Психотерапия шизофрении. Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрениии за рубежом. Психотерапия шизфорении за рубежом

• Название: Психотерапия шизфорении за рубежом
• Анкор: Психотерапия шизофрении
• Дата: 06.03.2023
• Размер: 183 Kb.
• Имя файла: Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрениии за рубежом.doc
• Тип: Анализ; #971331
• страница: 2 из 3

Бихевиористически ориентированная психотерапия шизофрении

Под бихевиористически ориентированной (или поведенческой) терапией понимается группа методов психотерапевтического воздействия, объединенных одной теоретической платформой, а именно теорией научения. Поведенческая психотерапия возникает в 50-е годы как радикальное отклонение от доминировавшей в то время психоаналитической традиции и особенно распространяется и усиливается в 60-е годы. Если в период господства психоанализа вопрос идентификации психотерапии стоял просто (психоанализ или никакой психотерапии) вследствие отсутствия альтернатив, то в период развития поведенческой терапии примерно такая же постановка вопроса (поведенческая терапия или никакой психотерапии) становится выражением конкурентных отношений между приверженцами психодинамического и поведенческого подходов (Tolle, 1982). В рамках бихевиоризма в отличие от психоанализа причина заболевания специально не рассматривается. Сторонники бихевиористического подхода, отвергая психогенетические концепции психоаналитиков, принимают чаще всего биологическую гипотезу. Бихевиористически ориентированная психотерапия трактуется прежде всего как процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории научения. Психологические факторы рассматриваются лишь с точки зрения их влияния на течение заболевания и адаптацию больных.

На базе моделей бихевиоризма, составляющих ядро теории научения (классическое обусловливание по Д. Б. Уотсону, оперантное обусловливание по Б. Ф. Скиннеру, когнитивная модель Э. Толмена), возникали и развивались различные методы поведенческой терапии. Среди них можно назвать следующие-(Согey, 1986): 1) «time out» (удаление) — применяется при агрессивном поведении у больных, которые с трудом поддаются положительному мотивированию; 2) сверхкоррекция - сразу после совершения поступка следует требование его немедленного исправления; 3) «response cost» (плата за проступок) - объект, с которым совершено неправильное действие, немедленно удаляется; 4) «token economy» (политика жетонов) - за всякое действие, способствующее , развитию поведения в нужном направлении, больной поллучает жетоны, которые затем можно обменять на нечто, выступающее в качестве положительного подкрепления (например, сладости).

Наибольшую популярность, особенно в 60-е годы, приобрел последний метод - политики жетонов - как сродство реабилитации больных шизофренией с неблагоприятным течением процесса, превратившихся в постоянных обитателей психиатрических клиник. Используя названный метод, многие психиатры отмечали возрастание реалистичности поведения у пациентов, частично или почти полностью утративших социальные контакты и способность жить вне клиники. Применение метода политики жетонов требует от терапевта соблюдения основных принципов теории научения. Главным из них является принцип положительного подкрепления любого самого маленького шага в нужном направлении (например, открывание крана умывальника недостаточно опрятным больным уже должно быть подкреплено). По мнению западногерманского исследователя Р. Коэна (Cohen, 1982), нежелательное поведение следует просто игнорировать, и оно исчезнет само собой, постепенно вытесняясь подкрепляемым поведением. При этом он подчеркивает, что в случае спонтанного возникновения желаемого поведения пациента использовать метод политики жетонов не следует, чтобы их получение не превра­тилось в дальнейшем в основную цель и не подавляло все другие формы поведения. Коэн обнаружил парадоксальный факт, что метод сохраняет свою эффективность даже тогда, когда все, что используется в качестве положительного подкрепления (а это в основном сигареты, сласти, специальные напитки, посещения кино, домашний отпуск и т.д.), и без того доступно больному. Возможное объяснение этого феномена Коэн видит в том, что пациент устанавливает четкие причинно-следственные связи между своим поведением и поведением окружающих, и это способствует сни­жению внутренней конфликтности и возрастанию активности.

Однако, несмотря на довольно многочисленные исследования, подтверждающие эффективность данного метода, интерес к нему снижается, и, соответственно, его применение в 70-е годы начи­нает сокращаться. Коэн объясняет это прежде всего изменением принципов лечения больных шизофренией в связи с развитием социальной психиатрии, направленной на такую организацию лечения, при которой сохраняется постоянный контакт с реально­стью и поддерживаются социальные связи больных. Это позволяет в условиях длительного пребывания в клинике в отрыве от естест­венной социальной среды сохранить и даже развить формы соци­ального поведения (навыки самообслуживания, опрятности, со­циально адекватного, доброжелательного поведения и т.д.), на восстановление которых и направлен метод политики жетонов. Еще одной причиной снижения популярности метода является его трудоемкость при кажущейся внешней простоте. Метод политики жетонов требует высокой согласованности действий всего персонала и значительных долговременных усилий, связанных с выбо­ром и формированием требуемого поведения больного, а также с отбором наиболее эффективных для него способов подкрепления. Однако Коэн считает, что метод не утратил свою актуальность и может успешно применяться при наиболее тяжелом течении шизофрении, когда нежелательные формы поведения больного не поддаются иным видам коррекции и принимают устойчивый характер.

Основными современными формами поведенческой психотера­пии шизофрении являются семейная и групповая.

Начиная с 70-х годов базой развития семейной психотерапии шизофрении становятся не наблюдение и анализ семейных взаимоотношений, а данные экспериментальной психологии. Кроме того, семейные отношения из статуса причины заболевания переходят в статус одного из многочисленных факторов, влияющих на течение заболевания. Спустя десятилетие после проведения исследования о влияния эмоционального климата в семье на течение заболевания, выполненного группой Г. В. Брауна в 1962 году (Brown et al., 1962), начинается своеобразный бум этой проблема­тики (Olbrich, 1983).

Доминирующей концепцией в области семейных интеракций в 70-80-е годы становится ЭЭ-концепция (expressed-emotion-model - модель эмоциональной экспрессивности), согласно кото­рой важнейшим фактором течения заболевания (частоты присту­пов, длительности ремиссий) является эмоционально-экспрес­сивный стиль семейного общения. Разработчиками исследований, превративших в 70-80-е годы ЭЭ-модель в такую же чудо-форму­лу, какой была в свое время «двойная связь», являются предста­вители Британской школы социальной психиатрии: группа Бра­уна (Brown et al., 1962, 1972), С. Воон, Дж. П. Лефф (Vaughn & Leff, 1976) и др. Ими было установлено, что повышенный уровень эмоциональной экспрессивности у родственников (особенно чрез­мерное количество замечаний, громкость голоса, тревожность и проявления открытой враждебности) отрицательно сказываются на течении заболевания. Механизм негативного влияния такого поведения родственников был раскрыт в более поздних психофи­зиологических экспериментах, выявивших резкое повышение об­щего уровня возбуждения у больных с неблагоприятным семей­ным климатом во время общения с родственниками (Kasermann & Altorfer, 1989; Tarrier, 1989; Tarrier et al., 1979). Правда, (так же как и в случае с концепцией двойной связи) наряду с результатами исследований, подтвердивших важную роль семейного климата в течении заболевания (Neuchterlein et al., 1986; Jenkins et al., 1986), имеются данные других исследований, такой связи не ус­тановивших (McMillan et al., 1986). Тем не менее ЭЭ-концепция продолжает оставаться наиболее влиятельной, и во многом опре­деляет современную практику семейной психотерапии шизофре­нии.

Показанием для психотерапии является высокий уровень эмо­циональной экспрессивности в семье (ЭЭ-индекс), который оце­нивается с помощью специального опросника. ЭЭ-индекс коррелирует с критическим отношением к пациенту и соответствую­щим обращением с ним, когда родственники отрицают наличие болезни, лишают больного самостоятельности и т.д.

Процесс психотерапии строится как групповая работа с родственниками, направленная на (а) снижение уровня выражения эмоций, особенно критического характера; (б) развитие контроля за своими эмоциями и отработку новых, более адекватных форм поведения; (в) разъяснение связи между их поведением и состоянием больного (Hahlweg ct al., 1989). Названные формы обычно являются лишь частью более обширной программы работы с родственниками (Fiedler et al., 1986). Так, по мнению западногерманского специалиста в области, семейной психотерапии Ф. Б. Симона (Simon F. B. 1985), эффективной является лишь такая психотерапия, при которой не только усваиваются новые способы поведения, но и развивается способность к обучению, изменению и развитию семьи как целого.
Как уже отмечалось, для современной психотерапии характерно предпочтение групповых методов работы, что связанно с их экономичностью и возрастающим интересом к межличностным. отношениям как основе социальной адаптации. Для больных шизофренией участие в группе является хорошей профилактикой дефекта (Battegay, 1971); прекрасным полем для отработки планов и действий, соответствующих реальности (Bister, 1973). В групповой психотерапии практикуются разные методы: oт глубинно-ориентированных. до социально-психологического ролевого тренинга и психодрамы (Bender; 1985), причем часто теоретические подходы смешиваются и возникают так называемые интерактивные программы. Вместе с тем, как отмечает западногерманский специалист в области групповой психотерапии В. Бендер (Bender, 1985), роль и ценность групповой психотерапии с больным шизофренией не совсем бесспорна. Это связано с опасностью эмоциональных перегрузок (Vaughn & Leff, 1976) , расшатывания защитных механизмов в результате возникновения тесных эмоциональных контактов (Hafner, 1976), что может приводить к экзацербации психотических симптомов (Heinrich, 1976).

Наиболее распространенной моделью групповой работы с больными шизофренией, начиная с 70-х годов и до сегодняшнего дня, является тренинг социальных навыков (Wallace et al., 1980). Специалист в области социального научения американский психиатр А. Бэллак (Bellack, 1986) определяет тренинг социальных навыков как структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для созда­ния определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач.

Специалист в области методов психотерапии американский ис­следователь Дж. Кори (Coreу, 1986) приводит следующие основ­ные стратегии социального научения, применяемые в психиатри­ческой клинике: 1) инструкция - разъяснение того, как себя вести в той или иной ситуации; 2) обратная связь - анализ и под­крепление того или иного поведения; 3) моделирование - воспроизведение того, что видит больной на живой (при участие психо-терапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения; 4) разыгрывание ролей - роле­вой тренинг; 5) социальное подкрепление - использование похвал при наблюдении желаемого поведения; 6) домашние задания на отработку желаемого поведения.

Швейцарский специалист Р. П. Либерман (Lieberman et al., 1976, 1986) подчеркивает, что к тренингу социальных навыков можно отнести только такие методы, которые основаны на прин­ципах теории научения и направлены на формирование, генера­лизацию и сохранению навыков социального поведения. Учиты­вая трудности научения у многих больных, Либерман рекоменду­ет строить тренинг социальных навыков при шизофрении на ос­нове очень директивных методов. Дефицит внимания и трудности переработки информации, характерные для больных шизофре­нией, а также их нередко обостренная чувствительность к эмоци­ональным воздействиям повышают вероятность возникновения эмоционального стресса при сверхстимуляции или же при не­брежно спланированном, недостаточно структурированном занятии. Такая сверхстимуляция ведет, как правило, к ухудшению состояния больного. «Мишенями» воздействия на. тренинговых занятиях становятся дефицит социального восприятия, несостоя­тельность при решении повседневных проблем, плохо сформированное невербальное поведение. Либерман считает, что эффективность использования тренинга социальных навыков находится в прямой зависимости от строгого соблюдения принципа индиви­дуального подхода. Так, для пациентов, способных к усвоению стратегий решения проблем, касающихся социального поведения, рекомендует тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации. В соответствии с этапами переработки информации в тренинге выделяются три стадии: 1) отра­ботка способов приема информации; 2) выбор ответной реакции;

3) выбор подходящей формы для ответа. На всех стадиях терапевт стимулирует наводящими вопросами анализ проблемной ситуа­ции и дает пациенту постоянную обратную связь, поощряя любое правильное действие.

Обобщая результаты более пятидесяти исследований, проведенных за последние 15 лет и описанных в соответствующих об­зорах (Wallace, 1984; Tarrier, 1989), Р. П. Либерман и Т. А. Экман (Lieberman & Eckman, 1989) отмечают, что, во-первых, социаль­ный тренинг является эффективным средством оптимизации со­циального поведения у психотиков и, во-вторых, в результате тренинга редуцируются клинические симптомы и уменьшается вероятность экзацербации заболевания. Такие результаты стиму­лируют к дальнейшему активному использованию метода соци­ального тренинга в современной психотерапии шизофрении.
Поиски третьего пути
В настоящем обзоре не представляется возможным осветить все новые подходы к психотерапии шизофрении, возникающие в рам­ках бурно развивающихся в последние десятилетия школ психо­терапии, таких как транзактный анализ, гештальттерапия, кли-енториентрированная психотерапия К. Роджерса и др. Современные тенденции к интеграции различных школ и направлений целесообразно проиллюстрировать на некоторых значимых моде­лях глубинно-ориентированной психотерапии, интегрирующей психоанализ, экзистенциализм, восточные учения и т.д., а также на моделях поведенческой психотерапии, интегрирующих тре­нинг социальных навыков, когнитивных функций, психодраму. Эти модели наглядно демонстрируют направления и цели третье­го пути.

Тенденцию к интеграции в рамках глубинно-ориентирован­ной (базирующейся на психоанализе) психотерапии можно про­иллюстрировать на примере нескольких наиболее ярких синтети­ческих моделей психотерапии шизофрении: 1) модели Г. Бенедетти; 2) модели Х. Доната и Л. Тач; 3) телесно-ориентированной психотерапии (методов Х. Петцольда; Г. Аммона; К. Шарфеттера; И. Маурер).

Одним из самых влиятельных современных теоретиков и прак­тиков психотерапии шизофрении является швейцарский психи­атр Г. Бенедетти. Он придерживается трактовки шизофрении к рамках психогенетического подхода и принадлежит к немного­численной группе специалистов, последовательно отстаивающих необходимость проведения психотерапии в остром состоянии (Benedetti, 1976). Разработанная Г. Бенедетти модель психоте­рапии шизофрении основана на синтезе различных подходов. Она является как бы местом соединения психоанализа Фрейда, анали­тической психологии Юнга (cм. Jacoby, 1985), экзистенциализма (Daseinanalyse) Бинсвангера (Binswanger, 1957) и американского транзакционализма. По мнению Бенедетти, разработанная им модель помогает понять человека во всей целостности его бытии (в его же собственных понятиях и категориях) путем непосредст­венного проникновения во внутренний мир личности. Главная задача психотерапевта при этом - слушать и понимать, но не отстранённо, а давая почувствовать больному свою собственную экзистенцию, личное отношение и сопереживание (прямые ин­терпретации отвергаются как неэффективные). В процессе лече­ния терапевт как бы регрессирует вслед за пациентом, вживаясь в его состояние, работает «внутри психоза», пытаясь понять пере­живания больного и с помощью своего здорового «Я» помочь ему интегрировать больное и фрагментарное «Я».

Г. Бенедетти (Benedetti, 1983) считает, что нарушение способ­ности к символизации, характерное для больных шизофренией, во многом определяет специфику психотерапии с этими больны­ми. Это нарушение обусловливает неспособность к осознанию и отграничению различных психотических содержаний, к их переработке во внутреннем плане, что в свою очередь приводит к размыванию и уничтожению собственного «Я» больного. Поэтому психотерапия должна быть прежде всего направлена на интегра­цию и усиление «Я» пациента в процессе выработки совместных терапевтических символов, отражающих мир больного, его экзистенцию. Свой метод Бенедетти обозначает как диалогическое позитивирование переживания в форме терапевтического символа. Этот символ «исходит не от терапевта (как интерпретация) и не от пациента.(как в аутизме). Он является скорее «прогрессивной психопатологией в терапевтическом изменении психотического мира. Символ обновляет в самосознании больного утерянные реалистические аспекты его личности, которые врач откры­вает в процессе коммуникации с пациентом» (Benedetti, 1983 S. 150). Данный процесс может протекать в разных формах: ис­пользование конструктивных фантазий, представлений, снов, по­зволяющих выразить здоровые части «Я», а также всех тех ирра­циональных ролей и самовосприятий, которые были пережиты больным в течение жизни. Причем продуцируют эти представле­ния как врач, так и пациент, в результате чего возникает некий общий психотерапевтический символ. Большое значение в работе с больным играет специальный язык экзистенциальной феноме­нологии препозициональных отношений, позволяющий лучше понять экзистенцию пациента (Binswanger, 1957; Blankenburg, 1983).

Метод Бенедетти восстановления нового образа больного в пси­хотерапевтическом зеркале Бенедетти близок к принципам аме­риканских исследователей М. С. Малер (Mahler, 1972) и Е. Якобсон (Jacobson, 1954), разработавших «теорию объектных отноше­ний». Согласно этой теории, эффект психотерапии трактуется как результат процессов идентификации .и интернализации, объек­том которых становится психотерапевт. В результате предполага­емый образ больного, интегрированный в психотерапевтическом зеркале, служит средством интеграции его «Я».

Модель психотерапии Х. Доната и Л. Тач (Donat & Tutsch, 1988) основана на интеграции психоанализа, экзистенциального подхода и логотерапии В. Франкла. Авторы исходят из понимания . шизофрении как биологического по сути заболевания, манифе­стирующего под влиянием различных стрессоров (концепция уяз­вимости). Новизна подхода Х. Доната и Л. Тач состоит в том, что в число стрессоров они включают и ноэтические конфликты (цен­ностей и высших смыслов), причем отводят им решающую роль. Поэтому целью психотерапии данные авторы считают развитие и активацию ноэтичских способностей пациента и создание совме­стно с ним концепции жизни, ориентированной на смысл. Эта цель достигается путем развития способности к дистанцированию) от симптомов болезни, разведению больных и здоровых частей «Я», а также посредством расширения внутреннего жизненного пространства пациента, т.е. усиления его рефлектирующего «Я». В конкретной работе учитываются известные особенности боль­ных шизофренией Так, необходимыми являются четкое определение целей, ясность и однозначность высказываний (принципы, вытекающие из специфики когнитивных нарушений), а также аутентичность терапевта (принцип, вытекающий из наличия осо­бенной чувствительности к любой неискренности) и т.д. В резуль­тате использования данного психотерапевтического метода бо­лезненные переживания пациентов теряют доминирующий ха­рактер, смягчаются и занимают свое место в более широкой экзистенции больных.

Значительную популярность в работе с больными шизофренией завоевала модель телесно-ориентированной психотерапии (Bender, 1985). Это обусловлено, в частности, тем, что вербальная коммуникация у больных часто затруднена, а чувства витально­сти (общего ощущения себя как живого) и самоидентичности на­рушены. В рамках телесно-ориентированной терапии разработа­ны многочисленные конкретные методы.

Метод интегративной терапии движением, в том числе при­менительно к больным шизофренией, с середины 60-х годов раз­вивает известный западногерманский ученый Х. Петцольд (Petzold, 1983); В основу данного метода были положены идеи терапевтического театра русского медика, биолога и философа Ильина, дополненные впоследствии разработками из гештальттерапии, биоэнергетики и др. Для метода Петцольда характерно сочетание упражнений на движение и вербальной переработки получаемого при этом нового опыта. Из всего многообразия кон­кретных техник, разработанных в рамках своего метода, для боль­ных шизофренией Х. Петцольд рекомендует прежде всего техни­ки, центрированные на функциональной тренировке (т.е. направ­ленные на выработку «правильного» дыхания, осанки, регуляции напряжения и релаксации, плавности движений), и техники, цен­трированные на переживании (т.е. направленные на развитие способности к свободным, импровизированным движениям, пере­дающим впечатление от различных стимулов - музыки, фанта­зий и пр.). Использование означенных техник способствует уси­лению дефицитарных функций и повышению самоидентичности через свободное проявление чувств больного в движении (Pelzold, 1983; Ullman, 1985).

Близким по направленности является один из методов танце­вальной терапии— метод танца, структурирующего личность, предложенный западногерманским психотерапевтом Г. Аммоном и его учениками (см. Berger, 1987). Исследовав вес известные методы танцевальной терапии, он пришел к выводу, что только свободный танец самовыражения с последующей вербальной. переработкой впечатлений в группе является эффективным средством усиления и интеграции «Я» больного шизофренией, повышения его самоидентичности.

Метод работы с больными, находящимися в остром состоянии (или же с выраженными дефицитарными симптомами), разработан в рамках телесно-ориентированной терапии крупным швейцарским шизофренологом К. Шарфеттером (Scharfetter 1982; Scharfetter & Benedetti, 1978). Теоретическим основанием предложенного метода является представление о тех функциях или аспектах «Я», которые нарушаются при шизофрении. Восстановление функции витальности достигается применением конкретных техник, позволяющих больному почувствовать своё тело и дыхание; нарушения активности компенсируются использованием техник, включающих различные целенаправленные движения и действия; нарушения границ «Я» - применением техник, подчеркивающих телесные границы, и т.д. Таким образом, работа с телом позволяет реконструировать сознание больного, находя­щегося в остром состоянии.

Метод центрированной на теле терапии, развиваемый И. Маурер (Maurer, 1987), близок по направленности к методу К. Шарфеттера. Метод Маурер основан, так же как и большинство совре­менных моделей психотерапии, на интеграции многочисленных теорий и техник, в том числе восточных учений.
К наиболее современным в рамках бихевиористически ориентированного направления относятся: 1) когнитивная психотерапия шизофрении; 2) синтетическая модель В. Бендера.

По мнению крупного западногерманского специалиста А. Дюрсен (Duhressen, 1985), именно в когнитивной психотерапии произойдёт смыкание психоаналитического и поведенческого подходов. Первоначально (в 60-70-е годы) широкое развитие получила когнитивная психотерапия депрессий. Ее основатель - американский специалист (в прошлом психоаналитик) А. Эллис (Ellis,1962) выдвинул следующие аргументы в пользу создания нового направления Bo-первых, центральные идеи психоанализа идентичны в своей основе идеям теории научения. Во-вторых, эмпирический материал, на который опираются обе школы, связан с ранними процессами научения, протекающими у ребенка бессоз­нательно я в тот период, когда он еще не в состоянии понять, что с ним происходит. В-третьих, одних психоаналитических знаний для коррекции нарушений недостаточно. По мнению другого крупного американского представителя означенного направления А. Бека (Beck, 1984), любая психотерапия должна быть когни­тивной в том смысле, что она должна развивать и перестраивать когнитивные процессы, поскольку психологические проблемы индивида в значительной степени вытекают из нарушений у него процессов восприятия. Основополагающим для дальнейшего раз­вития когнитивной психотерапии стал вывод и Эллиса, и Бека, что последствия интенционально-когнитивных нарушений ребенка не менее важны для картины болезни взрослого человека, чем пережитая психотравма.

Когнитивная психотерапия шизофрении начинает интенсивно развиваться в 70-80-е годы в США, Западной Германии и Швей­царии. Сторонники данного направления, западногерманские ис­следователи Х. Д. Бреннер и Х. Ходель (Brenner el al., 1987), выра­зили вполне понятное недоумение по поводу того, что наибольшее развитие когнитивная психотерапия шизофрении получила лишь в 80-е годы, тогда как уже с пятидесятых годов нарушения именно когнитивных процессов при шизофрении были предметом наибо­лее интенсивного экспериментального изучения.

Когнитивная психотерапия разрабатывается на основе совре­менных многофакторных моделей шизофрении Г. Хубера (Huber, 1983), Л. Чомпи (Ciompi, 1986, 1989)', Д. Шубина (Zubin, 1987;Zubin & Spring, 1976). При всем различии этих моделей имеется общий теоретический базис рассмотрения причин возникновения и развития шизофрении. Названные авторы исходят из того, что изначально существует некая почва, предрасположенность к болезни, формирующаяся под воздействием генетических, биохимических, социальных, семейных и других факторов. Эта пред­расположенность заключается в уязвимости индивидуумов по отношению к определенного рода внешним воздействиям - стрессорам, в качестве которых чаще всего выступают острые жизненные ситуации. Если число неблагоприятных воздействий достигает критической величины, происходит манифестация заболевания.

В модели Хубера уязвимость рассматривается прежде всего как нарушение процессов переработки информации. Автор считает эти нарушения базисными и выводит из них все остальные феномены шизофрении. Центральное место процессам переработки информации отводится также в модели Чомпи. Когнитивная мо­дель уязвимости подтверждается эмпирическими исследованиями так называемых групп риска. В ходе этих исследований было установлено, что нарушения процесса переработки информации наряду с нарушениями моторики и аффективного контроля являются фактором риска заболевания (John et al., 1982).

Значительное число исследований было посвящено выявлению дефицитарных когнитивных процессов при шизофрении. В модели фильтра Дж. Чепмена (Chapman & McGhie, 1962) — это селекция релевантных и нерелевантных раздражителей; о модели ус­тановки Дж. Шекоу (Shakow, 1962) — адекватная ситуация кон­стантность или гибкость в переработке информации; в моделях конкретности К. Гольдштейна (Goldstein, 1944) и сверхвключе­ния Н. Камерона (Cameron, 1944) —процессы абстракции и обра­зования понятий; в модели Зульволда и Хубера (Sullwold & Huber, 1986) - организация прошлого опыта.

Однако на основании полученных в результате исследований данных до начала 70-х годов предлагались лишь общие рекомендации по организации когнитивного поля (уменьшение раздражителей, подача лишь простой, хорошо структурированной ин­формации и т.д.). Лишь в 70-80-е годы были предложены конк­ретные модели когнитивной психотерапии шизофрении: Д. В. Майхенбаума и Р. Камерона (Meichenbaum & Cameron, 1973), группы Л. П. Либермана (Lieberman et al., 1986), группы Х. Д. Бреннера и В. Родера (Brenner, 1986, 1989; Brenner et al., 1987).

Д. В. Майхенбаум и Р. Камерон представили в начале 70-х годов модель направленной нормализации когнитивных функций по­средством развития навыка самоинструктирования. Группа Р. П. Либермана предложила в конце 70-х годов модель тренинга когнитивных функций в рамках тренинга социальных навыков.

Группа Х. Д. Бреннера и В. Родера представила в 80-е годы ком­плексную модель и первую комплексную программу тренинга когнитивных функций и социальных навыков. В процессе практического применения своей модели группа экспериментально

подтвердила, что направленной тренировкой можно добиться уменьшения когнитивного дефицита и достичь тем самым повы­шения эффективности «работы» моделей более «высокого порядка», ориентированных на оптимизацию межличностных отноше­ний и развитие навыков решения различных проблем. Данный вывод был также подтвержден результатами других исследова­ний. В частности, было экспериментально установлено, что больные охотно принимают участие в подобном тренинге, у них быстро возникает установка на кооперацию с терапевтом, появляется дружелюбный настрой. Авторы исследований связывают такие результаты с основными принципами проведения тренинга, в ко­торых учитываются психологические особенности больных: избе­жание эмоционально нагруженного материала (по крайней мере на первых стадиях работы); доброжелательный, но директивный стиль ведения занятий; строгая структурированность тренинга; избегание отрицательных оценок при активном положительном подкреплении любого конструктивного действия; частый возврат к пройденному, повторению знакомого материала. Создаваемая с помощью перечисленных выше принципов обстановка эмоциональной безопасности и когнитивной структурированности явля­ется оптимальной для вовлечения больных в групповую работу (Hermanutz & Gestrich, 1987; Kramer et al., 1987). Комплексная программа группы Х. Д. Бреннера -и В. Родера включает следующие пять направлений работы: 1) когнитивную дифференциа­цию; 2) социальное восприятие; 3) вербальную коммуникацию; 4) социальные навыки; 5) решение личностных проблем. Когни­тивный тренинг проводится вместе с тренингом социальных навы­ков. В процессе выполнения различных заданий, предусмотрен­ных программой, у больных развивается функция селективного внимания, способность к планированию своих действий, повышается степень когнитивной дифференцированности и точность восприятия; уточняются взаимоотношения между различными по­нятиями и т.д. (Roder et al., 1988).

Модель западногерманского психиатра В. Бендера (Bender, 1982, 1985) синтезирует психодраму, социальный тренинг и методы глубинной психотерапии. Модель разработана на основе модификации техники классической психодрамы в сторону поведенческой психотерапии - социально-ориентированного ролевого тренинга - и направлена не столько на получение катарсического эффекта (как классическая психодрама), сколько на совместные поиски с пациентом конструктивных путей решения жизненных проблем. В случае стабилизации состояния пациента следует обращение к методам глубинной терапии. По мнению Бендера, работа с больными не может носить слишком серьезный характер, так как она должна способствовать проявлению спонтанности, приносить радость и удовольствие пациентам. Этого удаётся достичь с помощью групповых игр на сказочные темы, игр в путешествия и т.д. Бендер считает необходимым в процессе психотерапии предоставить больным возможность ощутить и понять свою повышенную уязвимость и чувствительность к определенным воздействиям и помочь им научиться компенсировать эти воздействия или избегать их. От специалиста-практика групповая психотерапия с больным шизофренией требует хорошего чувства предель­ных нагрузок для пациента во избежание как сверхстимуляции, связанной с опасностью экзацербации заболевания, так и недо­статочной стимуляции, связанной с опасностью аутического ухода.
Обилие и многообразие литературы по проблемам психотерапии шизофрении свидетельствует о большой работе, проводимой зарубежными специалистами в этой области. Самого пристально­го внимания заслуживает дальнейшее изучение новых подходов и их практической реализации с целью повышения эффективно­сти лечения и реабилитации больных, формирования гуманисти­ческого отношения к ним со стороны современного общества.
Литература

Bateson G., Jackson D., Haley J. &Weakland J. Toward a Theory of Schizophrenia // Behavioral Science. — Ann Arbor, 1956. - Vol. 1, N 4. - Pp. 251-264.

Battegay R. Gruppenpsychotherapie mit Schizophrenen als De-fektprophylaxe // Schizophrenie und Umwelt. - Stuttgart, 1971. - S.31-45.

Beck А.Т. Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. -

N.Y.,1984