Реферат Методы обследования урологических больных. Реферат Методы обследования урологических больных Заведующая кафедрой Павловская Зинаида Александровна, кмн, доцент

• Название: Реферат Методы обследования урологических больных Заведующая кафедрой Павловская Зинаида Александровна, кмн, доцент
• Анкор: Реферат Методы обследования урологических больных.doc
• Дата: 25.03.2017
• Размер: 312.5 Kb.
• Имя файла: Реферат Методы обследования урологических больных.doc
• Тип: Документы; #4170
• Категория: Медицина
• страница: 4 из 7

Длина мочеточника у новорожденного составляет 5—7 см, он избыточно развит, в Пояс­ничном отделе значитель­но расширен, имеет коле-нообразные изгибы; к пер­вому году жизни длина мочеточника достигает 9— 10 см, к 2 годам — 13— 14 см, к 5, 7, 16, 18 го­дам — 10, 15, 20, 25 см со­ответственно. Длина ин-трамурального отдела мо­четочника с возрастом также претерпевает значи­тельные изменения: у но­ворожденных длина этого отдела варьирует в преде­лах 4—6 мм, а у 12-летних детей достигает 10—13 мм. В последующие годы жиз­ни длина данного отдела мочеточника не увеличи­вается.

В мочевом пузыре различают верхушку, шейку, дно и тело. Вер­хушка — место перехода мочевого пузыря в сред­нюю пузырно-пупочную связку (заросший урахус). Дно — наиболее широкая нижнезадняя часть мочевого пузы­ря, обращенная у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин — в сторону матки и верхней части передней стенки влагалища. Шейка — суженная часть мочевого пузыря, граничащая с мочеиспускательным каналом. Средний отдел, расположенный между верхушкой и дном мочевого пузыря, называется телом.

В наполненном мочевом пузыре различают переднюю, заднюю, верхнюю, правую и левую боковые стенки. На рентгенограммах нормальный мочевой пузырь, наполненный рентгеноконтрастным веществом, имеет овальную (у женщин) или шаровидную (у муж­чин) форму и ровные четкие контуры. Нижняя граница мочевого пузыря обычно расположена на уровне верхнего края симфиза лобковых костей или чуть ниже.

У новорожденных мочевой пузырь выступает над симфизом; с возрастом он постепенно опускается в малый таз. Объем моче­вого пузыря у новорожденных колеблется в пределах 50—80 мл, с возрастом он увеличивается.

Мужской мочеиспускательный канал образу­ет две кривизны: первая, выпуклостью книзу, огибает лобковый симфиз (curvatura subpubica), вто­рая, выпуклостью кверху, обращена к корню полового члена (curvatura praepubica). На уретрограмме моче­испускательный канал имеет ровные гладкие контуры и изображается в виде изогнутой полосы неодинако­вого диаметра. Наружный сфинктер мочевого пузыря делит мужской мочеиспускательный канал на два отдела — передний и задний, каждый из которых в свою очередь делится на две части. В переднем отделе уретры различают пенальную (на протяжении полового члена) и бульбозную (расширенную в виде луко­вицы) части, а в заднем — мембра-нозную (прободающую membrana urogenitalis) и простатическую (окру­женную предстательной железой).

Женский мочеиспуска­тельный канал значительно короче и несколько шире мужского, на уретрограмме он выявляется в виде короткой широкой полосы с ровными контурами.

Исследование уродинамики. Вы­ведение мочи — это синхронная мо­торная деятельность верхних и нижних отделов мочевых путей, которая обеспечивается нервно-мышечным аппаратом чашечек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря. В стенках малых чаше­чек имеются два мышечных сфинктера с циркулярно располо­женными волокнами — m. sphincter fornicis и т. sphincter calycis. От свода чашечки в почечную паренхиму проникают пучки мышц, приподнимающие форникс чашечки при ее опорожнении — m. levator fornicis, а вдоль чашечки располагаются m. longitudinalis calycis. Эта группа мышц, снабженная большим числом нервных окончаний, обеспечивает отток мочи из собирательных трубочек в малые чашечки, а из них в большие чашечки.

Особенности строения и функции позволяют разделить моче­вой тракт на несколько уродинамических отделов. Одним из них является лоханка с лоханочно-мочеточниковым сегментом. В этом отделе мышечный аппарат лоханки функционирует как детрузор, а лоханочно-мочеточниковый сегмент — как сфинктер, который замыкает и размыкает этот сегмент. R последнем находятся кавер-нозоподобные сосудистые образования, которые при наполнении их кровью вызывают локальное сокращение мускулатуры в зоне их расположения. Аналогичные кавернозоподобные образования находятся в некоторых других отделах мочеточ­ника, обеспечивая детрузорно-сфинктерную дина­мику лоханочной системы и мочеточника. В мочеточ­нике различают 2—4, ча­ще 3, динамические сек­ции — в верхней, средней и нижней третях его, каж­дая из которых называет­ся цистоидом.

Поступление мочи из почки в чашечно-лоха-ночную систему и опорож­нение ее происходят в две фазы: диастола — накоп­ление мочи в чашечке или лоханке, систола — опо­рожнение. Диастола в ча­шечке длится 4 с и сме­няется систолой продол­жительностью 3 с, пауза между ними равна 5— 9 с. Лоханка обычно опо­рожняется не полностью, сокращается 4—5 раз в 1 мин, т. е. каждые 10—12 с, с дли­тельностью систолы 2—3 с. В вертикальном положении тела лоханка опорожняется в 2—2,5 раза быстрее, чем в горизон­тальном. Из лоханки моча эвакуируется в верхний цистоид моче­точника. Цистоиды мочеточника расслабляются и сокращаются пооче­редно. Если верхний цистоид находится в фазе сокращения, то средний проходит фазу расширения, принимая мочу из верхнего, а нижний в это время, сокращаясь, изгоняет мочу в мочевой пу­зырь. В результате этого на экскреторных урограммах нормаль­ный мочеточник представлен только теми цистоидами, которые в момент выполнения снимка находятся в фазе диастолы. Запол­нение рентгеноконграстным веществом мочеточника на всем про­тяжении свидетельствует о нарушении его «ервной рефляции и мышечного тонуса, приводящем к дисгармонии уродинамики. Цисюидная функция мочеточника позволяет предохранить фор-никальные аппараты почки от внезапного повышения внугрилоха-ночжмо давления, которое может сопровождаться возникновением лоханочно-почечных рефлюксов. Сокращение каждою цистоида мочеточника происходит 1 раз в 20 с.

Вместе с тем урорент!енокинематографические исследования последних лет указывают на возможность непрерывных перисталь­тических волн сокращения по всему мочеточнику. Вопрос о характере моторики мочеточни­ка нуждается в дальней­шем изучении.

Опорожнение мочевого пузыря начинается с со­кращения треугольника Льето и зоны, находящей­ся за межмочеточниковой складкой. Вслед за этим происходит сокращение всего мочевого пузыря. В этот момент внутрипу-зырное давление достигает 35—40 см вод, ст. Сокра­щение детрузора вызывает укорочение и раскрытие шейки мочевого пузыря (внутренний сфинктер), одновременно происходит рассл абле ние наружного сфинктера. Растяжение заднего отдела уретры и прохождение по нему мо­чи приводят к рефлекторному усилению сокраще- 0 Уретроцистограмма женщины ния мочевого пузыря.

Весьма частым нару­шением уродинамики при заболевании мочевых органов является обратный ток мочи — рефлюкс. При значительном и внезапном повышении внутрилоха-ночного давления, а также патологически измененном форникальном аппарате возникают лоханочно-почечные рефлюксы — обратное затекание содержимого лоханки в паренхиму почки с последующим проникновением его в венозную и лимфатическую сеть. Лоханочно-почечные рефлюксы бывают двух ос­новных видов: форникальные (через свод чашечек) и тубулярные (через почечный сосочек).

Форникальные рефлюксы, возникающие в результате повреж­дения сводов малых чашечек, могут быть пиелосинусными, пиело-венозными, пиелолимфатическими, пиелопериваскулярными, пие-лосубкапсулярными, пиелоретроперитонеальными, пиелоинтерсти-циальными.

При рубцовых изменениях форникальной зоны даже значи­тельное повышение внутрилоханочного давления может не при­вести к возникновению форникальных рефлюксов. В этих усло­виях содержимое лоханки поступает ретроградно в канальцы сосочков почечных пирамид — тубулярный рефлкжс.

Лоханочно-почечные рефлюксы выявляют, как правило, рентге­нологически: при экскреторной урографии и чаще при ретроградной пиелографии. Обнаружение их свидетельствует о значитель­ном повышении внутрилоханочного давления, например, при по­чечной колике на почве окклюзии мочеточника или в связи с нару­шением правил выполнения ретроградной пиелографии.

Лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в пато­генезе воспалительных заболеваний почек и сами могут явиться причиной резорбтивной лихорадки и острого пиелонефрита.

Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс может быть врожденным и приобретенным, односторонним и двусторонним. Врожденный (первичный) пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс описан в главе III. Приобретенный (вторичный) пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс возникает при заболеваниях, нарушающих отток мочи из мочевого пузыря и тонус его мышеч­ной стенки, а также вызывающих изменения ее в зоне интраму-ральных отделов мочеточников (клапан уретры, гипертрофия се­менного бугорка, фиброз и склероз шейки мочевого пузыря, меа-тальный стеноз, фимоз у детей, аденома и рак предстательной железы, стриктура уретры, цистит, туберкулез мочевого пузыря и т. п.).

Патогномоничным клиническим признаком пузырно-мочеточни-ково-лоханочного рефлюкса является боль в области почки при мочеиспускании. У детей часто отсутствует данный клинический симптом. Нередко они не могут дифференцировать локализацию боли и подчас жалуются на боли по всему животу. Рентгеноло­гически рефлюкс выявляется при ретроградной и микционной (в момент мочеиспускания) цистографии в виде заполнения мо­четочника (иногда вплоть до лоханки почки) ренпеиокошраст-ным веществом. Урорентгенокинематография при мочеиспускании еще чаще выявляет пузырно-мочеточниково-лоханочныи реф­люкс.

Самым чувствительным способом, позволяющим установить ранние стадии недостаточности пузырно-мочеточниковою соустья, является радиоизотопная цисторенография с гиппураном.

Пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс, обнаруживаемый при низком внутрипузырном давлении (физиологическом напол­нении мочевого пузыря до позыва), называют пассивным, а реф­люкс, возникающий при повышенном внутрипузырном давлении (натуживании, мочеиспускании), — активным.
МЕТОДЫ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКИ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Рентгенологические методы диагностики имеют важное, часто ведущее значение при урологических заболеваниях. Основным условием подготовки больного к рентгенологическому обследо­ванию является тщательное опорожнение кишечника. Для этого больному в течение 2—3 сут назначают диету с ограничением углеводов, накануне вечером и утром перед исследованием ставят очистительную клизму. При недостаточности этих мероприятий в течение суток больной принимает активированный уголь, а нака­нуне вечером — слабительное средство (30 мл касторового, вазе­линового или подсолнечного масла).

Исследование обычно проводят натощак. Однако при длитель­ном исследовании для профилактики «голодного» газообразова­ния в кишечнике больному разрешают выпить небольшое количе­ство крепкого чая с подсушенным белым хлебом.

Качество рентгенологических исследований у детей, особенно раннего возраста, во многом зависит от тщательности освобож­дения кишечника от каловых масс и газов. Применяют для этой цели много разных схем. Наибольшее распространение получила следующая: в течение 3 дней из питания ребенка исключаются молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначают карболен (по 0,5 г 3—4 раза в день), экстракт валерианы. Накануне вечером производят очистительную клизму. Возбужденного ребенка целесообразно утром не кормить и выполнить обследование под поверхностным наркозом. В отсут­ствие необходимости в применении наркоза утром дети получают легкий завтрак. По показаниям назначаются антигистаминные препараты.

Методы исследования, при которых рентгеноконтрастное ве­щество вводят непосредственно в мочевые пути (ретроградная уретеропиелография, антеградная пиелоуретерография, уретро-цистография), ввиду высокой контрастности получаемого изобра­жения не требуют специальной подготовки кишечника.

Диагностические урорентгенологические методы используют до рентгенологического исследования органов брюшной полости, по­скольку изображение задержавшегося в кишечнике бария на сним­ке может привести к неправильному толкованию рентгенограммы.

Обзорная урография. Обзорная урограмма охватывает область от верхних полюсов почек до начала мочеиспускательного канала. С обзорного снимка следует начинать любое рентгенологическое обследование пациента с урологическим заболеванием. Нередко уже по обзорному снимку можно установить диагноз, При интерпретации обзорной рентгенограммы необходимо учиты­вать состояние скелета. Большую диагностическую ценность имеет выявление аномалий развития позвоночника (люмбализация, сак­рализация, spina bifida), патологических изменений опорно-двига­тельного аппарата (сколиоз, деформирующий спондилез, спонди­лит, туберкулез, метастазов опухоли).

Локализацию почек правильнее определять по позвоночнику. Контуры нормальных почек на рентгенограмме ровные и тени их тмогенные.

Тень поясничных мышц в норме на рентгенограмме имеет вид усеченной пирамиды, вершина которой расположена на уровне тела XII грудного позвонка. Изменение контуров или исчезновение тени лтих мышц может быть признаком патологического процесса в забрюшинном пространстве.

Неизмененные мочеточники на обзорном снимке не видны. Тень мочевого пузыря, наполненного мочой, имеет форму эл­липса.

Добавочные, т. е, патологические, тени могут быть самыми разнообразными и относиться к различным органам и тканям. Любую тень, имеющую ту или иную степень плотности и находя­щуюся в зоне расположения мочевых путей, следует трактовать как возможный конкремент. Часто тени в проекции таза обуслов­лены флеболитами — венными камнями, обызвествленными фиб-роматозными узлами матки или обызвествленными сосудами. Решить вопрос об отношении обнаруженной тени к мочевым пу­тям можно с помощью рентгеноконтрастных методов исследо­вания.

Экскреторная урография. Метод введен в урологическую прак­тику в 1929 г. Метод основан на способности" почки выделять (экскретировать) определенные рентгеноконтрастные вещества, введенные в организм, в результате чего на рентгенограммах по­лучается изображение почек и мочевых путей.

Показанием к экскреторной урографии является необходи­мость определения анатомического и функционального состояния почек, лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и уретры.

В настоящее время для исследования применяют, как правило, рентгеноконтрастные вещества, содержащие 3 атома йода в моле­куле (трийотраст, уротраст, урографин, хайпек и т. п., в концент­рации 60—76 %).

У детей вне зависимости от возраста, в том числе у новорож­денных, предпочтение должно отдаваться внутривенному введению контрастных веществ и только в крайне редких случаях, когда полностью исключается возможность к выполнению последнего, прибегают к внутримышечному или прямокишечному введению.

Основным противопоказанием к проведению экскреторной уро­графии является непереносимость больным йодистых препаратов, поэтому наряду с выявлением такой непереносимости в анамнезе больного проводят пробу на индивидуальную чувствительность организма к тому препарату, который будет использован при ис­следовании. Для этого первый миллилитр основной дозы вводят медленно, наблюдая за состоянием больного. С большой осторож­ностью экскреторную урографию следует выполнять у людей по­жилого возраста, при гипертонической болезни, заболеваниях пе­чени, почечной недостаточности. Препаратом, нейтрализующим йодсодержащие вещества, является тиосульфат натрия.

Для проведения экскреторной урографии у больных с удов­летворительной функцией почек достаточно ввести в вену 20 мл 60—75 % раствора контрастного вещества. В ряде случаев иссле­дование проводят с двойной или тройной дозой препарата (мак­симально — 1 мл контрастного вещества на 1 кг массы тела боль­ного).

У детей доза контрастного вещества рассчитывается исходя из возраста больного, массы его тела, а также функционального состояния почек и печени. Количество вещества определяется исходя из расчета 1 — 1,5 мл/кг массы тела, но не более 60 мл. И только при сниженной относительной плотности мочи дозу увеличивают до 2 мл/кг. Для новорожденных и грудных детей вво­дится 3—4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от года до 3 лет — 2—3 мл/кг. При нарушении функции печени расчет ведется исходя из минимальной дозы — не более 1 мл/кг массы тела.

Время выполнения снимков назначают в зависимости от функ­ционального состояния почек больного и задач исследования, учитывая, что нефрограмма (изображение паренхимы почек, на­сыщенной рентгенеконтрастным веществом) начинает выявляться на 1-й минуте, а экскреция рентгеноконтрастного вещества и изображение лоханки и мочеточников определяются в норме на 3—5-й минуте. Обычно первый снимок делают через 7—10 мин после введения рентгеноконтрастного вещества, последующий — в зависимости от результатов предыдущего (в среднем через 20—25 мин после введения рентгеноконтрастного вещества). У по­жилых людей выведение контрастного вещества замедлено. Иног­да требуются поздние рентгенограммы (через 1—2ч и более).

Урограммы у детей до 3 лет в связи с ускоренным кровотоком выполняются после окончания введения контрастного вещества через интервалы: 1, 3, 10, 20 и 40 мин, а у более старших — через 1, 5, 15, 30 и 60 мин. Однако эти интервалы могут быть изменены в зависимости от степени информации урограмм, полученных в первые минуты исследования: при получении достаточно полной информации прибегать к дальнейшему исследованию нецелесо­образно. Необходимо помнить о большой чувствительности дет­ского организма и особой радиационной ранимости гонад. При недостаточной информации необходимо выполнение отсроченных снимкоз: через 2—6 ч.

При интерпретации урограмм обращают внимание на интен­сивность теней паренхимы почек, их величину, форму, положение, равномерность плотности тени, время и интенсивность заполнения рентгеноконтрастным веществом чашечно-лоханочной системы, наличие тех или иных морфологических изменений верхних моче­вых путей, состояние их тонуса и опорожнения, время контрасти­рования мочевого пузыря и особенности его конфигурации.

На результаты экскреторной урографии оказывают влияние многие факторы, среди которых особое место занимают рефлек­торные воздействия на почки и мочевые пути как эндогенного, так и экзогенного происхождения. Например, боль, психические влияния, аэроколия, низкая температура воздуха тормозят экскре­цию рентгеноконтрастного вещества почками. Если его позднее выделение связано с патологическими изменениями самих почек, то контрастное изображение мочевых путей может быть получено на поздних снимках.

В зависимости от целей исследования и состояния функций почек в клинической практике применяют различные модификации экскреторной урографии.

Ортостатическую экскреторную урографию выполняют в вертикальном положении больного, чаще всего для определения степени подвижности почек.

Нередко, особенно при снижении концентрационной способ­ности почек, изображение мочевых путей на экскреторных урограммах бывает нечетким. В таких случаях целесообразно при­бегать к компрессионной урографии. При этой модификации экскреторную урографию сочетают со сдавлением мочеточников через переднюю брюшную стенку с помощью специального при­способления в виде рентгенонегативного пояса или шара на рент­геновском столе. Этим достигается некоторый стаз мочи в верх­них мочевых путях и усиление контрастности изображения. Одна­ко при компрессионной урографии нарушение уродинамики сни­жает ценность исследования, в связи с чем с диагностической целью необходимо делать снимки не только во время компрессии, но и до и после нее, для выяснения естественного состояния моче­вых путей.

Большую ценность представляет инфузионная урография, которая особенно показана при обследовании боль­ных на ранних стадиях почечной недостаточности. Больному вводят внутривенно относительно большую дозу рентгеноконтраст­ного вещества, но в значительно меньшей концентрации (60— 70 % трийодистого препарата, разведенные в 120 мл изотониче­ского раствора хлорида натрия или 5% раствором глюкозы). Раствор вводят в течение 5—7 мин капельно. У детей при снижен­ной функции почек также прибегают к инфузионной урографии. Контрастные вещества (в дозе 2 мл/кг массы тела) смешиваются с аналогичным количеством 5 % раствора глюкозы и внутривенно капельно вводят в течение 10—15 мин. Первый снимок делают на 5-й минуте введения препарата, сроки выполнения последую­щих снимков определяет врач, проводящий исследование.