Проявления общесоматических заболеваний в полости рта у детей
 Скачать 408.77 Kb.
|
|
ТЕМА: Проявления общесоматических заболеваний в полости рта у детей (заболеваний крови, сердечнососудистой системы, заболеваний соединительной ткани). Клинические проявления, диагностика. Роль врача-стоматолога в комплексном лечении и уходе. Общее время занятия: 7 часов. Мотивационная характеристика темы: В Республике Беларусь число детей с проблемами здоровья велико. Доказано наличие тесной взаимосвязи между стоматологическим здоровьем и общим состоянием организма. Хронические соматические заболевания изменяют течение физиологических и патофизиологических процессов в организме в целом и в полости рта в частности. При этом изменяется физиологический, психологический, иногда и социальный статус ребенка. Лечение и реабилитация этих детей требует участия ряда специалистов, в том числе и стоматолога. Кроме того, стоматолог, зная особенности клинических проявлений соматических заболеваний у этих детей, может способствовать ранней диагностике и своевременному лечению данной категории детей. Цель: научиться выявлять характерные проявления в полости рта заболеваний крови, сердечнососудистой системы и заболеваний соединительной ткани и определить роль врача-стоматолога в диагностике, лечении стоматологической патологии и комплексной реабилитации детей с проблемами здоровья. Задачи занятия В результате освоения теоретической части данной темы студент должен знать: 1. Проявления в полости рта заболеваний крови, сердечнососудистой системы, заболеваний соединительной ткани. 2. Роль стоматолога в диагностике, лечении и реабилитации больных детей с соматической патологией. В ходе практической части занятия студент должен уметь: 1. Установить контакт с родителями детей с проблемами здоровья, правильно и полно собрать анамнез жизни и основного заболевания, грамотно провести клиническое обследование. 2. Систематизировать данные опроса и осмотра для уточнения предполагаемого диагноза. 3. Направить по показаниям на лабораторные исследования и консультации узких специалистов с целью подтверждения окончательного диагноза. 4. Составить план лечения и реабилитации детей с проблемами соматического здоровья. Требования к исходному уровню знаний. Для лучшего усвоения темы студенту необходимо повторить: - издетских болезней - заболевания крови, сердечно-сосудистой системы и заболевания соединительной ткани; - изпрофилактики стоматологических заболеваний - методы обследования ЧЛО; Контрольные вопросы из смежных дисциплин 1. Назовите основные факторы риска возникновения кариеса зубов и заболеваний периодонта у детей. 2 2. Перечислите основные методы и средства профилактики стоматологических заболеваний у детей. 3. Назовите методы профилактики кариеса зубов и его осложнений у взрослых с проблемами здоровья. 4. Перечислите основные группы лекарственных препаратов, используемых для лечения заболеваний слизистой оболочки полости Контрольные вопросы по теме занятия 1. Проявления в полости рта заболеваний крови- нарушений гемостаза (коагулопатии, тромбоцитопении) у детей. Особенности оказания стоматологической помощи детям с данной патологией. Особенности стоматологической помощи детям, принимающим антикоагулянты. 2. Проявление заболеваний крови-патологии красной крови (анемии) в полости рта детей. Особенности оказания стоматологической помощи детям. 3. Проявление заболеваний крови-патологии белой крови (нейтропении, лейкозы) в полости рта детей. Особенности оказания стоматологической помощи . 4. Проявление патологии сердечно-сосудистой системы в полости рта детей. Особенности оказания стоматологической помощи детям. 5. Проявление патологии соединительной ткани в полости рта детей. Особенности оказания стоматологической помощи. УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ Проявления в полости рта заболеваний крови - нарушений гемостаза (коагулопатии, тромбоцитопении) у детей. Особенности оказания стоматологической помощи детям с данной патологией Геморрагические диатезы Группа заболеваний, характеризующаяся склонностью к кровотечениям, возникающим самопроизвольно или в результате незначительных повреждений. В зависимости от патогенеза различают 3 основные группы геморрагических диатезов: 1) обусловленные нарушением свертывания крови — коагулопатии; 2) обусловленные нарушением тромбоцитопоэза — тромбоцитопатии; 3) обусловленные поражением сосудистой стенки — вазопатии. Коагулопатии Гемофилия - врожденное, наследственное нарушение свертываемости крови вследствие дефицита факторов свертываемости крови. Болеют лица мужского пола, заболевание передается по материнской линии (Х-сцепленный рецессивный тип наследования). Особенности стоматологического статуса • Обильное кровотечение после легкого повреждения (при прикусывании языка, прорезывании или смене зубов, травмы слизистой оболочки острыми краями зубов и т.д.), кровотечения длительные, затяжные. • Внутрикожные кровоизлияния без видимой причины и большие гематомы при незначительных травмах. • Особенно часто кровотечения из межзубных сосочков при заболеваниях периодонта, лечении кариеса зубов и его осложнений. • При удалении зубов возникает трудно останавливаемое кровотечение. • Высокая распространенность кариеса, плохая гигиена полости рта, гингивиты. 3 Стоматологическая помощь Стоматологические вмешательства в условиях поликлиники ограничены и проводятся только после письменного заключения гематолога о возможности стоматологического лечения в условиях поликлиники и могут проводиться у детей контактных, при отсутствии риска травмирования СОПР. Профилактические и неинвазивные терапевтические манипуляции возможны при уровне факторов (VIII и IX) не менее 15%. Норма фактора VШ -60-200 %) • Применяют только девитальные методы лечения пульпитов с использованием девитализирующих средств, содержащих параформальдегид. • Для местного гемостаза используют гемостатическую губку, поликапран, эпсилон- аминокапроновую кислоту, тромбин и т. д. • Диспансерное наблюдение у стоматолога , цель которого снижение вероятности возникновения тяжелых кровотечений в полости рта путем снижения распространенности заболеваний полости рта. • Первичная профилактика – мотивация детей и родителей, обучение гигиене полости рта, контроль качества гигиены; рекомендации по рациональному питанию . • Посещение стоматолога 4 раза в год. • Все хирургические и терапевтические вмешательства, имеющие риск повреждения мягких тканей полости рта, должны проводиться в специализированных стационарах после предварительной гематологической подготовки и заключения от гематолога. • Проведение инвазивного стоматологических вмешательства требует подготовительной гематологической терапии –введение перед манипуляциями фактора VIII в дозе 20 ед/кг массы тела. 1 единица фактора VIII поднимет уровень фактора на 2 %-полувыведение 10- 12 часов. Тромобоцитопатии Тромбоцитопения. Может проявляться как самостоятельное заболевание , возникшее по неизвестной причине (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура) или как результат угнетения костного мозга либо других гемотологических заболеваний, таких как апластическая анемия. Дети перенесшие химию- и лучевую терапию также имеют сниженное число тромбоцитов в крови Особенности клиники и стоматологического статуса при тромбоцитопениях. • Первые признаки кровоточивости появляются у детей в 5–6 лет и усиливаются в пубертатный период. • Кровоизлияния в кожные покровы без видимых причин, часто после лихорадочного состояния и кровотечения из слизистых оболочек полости рта при малейшей травме или спонтанно (что отличает это заболевание от гемофилии, когда кровотечение возникает только при травме). • Симптом «жгута» (на месте щипка появляется обширное кровоизлияние, увеличивающиеся в течение нескольких часов) положительный • Могут быть внутренние кровотечения, кровотечения из ушей, кровавые слезы и пот. • В полости рта отмечается сухость и атрофия нитевидных сосочков языка, на участках атрофии видны мелкие петехии. • Часто кровоизлияния появляются в месте укола. • Характерный признак десневых кровотечений – отсутствие воспалительных явлений. 4 • Часто кровоизлияние в месте укола или развитие расслаивающейся гематомы после анестезии (сдавление дыхательных путей). Стоматологическая помощь • Стоматологические вмешательства в амбулаторных условиях возможны после заключения гематолога и при содержании тромбоцитов более 80 × 10 9 /л. • Требует гематологической подготовки проведение профессиональной гигиены полости рта скейлером и снятие поддесневого зубного камня. • Следует избегать проводниковой анестезии ( или анестезии вообще), так как она может осложниться расслаивающейся гематомой и сдавлением дыхательных путей. • Эндодонтические мероприятия предпочтительнее удалений. • Хирургические манипуляции должны проводиться аккуратно, с минимальной травмой, с использованием кровоостанавливающих средств. • Антифибринолитики: циклокапроновая кислота 25 мг /кг –первая доза и 15-20 мг/кг 3 раза в день в течение 5-7 дней или ε-аминоикапроновая кислота 100 мг/ кг – первая доза и затем по 30 мг/кг 4 раза в день в течение 7 дней. • Во время приема антифибринолитиков пациент и его родители должны быть проинформированы о невозможности использования соломок для питья, металлической посуды, успокоительных средств и бутылочек. Вазопатии Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна–Геноха) характеризуется мелкоточечными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, суставы, почки и обусловлено микроваскулитами. Заболевание развивается после перенесенных инфекций, введения вакцин или сывороток при лекарственной непереносимости. Считают, что наиболее вероятной причиной является повреждение сосудов иммунными комплексами, что ведет к нарушению эндотелия, микротромбозам и геморрагиям. Особенности клиники и стоматологического статуса при вазопатии • Клинические проявления в полости рта возникают в течение или после того, как ребенок перенес лихорадящее инфекционное заболевание, по поводу которого применяли лекарственные препараты. • Часто заболевание проявляется триадой: высыпания на коже; поражение суставов; абдоминальный синдром (брюшная пурпура). • Высыпания на коже и слизистых оболочках вначале имеют ограниченный, эритематозный, папулезный или уртикарный характер, через несколько часов они становятся геморрагическими. • Изменения на коже и слизистых оболочках могут быть единственным признаком заболевания или сопутствовать поражениям суставов и внутренних органов. • При молниеносной пурпуре, слившиеся высыпания образуют возвышающиеся над уровнем кожи геморрагии, в центре которых возникают некрозы с последующим образованием язв. На слизистой оболочке полости рта наряду с петехиальными и геморрагическими высыпаниями могут иметь место очаги изъязвления, покрытые некротическим налетом и отличающиеся крайне медленной эпителизацией. Изменения в полости рта могут быть более выраженными, чем кожные проявления и не соответствовать стадиям их развития. • Терапевтические и хирургические вмешательства должны проводиться после письменного заключения гематолога и после применения соответствующих лекарственных препаратов, после лечения основного заболевания или в сочетании с активным его лечением. 5 Лечение детей, получающих антикоагулянты Антикоагулянты обычно назначают детям с клапанными пороками сердца или искусственными клапанами сердца. Обычно назначают варфарин -вызывает снижение факторов крови II, VII, IX, X, действуя на витамин К , нарушая его превращение в активную форму. Цель назначения этого лекарства — предотвращение повторного образования тромбов. Поэтому перед любым инвазивным вмешательством проводиться исследование свертывающей системы крови. В том числе определяется такой показатель как МНО. Международное нормализованное отношение (МНО) - лабораторный показатель, определяемый для оценки внешнего пути свѐртывания крови. У здорового человека значение показателя МНО 0,8–1,2 У пациентов, принимающих антикоагулянты 2-3 Стоматологическая помощь. Оказывается после консультации лечащего врача и необходимых анализов. 1. При небольших хирургических вмешательствах, при МНО- 2, как правило, отмены варфирина не требуется. 2. Гемостаза в данном случае можно достичь средствами локального действия (тугой тампонадой стерильной марлей, применением гемостатической губки, ушиванием раны, обработкой 4,8% раствором транексамовой кислоты или 25% раствором эпсилон- аминокапроновой кислот). 3. При больших хирургических вмешательствах необходима госпитализация в стационар, отмена варфарин на 2-3 дня с последующим вмешательством и вновь возобновление приема препарата. Лечение детей, принимающих антикоагулянты осложняется еще необходимостью проведения профилактики бактериального эндокардита – назначением антибиотиков. Проявление заболеваний крови-патологии красной крови (анемии) в полости рта детей. Особенности оказания стоматологической помощи Анемии При заболеваниях крови, связанных с патологией эритропоэза, изменения в полости рта зависят от характера анемии. Клинические проявления анемий зависят от степени и быстроты анемизации организма. Больных беспокоят слабость, быстрая утомляемость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, одышка (особенно при физической нагрузке), боли в области сердца. Характерен внешний вид этих больных: кожные покровы бледные, при железодефицитных анемиях — с алебастровым или зеленоватым оттенком. Отмечается легкая отечность нижних конечностей. При недостатке железа появляются трофические расстройства кожных покровов и слизистых оболочек в виде опухлости кожи и слизистых, повышенной ломкости и искривлений ногтей. Волосы теряют блеск, секутся и выпадают. При поражении слизистых оболочек носоглотки и пищевода наблюдается синдром дисфагии (нарушение глотания). Отмечаются спазмы пищевода. Состояние полости рта Общее:слизистая бледная, истончена, легко травмируется, чувствительна к воздействию раздражителей, склонна к изъязвлению. Больных беспокоит сухость во рту, иногда затруднен прием пищи, отмечается извращение вкуса и обоняния. Характерны жжение и боль в области губ, языка, трещины в углах рта. 6 Атрофический процесс распространяется на нитевидные и грибовидные сосочки языка. В тяжелых случаях будет наблюдаться выраженная атрофия сосочков- тотальная атрофия (язык Гюнтера –Миллера). При гемолитической анемии: жалобы на гнилостный запах изо рта, кровоточивость десен, при травмировании десен в период гемолитического криза возникает спонтанная кровоточивость. При гипопластической анемии: поражения слизистой оболочки появляются раньше других клинических симптомов. Слизистая полости рта «бескровная», слабо увлажнена, легко ранима, имеются мелкие и крупные кровоизлияния в слизистую щек, неба, десен. Особенности стоматологической помощи при анемиях Симптоматическое лечение: при жжении, болях, парестезиях СОПР и языка — масляные растворы, мази, обезболивающие гели, способствующие эпителизации; при сухости - анодгальванизация (ФТЛ) на слюнные железы, слюногонная диета и травы (отвары травы мать-и-мачехи, термопсиса, тясячелистника). При некротических изменениях аппликации протеолитических ферментов (лизоцим, трипсин, панкреатин и др.), кератопластики (цигерол, каротолин, масляные растворы витаминов А, Е, масло облепихи и др.). Лечение кариеса и его осложнений не имеет каких-либо особенностей и проводится традиционно. Но в случаях тромбоцитопении может потребоваться гематологическая подготовка, уровень тромбоцитов должен быть выше 80×10 9/л Проявление заболеваний крови-патологии белой крови (нейтропении, лейкозы) в полости рта детей. Особенности оказания стоматологической помощи Нетропения Клинико-гематологический синдром, характеризующийся резким снижением числа гранулоцитов в циркулирующей крови. Причиной возникновения агранулоцитоза могут быть тяжелые инфекции, аутоиммунные нарушения, воздействие ионизирующего излучения, прием некоторых лекарственных препаратов, обладающих побочным цитостатическим эффектом (барбитураты, левомицетин, препараты висмута, сульфаниламиды и др.). Клиника Клиническая картина обусловлена прежде всего выраженностью нейтропении, а течение болезни зависит от ее причины и формы. Легкие нейтропении могут протекать бессимптомно, или у больных возникают частые ОРВИ, локализованная бактериальная инфекция, хорошо поддающаяся стандартным методам лечения. Среднетяжелые формы характеризуются частыми рецидивами локализованной гнойной инфекции, ОРВИ, рецидивирующей инфекцией ротовой полости (ОГС, язвенно-некртоический гингивит). Тяжелые нейтропении сопровождаются выраженной интоксикацией, лихорадкой, частыми тяжелыми бактериальными и грибковыми инфекциями, некротическими поражениями слизистых, реже кожи, деструктивными пневмониями, повышенным риском развития сепсиса и высокой летальностью при неадекватной терапии. 7 Особенности стоматологического статуса 1. В полости рта зубы покрыты налетом, десна гиперемирована, затем по краю десны появляется некротический налет. 2. Некроз может распространяться на слизистую щек, преддверия полости рта, неба, иногда некротизируются целые десневые сосочки, десна утрачивает фестончатый вид. 3. После удаления зловонного серо-грязного налета в большинстве случаев обнажается кровоточащая язва. Процесс усугубляется наличием «капюшонов» в области прорезывающихся зубов, откуда некроз распространяется на ретромолярные участки слизистой и миндалины. 4. Некрозы имеют ареактивный характер, язвы четко ограничены от окружающей ткани, клеточная реакция ослаблена. В своевременной диагностике решающим фактором является исследование крови. Общее лечение проводит гематолог: выявление и устранение причины, переливание крови. Стоматологическое лечение детей с нейтропенией • Стоматологическое лечение проводят при уровне :нейтрофилы ˃1×10 9 /л, тромбоциты 80×10 9 • Профилактическая терапия антибиотиками перед стоматологическим вмешательством по согласованию с гематологом. • Профилактика заболеваний полости рта и регулярное обследование (1 раз в 3 месяца), диспансеризация. • Антисептическая обработка полости рта до и во время стоматологического вмешательства (0,05 % хлоргексидин). • Удаление зубов с поражением пульпы. • Системное и местное применение противогрибковых и противовирусных средств (назначает лечащий врач). Лейкоз Системное заболевание белой крови, характеризующееся прогрессирующей клеточной гиперплазией в органах кроветворения с резким преобладанием процессов пролиферации над процессами дифференциации клеток крови. У детей чаще встречаются острые формы лейкозов. 1. В додиагностический период первыми частыми симптомами болезни являются: повышение температуры тела до 37–38°С, снижение аппетита, вялость, боли в костях и суставах, кровоточивость десен, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, легкая их ранимость. 2. Иногда заболевание выявляется случайно по результатам крови, когда дети обращаются за помощью по поводу травм, профилактических осмотров, длительных кровотечений после удаления зуба и др. Особенности стоматологического статуса. Поражения СОПР при острых лейкозах наблюдаются у 55–90,9 % больных детей. Особенностью некротических процессов при остром лейкозе является склонность к распространению на соседние участки слизистой с образованием обширных болезненных язв, с неровными контурами, покрытых серым или грязно-серым, часто зловонным налетом, после удаления которого, обнажается кровоточащая поверхность. Реактивные изменения вокруг язв выражены слабо. 8 Характерными местами локализации изъязвлений являются места повышенной травматизации слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, боковых поверхностей языка и др. Язык становится отечным, покрывается бурым налетом, нередко на кончике и боковых поверхностях его появляются язвы. Вначале развития язвенно- некротических изменений в полости рта отмечается гиперсаливация, затем гипосаливация за счет прогрессирования дистрофических процессов в слюнных железах. Некрозы нередко располагаются в зонах лейкемических инфильтратов. При наличии травмирующего фактора возможно профузное кровотечение. Острый лейкоз может протекать с образованием опухолевых инфильтратов в различных органах, в том числе в деснах, при этом деформируется десневой край, т. е. развивается «гипертрофический гингивит». Характерно, что в самом начале заболевания в большинстве случаев «набухание» десен более выражено на внутренней (язычной и небной) поверхности, чем на вестибулярной. Этот симптом очень важен при проведении дифференциальной диагностики с банальным гипертрофическим гингивитом. Зубы нередко расшатываются за счет лейкозной инфильтрации десен и деструкции альвеолярной кости. В таких случаях дети могут жаловаться на самопроизвольные боли в зубах или в челюсти, усиливающиеся при накусывании на интактные зубы. Боли могут быть обусловлены образованием лейкемических инфильтратов в костях челюстей, периодонте. Установлено, что при остром лейкозе у детей в пульпе зубов могут наблюдаются бластоматозные превращения ретикулоэндотелия. На кафедре стоматологии детского возраста БГМУ в 1991–1993 гг. (Т.В. Попруженко) было проведено исследование стоматологического и соматического статуса детей страдающих острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ). При этом у 60 % детей больных ОЛЛ был выявлен герпетический стоматит. Кроме герпетической инфекции принципиальное значение в оральной патологии при ОЛЛ и его химиотерапии имеют также кандидозная инфекция и химиотерапевтическое, токсическое поражение мягких тканей (химиотерапевтический стоматит). Герпетический стоматит развивается у каждого второго ребенка больного ОЛЛ и может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах. Как правило, это рецидивы хронической герпетической инфекции. Реактивация вируса простого герпеса у детей с ОЛЛ происходит на фоне иммунодефицита. В состоянии лейкопении герпетический стоматит развивается в 10 раз чаще, чем вне лейкопении. Тяжелые формы герпетического стоматита развиваются у детей, если лейкоцитов менее 1,0´109, и совпадают с классическим описанием лейкозного некротического стоматита. В таких случаях проявляются особенности клиники герпетического стоматита при ОЛЛ: тяжелое общее состояние ребенка, температура тела 38,5°С, ребенок не пьет, не ест, глотание затруднено. У каждого третьего ребенка больного ОЛЛ развивается кандидозный стоматит 1 Под влиянием иммунодефицита, иммуносупрессивной и противомикробной терапии активизируются грибы рода Candida, приобретающие патогенные свойства. У детей больных ОЛЛ после проведения химиотерапии развивается нередко химиотерапевтический стоматит-мукозит, т. к. слизистые оболочки имеют высокие темпы клеточного деления, то при длительном нахождении в крови высоких концентраций цитостатиков, происходит прямое поражение слизистых оболочек. Через 1–10 дней введения мукотоксичной ХТ дети отмечают появление привкуса препарата во рту, повышение вязкости слюны, утолщение щек, болезненное открывание рта, неприятное ощущение при приеме кислой, острой пищи. В полости рта при легкой форме определяется диффузный отек, гиперемия СОПР, которые сохраняются в течение 9 2–8 дней. При среднетяжелой форме на неороговевающей слизистой оболочке полости рта (щек, губ, дна полости рта и мягком небе) появляются белые плоские непрозрачные пленки с блестящей поверхностью в форме лент, овалов. Они четко контурированы на гиперемированной слизистой, легко отслаиваются при потягивании за край, обнажая рыхлую сочную ткань. В редких случаях возможно появление иней подобного налета на ороговевающей слизистой оболочке десен. Общее состояние ребенка ухудшается: температура тела 37,5°С, вялость, появление боли при открывании рта, приеме пищи. Состояние улучшается лишь после отторжения пленок (через 5–14 суток от начала заболевания). В тяжелых случаях состояние детей продолжает ухудшаться и к 4–12 суткам от начала заболевания становится очень тяжелым: дети не встают с постели, не пьют, не разговаривают, появляются симптомы поражения кишечно-желудочного тракта, гениталий, мочевыводящих путей. Площадь поражения не увеличивается, но становится более глубокой; пленки плотно соединяются с подлежащими тканями, приобретают бугристый вид, окрашены кровью. При попытке снять пленку обнажается язвенная кровоточащая поверхность. Нарушение целостности СОПР при ОМ может обернуться кровотечением - в условиях тромбоцитопении, обусловленных опухолью или, чаще, тем же сеансом ХТ, который стал причиной ОМ с морфологической позиции псевдомембранозный налет является фибринозной пленкой с относительно низким содержанием нейтрофилов. В тяжелых случаях мукозитные язвы могут инфицироваться Herpes simplex, Pseudomonas aeruginosa, Candida albicans и принять более тяжелое течение быть главным фактором риска инфекционных осложнений и гибели пациентов в период иммуносупрессии. Лечение мукозита 1. Для профилактики химиотерапевтических стоматитов при проведении высокодозированной химиотерапии важно контролировать скорость выведения препарата из организма, проводить рациональную антидотную коррекцию (при введении метотрексата — лейковарином) и контролировать кислотность мочи (при снижении PH мочи ниже 7,5 необходимо введение содовых растворов для ощелачивания организма). 2. Контроль над микрофлорой Применение растворов хлоргексидина 0,12%, повидона йодида 10%, раствора ляписа 0,25-2%, пастилок с антибактериальными и противогрибковыми антибиотиками, противовирусных мазей, однако системный анализ публикаций приводит экспертов к обратному выводу: назначение противомикробных средств объявлено бесполезным. Однозначно исключить применение раздражающих спиртовых растворов, перекиси водорода с ее антифибробластным эффектом. 3. Криопрофилактика ОМ основана на локальной вазоконстрикции, сокращающей поступление ХТ-препаратов в ткани полости рта; метод работает при болюсном введении цитостатиков с коротким (5-20 мин) периодом полувыведения – сокращает частоту тяжелых ОМ на 50-60% [16]. Кусочки льда держат во рту в течение 5-30 минут до введения препарата и 25 минут или нескольких часов после инфузии. Метод дешев, доступен, не имеет побочных эффектов и поэтому хорошо принимается большинством пациентов и клиник. 4. N-ацетилцистеин – антиоксидант, ингибитор провоспалительных цитокинов и сфингомиелиназы. В полосканиях снизил на треть частоту тяжелых ОМ при лучевой терапии рака головы и шеи (не вызвав осложнений), что дает основание рассматривать как возможное средство профилактики ХТ-ОМ 5. Витамин Е – антиоксидант; в аппликациях уменьшает выраженность проявлений ХТ-ОМ у детей, но не приносит облегчения при системном назначении [6]. 10 6. Витамин А – антиоксидант и способный приостанавливать митозы, что может снизить чувствительность эпителиоцитов к ХТ. 7. Аналгезия.Ощущения при ОМ варьируют от легкого жжения до невыносимой многокомпонентной боли в полости рта. Боль при движении воспаленных тканей, а также при механических и химических контактах с ними опосредуется быстропроводящими A-δ-волокнами и не блокируется анальгетиками; эмпирическая помощь при такой боли заключается в модификации диеты и полосканиях полости рта «болтушками» с местными анестетиками (лидокаин, ксилокаин, бензокаин, диклонин, димедрол) , однако в слепых исследованиях такие препараты приносят облегчения не больше, чем физиологический раствор, но повышают риск аутотравмы СОПР, аспирационной пневмонии (т.к. блокируют рвотный рефлекс) и при нечаянном проглатывании чреваты интоксикацией; рекомендуют или вовсе отказаться от местных анестетиков, или ограничить применение локальными аппликациями анестетиков форме гелей вне времени приема пищи и чистки зубов . Тяжелая постоянная неспецифическая ноцицептивная боль при ОМ, опосредуемая немиелинизированными С-волокнами, может быть купировна наркотическими аналгетиками; лучшие результаты получены при использовании систем инфузии, контролируемых пациентом 8. Коррекция гипосаливаии и ксеростомиисводятся к назначению ксерогенных средств, увеличению объема потребляемой жидкости, эмпирическому применению сиалогогов (пилокарпина, бромгексина), вкусовых стимуляторов саливации и жевательных резинок, полосканиям полости рта стерильной водой, растворами соли и/соды, размещению увлажнителей воздуха возле кровати на ночь; для предупреждения позывов на рвоту при попытках проглатывания вязкой слюны предлагают назначать лоразепам [6]. Проявление патологии сердечно-сосудистой системы в полости рта детей. Особенности оказания стоматологической помощи Врожденные пороки сердца (ВПС) Представляют собой аномалию развития сердца и больших сосудов. Различают три типа врожденных пороков сердца: 1) с обогащением малого круга кровообращения (дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП), открытый аортальный порок и др.); 2) с обеднением малого круга кровообращения (тетрада, триада Фалло); 3) с обеднением большого круга кровообращения (коарктация аорты, аортальный стеноз). Особенности стоматологического статуса Слизистая оболочка десен, щек и языка у половины детей, страдающих данной патологией, цианотична и отечна. Десневые сосочки выглядят набухшими, отстающими от шеек зубов, с выраженными явлениями застоя. при развитии сердечной недостаточности. Выраженная сухость, стянутость губ преимущественно на фоне бледной и, реже гиперемированной красной каймы с различной интенсивностью шелушения, мацерацией углов рта, с образованием трещин и корочек. У детей с различными нозологическими формами сердечно-сосудистой патологии встречаются очаги ограниченного воспаления слизистой оболочки полости рта (гиперемия, цианоз мягкого нѐба, нѐбных дужек, миндалин, а также налеты на языке). 11 Однако отсутствуют выраженные, с островоспалительными явлениями, формы заболевания краевого периодонта. Приобретенные пороки сердца Включает в себя ревматические поражения сердца (ревмокардит), и как исход, формирование пороков сердца (митральной недостаточности, аортальной недостаточности и др.), а также инфекционные и неинфекционные миокардиты и эндокардиты. Стоматологические аспекты. Компенсированные, а иногда и тяжелые формы сердечнососудистых заболеваний при условии их адекватного лечения не сопровождаются какими-либо существенными, специфическими для данного вида патологии изменениями слизистой оболочки полости рта, что обусловлено относительной устойчивостью барьерных функций слизистой оболочки. Однако, нередко у этой группы детей встречаются стоматиты, протекающие с частыми обострениями. У больных с несанированной полостью рта стоматиты приобретают перманентный характер течения. Особенности стоматологической помощи На этапе планирования стоматологической помощи детям с сердечно-сосудистой патологией необходимо собрать подробный медицинский и стоматологический анамнез, провести обследование пациента, разработать план лечения и обсудить его с лечащим врачом больного. Чтобы снизить страх и беспокойство у таких детей во время санации, эффективно применить закись азота с кислородом. В кабинете во время лечения должно быть все необходимое для сердечно-легочной реанимации. Поэтому лечение под общей анестезией проводят в стационаре после соответствующей предоперационной подготовки пациента. Необходимо соблюдать большую осторожность при проведении различных хирургических вмешательств. При санации полости рта с целью устранения хронических очагов инфекции удалять зубы, проводить эндодонтическое лечение следует с большой осторожностью, учитывая снижение регенеративных способностей послеэкстракционной раневой поверхности. При этом возможно обострение основного заболевания, поэтому удаление зубов необходимо проводить после предварительной консультации с лечащим кардиологом и на фоне профилактической антибиотикотерапии. Недопустимо удаление одновременно нескольких зубов. Алгоритм для выявления пациентов с факторами риска инфекционного эндокардита (ИЭ) и выбора режима антибактериальной терапии: 1. Из анамнеза необходимо выявить фоновое кардиальное заболевание и расспросить о характере лечения (препараты, способы применения, длительность), вредные привычки (злоупотребление алкоголем, прием наркотиков и пути их введения), аллергия к лекарствам. 2. Используя клинические методы диагностики, обратить внимание на возможные проявления сердечно-сосудистых заболеваний: степень физического развития (врожденные пороки сердца), цвет кожи и видимых слизистых оболочек (бледность, цианоз, геморрагии), пульсация сосудов шеи, зрачка, покачивание головы в ритме сердечных сокращений (аортальная недостаточность), набухание шейных вен (патология правых отделов сердца), наличие отеков на ногах, исследование пульса, при необходимости измерение артериального давления. 3. При установлении патологии сердца (возможная или достоверная при предоставлении медицинских документов) сопоставить ее с перечнем состояний в группах риска развития ИЭ. 4. При обнаружении фактора риска развития ИЭ определить группу риска данного пациента, оценить состояние больного и характер предполагаемого стоматологического вмешательства. 12 5. Выбрать режим антибиотикопрофилактики (минимальный, максимальный или гибкую модификацию). 6. Выбрать антибиотик и способ его введения с учетом пола, возраста, отягощенного анамнеза по аллергии, вредным привычкам, состояния полости рта, наличия очагов хронической инфекции в тканях зубочелюстной зоны, характера стоматологического вмешательства (объем, характер обезболивания, прогнозирование кровотечения, длительность вмешательства), а также уточнить платежеспособность пациента (стоимость отдельных антибиотиков в приведенных схемах достаточно высока). Следование данному лечебно-диагностическому алгоритму поможет стоматологу избежать врачебной ошибки при оказании помощи больным, имеющим риск развития ИЭ. Перед проведением хирургического вмешательства на сердце все пациенты подлежат стоматологическому обследованию и лечению. Санация полости рта позволяет снизить риск бактериальных эндокардитов в послеоперационном периоде. В идеале стоматологическое лечение рекомендуется проводить не позднее, чем за 3–4 недели до кардиохирургического вмешательства для восстановления нормальной микрофлоры и заживления полости рта. Проявление патологии соединительной ткани в полости рта детей. Особенности оказания стоматологической помощи Заболевания соединительной ткани (коллагенозы) Гетерогенные нарушения, имеющие определенные общие черты, такие как воспалительные процессы в коже, суставах и других структурах, богатых соединительной тканью, в основе которых лежат процессы нарушения иммунной регуляции с образованием аутоантител и нарушением клеточно-опосредованного иммунитета. Эти проявления могут значительно варьировать у разных больных, частично перекрывая специфические клинические признаки отдельных болезней. Нозологические формы: Ревматизм Ювенильный ревматоидный артрит Системная красная волчанка Системная склеродермия Особенности стоматологической помощи Каждому ребенку с заболеваниями соединительной ткани должна оказываться стоматологическая помощь, базирующаяся на следующих принципах: 1. При остром и подостром течении основного заболевания все стоматологические вмешательства проводятся в условиях стационара при строгом клинико-лабораторном контроле со стороны врача-педиатра. 2. Каждому вновь поступившему больному, даже при отсутствии жалоб со стороны челюстно-лицевой области, должно проводиться клинико-рентгенологическое обследование с целью выявления очагов одонтогенной инфекции. 3. Составляется индивидуальный план оказания стоматологической помощи с учетом: а) активности процесса, формы течения заболевания, б) принимаемой медикаментозной терапии. План должен быть согласован с врачом-педиатром. Лечение у стоматолога предусматривает: ликвидацию острых воспалительных явлений в полости рта; устранение хронических очагов одонтогенной инфекции; 13 санацию полости рта; проведение профилактических мероприятий. Хирургическая санация полости рта проводится тогда, когда снижается активность основного заболевания, или болезнь переходит в стадию ремиссии. За 3–5 дней до предстоящих оперативных вмешательств, во избежание обострения основного заболевания, назначаются оптимальные антибактериальные препараты в сочетании с противогрибковыми, а за 2 ч до необходимой операции рекомендуется принять дневную дозу глюкокортикостероидов. При санации показания к удалению зубов значительно расширяются. Удаляются зубы с осложненным кариесом как во временном, так и в постоянном прикусе с диагнозами: «хронический и острый периодонтит», «гангренозный пульпит временных и постоянных зубов», «острые пульпиты временных зубов» при отсутствии возможности провести адекватное лечение. Оказание хирургической помощи детям с данной патологией вызывает определенные сложности. Поражение сосудов и нарушение тканевой проницаемости требует определенных предосторожностей как местного (атравматическое удаление, применение гемостатических препаратов, наложение швов), так и общего характера (коагулянты, викасол и т. д.) в предоперационном периоде и после удаления зубов. Для проведения анестезии рекомендуют карпульные шприцы, что дает возможность использовать тончайшие иглы. Это особенно важно у детей с СС при высокой степени склерозирования слизистой оболочки и мышечного слоя полости рта. При лечении пульпита у детей с заболеваниями соединительной ткани не применяется биологический метод. Предпочтение отдается витальной и девитальной экстирпации, а при лечении молочных моляров - девитальной ампутации. После лечения осложненных форм кариеса временных и постоянных зубов рентгенологическое наблюдение проводится каждые 3–4 месяца. Воспалительный процесс в пульпе у детей с заболеваниями соединительной ткани сопровождается развитием первично хронического воспаления в периодонте, являющегося проявлением аутоиммунного характера заболевания, сопровождающегося выделением в область очага поражения большого количества медиаторов и модуляторов воспаления. Поэтому для медикаментозной обработки и пломбировки каналов целесообразно применять препараты, содержащие глюкокортикостероиды (Cresophene, Hepacyl Solution, Endomethasone, Cortisomol и т. д.). Профилактика стоматологических заболеваний у больных с коллагеновыми заболеваниями составляется с учетом особенностей состояния и течения основной патологии, с целью минимизировать риск развития патологических процессов в полости рта, а также с учетом того, что стоматологические проблемы могут усугубить течение основного заболевания. Таким образом, при коллагеновых заболеваниях пациент нуждается в особо тщательном подборе эффективных и безопасных средств и методов профилактики. Анализ факторов риска при данной патологии позволяет более обоснованно подойти к выбору и рекомендации методов профилактики. При коллагеновых заболеваниях наблюдается поражение слюнных желез, приводящих к снижению скорости слюноотделения и как следствие, к снижению возможностей минерализации, нарушению фосфорно-кальциевого обмена, что существенно повышает риск прогрессирования кариеса зубов, а наличие пародонтального синдрома требует особого внимания стоматолога. Тщательное соблюдение гигиены полости рта (использование зубных паст со фтором и антисептическими добавками, интердентальных средств), регулярное проведение профессиональной гигиены, оптимальный режим питания и применение местных фторсодержащих препаратов снизит риск, связанный с вышеперечисленными проблемами. Все местные профилактические мероприятия 14 сочетаются с общими, направленными на снижение риска обострения основного заболевания, а также на снижение побочных эффектов базисной терапии. В комплексном обследовании и лечении больных коллагеновыми заболеваниями как в стационаре, так и в диспансерных условиях стоматолог может способствовать, наряду с другими специалистами, благоприятному лечению и исходу заболевания в целом. Задание на дом: составить таблицу по данной теме по следующему образцу Заболевание Патогенез Особенности стоматологического статуса Особенности оказания стоматологической помощи Ситуационные задачи Задача 1.В гематологический стационар врач - стоматолог приглашен на консультацию ребенка 8 лет. Ребенок проходит курс лечения по поводу острого лимфобластного лейкоза. Жалобы на повышение температуры тела до 37,9-38,3С, отсутствие аппетита. Объективно: кожа лица бледная, чистая. Красная кайма губ сухая, в углах рта белесоватые чешуйки. Подчелюстные лимфоузлы 0,5 см, безболезненные при пальпации. На слизистой оболочке губ, щек, языка плотные бляшки с кожистым рельефом, буро- коричневого цвета. Очаги имеют вид клякс и многоугольников. Налет удаляется с трудом, из обнажившихся эрозий обнаруживается кровотечение. Зубы покрыты мягким налетом. Сформулируйте диагноз. Составьте план стоматологического лечения. Задача 2. Для профилактического осмотра к стоматологу обратился мальчик 6 лет. Ребенок болен гемофилией А. Объективно: ребенок бледен. При осмотре твердых тканей зубов диагностировано: кпу = 4 (74 – хронический фиброзный пульпит, 85 – хронический гранулирующий периодонтит (пальпируется участок деструкции костной ткани в области проекции корней), 54 – кариес дентина, гипертрофия десневого сосочка). ИГ = 2,0 (по Силнес – Лоу). Составьте план стоматологической помощи. Чем определяется тактика стоматолога? Ваши действия при уровне 8 фактора 3% от нормы, 10% ? Задача 3.Старшая сестра привела мальчика семи лет «поставить пломбу».Стоматологическая карточка утеряна. Ребенок отстает в физическом развитии, насторожен. При попытке препарировать кариозную полость в зубе 85, леченном год назад по поводу хронического пульпита (зуб розового цвета), наступил резкий цианоз кожи, развилось обморочное состояние. Вызванная из коридора сестра сообщила, что у мальчика тетрада Фалло. Какой должна быть тактика стоматолога? Задача 4. Мальчик 9 лет явился для санации полости рта. Жалоб не предъявляет Из анамнеза: лечил зубы в стационаре, где месяц тому назад проходил курс лечения по поводу пневмонии. Врач-стоматолог стационара рекомендовал продолжить лечение зуба через месяц. Временная пломба из зуба 46 выпала, зуб не беспокоит. Со слов ребенка, в палате был карантин по поводу какой-то инфекции. При осмотре: ребенок вялый, бледный. СОПР ярко-красная, блестящая, со стороны мягкого неба с желтушным оттенком. Зуб 36: на окклюзионной поверхности глубокая кариозная полость, дентин темный, плотный. Зондирование дна кариозной полости безболезненно, перкуссия зуба безболезненна. ЭОД 36 = 70 мкА, 46 = 40 мкА. 15 Чем можно объяснить особенности общего и местного статуса ребенка? Стоматологическая тактика. Задача 5. Стоматолога пригласили в гематологический стационар для консультации ребенка 10 лет, находящегося на лечении по поводу острого миелолейкоза. На момент осмотра ребенок проходил курс химиотерапии. Жалобы на изменение вкуса и боль в области щек, губ и языка. При осмотре на слизистой губ, щек и языка определяются белые плоские непрозрачные пленки с блестящей поверхностью в форме лент, овалов, они четко контурированы на гиперемированной слизистой, легко отслаиваются при потягивании за край, обнажая рыхлую сочную ткань. Затруднен прием пищи и питья. Чем можно объяснить особенности местного статуса ребенка? Стоматологическая тактика. Задача 6. На приеме у стоматолога ребенок 8 лет с диагнозом «системная склеродермия», принимает глюкокортикостероиды. Направлен для санации полости рта перед очередным курсом стационарного лечения. В полости рта: слизистая полости рта бледная, сухая. Гигиена удовлетворительная. КПУ+кпу=0+4. Зуб 55 лечен по поводу осложненного кариеса методом девитальной ампутации, в настоящее время слизистая в области 55 слегка отечна, гиперимирована, перкуссия чувствительна. Определите тактику врача- стоматолога. Чем она обусловлена? Задача 7. На приме ребенок 6 лет. Мама отметила кровоточивость при чистке зубов, а также жалобы на боль во всех зубах при приме пищи. Жалобы появились около недели назад. Также отмечает повышенную утомляемость, сонливость, отказ от пищи, дважды за прошедшую неделю были носовые кровотечения. Объективно: Слизистая полости рта бледно-розовая, с множественными петехиями, язык чуть обложен, десна в области всех зубов гиперимирована, отечна, наиболее выражен отек десны с оральной поверхности. Лимфоузлы пальпируются до 1 см в диаметре - подвижные, слегка болезненные, увеличенные лимфоузлы пальпируются в подчелюстной, подподбородочной, шейной, затылочной областях. Какую патологию можно предположить в данной клинической ситуации и какова тактика врача-стоматолога? Литература Основная 1. Лекционный материал. 2. Учебно-методическое пособие: «Проявления в полости рта соматических заболеваний у детей. Роль врача-стоматолога» / Т. Н. Терехова [и др.]. – Мн.: БГМУ, 2010 Дополнительная 1. Бойченко Т.Е., Корчак Л.Ф., Лепорская Л.Б. и др. Изменения в полости рта детей при общесоматических заболеваниях. – М.,1982.- 33с. 2. Виноградова Т.Ф., Максимова О.П., Мельниченко Э.М. Заболевания пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей М.: Медицина, 1983.- С.75-85. 3. Клинические проявления коагулопатий подробно изложены в учебно-методическом пособии: «Проявления в полости рта соматических заболеваний у детей. Роль врача- стоматолога» / Т. Н. Терехова [и др.]. – Мн.: БГМУ, 2010- С.24-26 4. Мельниченко Э.М., Попруженко Т.В., Алейникова О.В. Диагностика и лечение стоматитов у детей, больных острым лимфобластным лейкозом. – Минск,1995.-19с. 16 5. Москаленко О.А. Состояние органов полости рта у больных с хронической почечной недостаточностью при лечении их гемодиализом и трансплантации почки: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Омск, 1995.- 23с. 6. Петрович Н.И. Стоматологический статус детей с нарушением свертывающей системы крови и особенности оказания им стоматологической помощи: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Минск, 2002.- 19с. 7. Стоматология детей и подростков под ред. Ральфа Мак. Дональда, Дейвира Эйвери.- 7-е изд. - М.,2003. – 570с. 8. Справочник по детской стоматологии под ред. А.Камерона, Р.Уидмена.- М.,2003. - С.190. |