості
|
О гемодинамічна
|
О обмінний
|
О внутрішньоартеріальний
|
О струмінне
|
ЗАКІНЧЕННЯ
|
|
|
|
мл
|
О гемостатична
|
О реінфузійний
|
О внутрішньоаортальний
|
О крапельно-
|
|
|
О прямий
|
О аутогемотрансф.
|
О внутрішньокістковий
|
струмінне
|
П І С Л Я Т Р А Н С Ф У З І Й Н И Й Н А Г Л Я Д
|
У С К Л А Д Н Е Н Н Я:
|
|
РЕАКЦІЇ:
|
під час перели-вання
|
після перели-
вання
|
Показники
|
Час нагляду після переливання
|
1 – інфекційно-токсичний
|
4- повітряна емболія
|
1 година
|
2 години
|
3 години
|
4 години
|
5 годин
|
6 годин
|
шок
|
5 – гостра серцево-
|
Термометрія (оС)
|
|
|
|
|
|
|
2 – синдром масивної
гемотрансфузії
|
судинна недостатність
|
не було
|
О
|
О
|
Пульс (уд. за 1 хв.)
|
|
|
|
|
|
|
3 - тромбоемболія
|
6. групова несумісність
|
кропивниця
|
О
|
О
|
АТ (мм. рт.ст.)
|
|
|
|
|
|
|
П.І.Б. лікаря (повністю)
П.І.Б. медсестри (повністю)
|
остуда
|
О
|
О
|
Кількість сечі (мл)
|
|
|
|
|
|
|
анафілакти-
чний шок
|
О
|
О
|
Макроскопічна оцінка сечі
|
|
|
|
|
|
|
Проба Бакстерна
|
|
|
|
|
|
|
місце для наклеювання марки
(е т и к е т к и)
|
ВІДРИВНИЙ ТАЛОН
після переливання передається для автоматизованого обліку
|
Прізвище, ім’я, по батькові хворого:
|
Медична карта ста-ціонарного хворого
|
МАРКА №
(е т и к е т к а)
|
Д а т а
п е р е л и в а н н я
|
К о д
в і д д і л е н н я
|
К о д
л і к а р я
|
К о д
у с к л а д н е н н я
|
|
|
число
|
місяць
|
рік
|
|
|
|
МПП “Гордон” зам. 2048– 500
Протокол переливання крові та її компонентів
(форма № 003-5/о)
“Протокол переливання крові та її компонентів” (форма № 003-5/о) заповнюється лікарем, відповідальним за призначення і переливання крові та її компонентів. Паспортна частина протоколу та його відривний талон може заповнюватися медичною сестрою.
Передтрансфузійний епікриз: гемотрансфузійний, акушерський анамнез, об’єктивні дані пацієнта (загальний стан, шкіра, тони серця, слизові оболонки, АТ, пульс), показання, мету та методи переливання - заповнює і визначає лікар, відповідальний за гемотрансфузію.
Післятрансфузійний нагляд за станом хворого проводить медична сестра під контролем лікаря і заповнює таблицю форми.
Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічні проби, що також має відображатись в протоколі.
Документ завіряється підписами відповідальних осіб (лікарем і медичною сестрою).
Після нумерації протоколу в закладі відривний талон передається для автоматизованого обліку.
Протокол зберігається разом з медичною картою стаціонарного хворого, де повинна бути відмітка про проведення трансфузії з визначенням дати та номеру протоколу.
Термін зберігання – 25 років. |
|
|
Скачать 84 Kb.