Неотложные состояния в психиатрии. Реферат.Неотложные состояния в психиатрии. Реферат по дисциплине Психиатрия и медицинская психиология
 Скачать 38.08 Kb.
|
|
ПРИДНЕСТРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им Т.Г.Шевченко МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ Кафедра терапии №2 Реферат по дисциплине «Психиатрия и медицинская психиология » «Неотложные состояния в психиатрии» Выполнила: Табурца А Л студентка 509 гр. Направление подготовки: «лечебное дело » Квалификация: «Специалист» Проверила: Гайдаржи В.И. Работа представлена _____________ Дата защиты____________________ Оценка_________________________ ТИРАСПОЛЬ, 2020 План Введение Общие принципы лечения неотложных психиатрических состояний Психомоторное возбуждение Суицидальное и аутоагрессивное поведение Cудорожные припадки и эпилептический статус Алкогольный абстинентный синдром Алкогольный делирий Передозировка опиоидов Отказ от еды в связи с психическими расстройствами Литература 1)Введение Неотложное состояние – это состояние, которое представляет угрозу для жизни пациента и поэтому требует проведения безотлагательных мер по диагностике, лечению и определению дальнейшей тактики ведения больного. Часть таких состояний бывает обусловлена остротой психоза и дезорганизацией поведения больного (острый приступ шизофрении, возбуждение при помрачении сознания, ажитированная депрессия), — некоторые серьезными нарушением основных систем жизнеобеспечения в результате острого органического поражения (острая энцефалопатия, фебрильная шизофрения, эпилептический статус). Частой причиной неотложных состояний в психиатрии и наркологии бывают суициды случайная или намеренная передозировка лекарственных средств, а также остро возникшие осложнения психофармакотерапии. 2)Общие принципы лечения неотложных психиатрических состояний К общим принципам лечения неотложных психиатрических состояний относятся: 1) сбор данных о получаемых ранее препаратах и по возможности проведение физикального обследования; применение минимальных доз, если не известно о предшествующем использовании психотропных средств; 2) предпочтительное использование антипсихотиков в комбинации с бензодиазепинами; 3) парентеральное введение, которое, как правило, действует быстрее и является более надежным; 4) переход к пероральным препаратам как можно быстрее; 5) частое измерение АД и температуры; 6) желательно стационарное наблюдение. К основным неотложным состояниям в психиатрии и наркологии относятся: 3)Психомоторное возбуждение Резкое повышение двигательной и\или речевой активности, связанное с изменением психического состояния больного. Является неотложным состоянием в тех случаях, когда обусловлено психотическими расстройствами, выявляемыми у пациента. Следует отличать от физиологического повышения двигательной и речевой активности, обусловленного влиянием ситуационных факторов. Нарастающее возбуждение стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться хаотичным, мышление бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности. Возбуждение ведет к значительным метаболическим изменениям, расходованию энергетических и пластических ресурсов организма, вторичной гипоксии мозга, способствует развитию декомпенсации и острых расстройств сердечнососудистой, дыхательной и других систем. Обострения некоторых хронических психозов являются причиной агрессивного поведения. Наиболее часто встречаются следующие виды психомоторного возбуждения: Галлюцинаторное – вызвано галлюцинаторными переживаниями угрожающего или пугающего характера и вытекает из содержания галлюцинаций. Выделяют два варианта галлюцинаторного психомоторного возбуждения по характеру преобладающих обманов восприятия: - в связи со зрительными галлюцинациями – в рамках синдромов помрачения сознания (делирий, сумеречное помрачение сознания) - в связи со слуховыми галлюцинациями на фоне ясного сознания - в рамках галлюцинозов органической и эндогенной природы Дисфорическое – злобно-тоскливый аффект при эпилепсии и органических заболеваниях головного мозга Тревожное – при ажитированной депрессии, при бреде Депрессивное («депрессивный раптус») – внезапное возбуждение с аутоагрессивными действиями при меланхолической депрессии Маниакальное – в рамках маниакального синдрома Аффективно-шоковое – в рамках реактивных гиперкинетических психозов в ответ на тяжелую острую психическую травму Кататоническое и гебефреническое – при соответствующих формах шизофрении в рамках соответствующих синдромов Психомоторное возбуждение может сопровождать ряд тяжелых соматических состояний, которые нельзя однозначно отнести к вышеперечисленным видам возбуждения: Гипертонический криз Алкогольный и героиновый абстинентный синдром Небольшие ишемические инсульты лобной локализации (часто протекают без параличей, что затрудняет диагностику) Заболевания, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью I-II степени (начальные стадии гипоксии ЦНС) Заболевания и травмы, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом Острый инфаркт миокарда Некоторые инфекционные заболевания (бешенство, столбняк и др.) Некоторые отравления (психостимуляторы) Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпитализации в специализированный стационар. Для этого должна быть немедленно вызвана психоневрологическая бригада скорой медицинской помощи, врачом которой определяется дальнейшая тактика ведения больного. При отсутствии таковой больной может быть доставлен на приём к психиатру. Неотложная помощь при психомоторном возбуждении: Физическое удержание больного – проводится силами медицинского персонала максимально бережно, для чего привлекается необходимое количество медицинских работников. Категорически недопустимо связывание больного и применение любых травмирующих методов фиксации. Допустимо осторожное удержание за конечности, прижатие за плечи к кровати или полу, мягкая фиксация туловища и конечностей с помощью простыни или одеяла. Врач обязан находиться с больным все время удержания и контролировать отсутствие осложнений (сдавление сосудов и нервов, вывихи, затруднение дыхания из-за нарушения экскурсии грудной клетки др.). Для купирования психомоторного возбуждения используются следующие препараты: 1)Антипсихотики: – хлорпромазин (аминазин) в дозе 25–50 мг (1–2 мл раствора); – галоперидол — 1–2 мл 0,5%-ного раствора; – зуклопентиксол ацетат (Акуфаз) — 50 мг в 1 мл; – левомепромазин (тизерцин) — 25–75 мг (1–3 мл раствора); – дроперидол — 5 мг; – оланзапин — 10 мг; – рисперидон (в комбинации) — 2 мл в растворе для перорального применения. 2)Бензодиазепины: – диазепам (сибазон, реланиум) — 2–4 мл 0,5%-ного раствора в/м; – лоразепам — 1–4 мг. Внутривенное введение, как правило, позволяет достичь более быстрого эффекта, чем внутримышечное, которое, в свою очередь, быстрее перорального пути введения. Однако в/в введение препаратов более опасно, поэтому, в основном, используется в/м способ. 4)Суицидальное и аутоагрессивное поведениеВ подавляющем большинстве случаев обусловлено депрессивными переживаниями различной природы (реактивными, эндогенными и др.). Наиболее высокий риск суицида отмечается при меланхолических и ажитированных депрессиях. Реже суицидальное поведение может быть связано с бредовыми переживаниями или слуховыми галлюцинациями, особенно императивными. Так же оно может наблюдаться при психопатиях возбудимого круга на фоне декомпенсации состояния или у практически здоровых лиц в ответ на тяжелые психотравмирующие обстоятельства. В группе риска по суицидальному и аутоагрессивному поведению пациенты с алкогольной и наркотической зависимостью, пациенты в абстинентном состоянии - это связано с депрессивной окраской синдрома отмены, выраженными колебаниями настроения и тягостными переживаниями в абстиненции. У подростков и лиц с истерическими чертами характера отмечаются демонстративные суицидальные попытки.При выявлении у больного признаков психотического расстройства (бредовые идеи виновности, ипохондрический бред, стойкие суицидные намерения, галлюцинации и др.) следует обеспечить постоянное наблюдение за больным (отдельная палата или изолятор с постом медсестры на первом этаже стационара), забрать у пациента возможные орудия совершения суицида (упаковки лекарств, колюще-режущие предметы, стеклянную посуду).Неотложная помощь: — сильные успокаивающие средства: левомепрамазин– 25-75 мг, диазепам – 15-30 мг, кветиапин – 200-400 мг, карбонат лития 900-1200 мг в сутки; — антидепрессанты: амитриптилин – 50-100 мг внутримышечно, мелипрпомин 100 мгвнутримышечно; — нейролептики – тизерцин 50-100 мг внутримышечно. 5)Cудорожные припадки и эпилептический статусЭпилептичекий статус – фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или припадков, повторяющихся через короткие промежутки времени. Судорожная форма статуса — состояние, при котором больной не приходит в сознание между серией эпилептических припадков, или наблюдается постоянная фокальная двигательная активность без изменения.Причины развития эпилептического статуса: 1) Истинный эпилептический статус – наблюдается при эпилепсии: при нарушении регулярности приема антиконвульсантов или их отмене, при приеме лекарственных средств, снижающих порог судорожной готовности при присоединении соматических заболеваний (особенно острые инфекционные заболевания с выраженной лихорадкой и интоксикацией) при употреблении алкоголя и наркотиков больными эпилепсией 2) Симптоматический эпилептический статус – при различных заболеваниях: при черепно-мозговой травме (ушиб головного мозга) при опухолях и других объемных образованиях головного мозга при нейроинфекциях (менингиты и энцефалиты) при острых нарушениях мозгового кровообращения при метаболических расстройствах (почечная и печеночная недостаточность, гипогликемия, осложнения сахарного диабета, эклампсия и др.) при отравлениях (как лекарственных, так и нелекарственных) при синдромах отмены психоактивных веществ (абстинентных синдромах) – особенно синдром отмены транквилизаторов и снотворных средств, синдром отмены алкоголя при тяжелых инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией Неотожная помощь: придание положения, исключающего травматизацию головы и туловища и возможности аспирации; повернуть голову набок в промежутках между судорогами, обеспечить проходимость дыхательных путей - очистить ротовую полость, устранить западение языка, удалить съемные зубные протезы, установить мягкий резиновый воздуховод, в дальнейшем при необходимости (неадекватная вентиляция) может быть проведена интубация трахеи - предпочтительна назотрахеальная интубация. При наличии возможности – проведение оксигенотерапии. противосудорожная терапия: седуксен 10-20 мг внутривенно, медленно с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, при неэффективности – внутримышечное введение гексенала или натрия или натрия тиопентала (в 10 мл изотопического раствора натрия хлорида 10%-ный раствор, вводят из расчета 1 мл на 10 кг веса). 6)Алкогольный абстинентный синдромОсновные типичные клинические проявления: Тревога и двигательное беспокойство (вплоть до психомоторного возбуждения) Выраженный тремор рук и туловища Тахикардия, гиперемия кожных покровов, гипергидроз Артериальная гипертензия Бессонница Выраженное влечение к алкоголю (после тяжелых запоев может наблюдаться отвращение к алкоголю) Тяжелый синдром отмены алкоголя всегда сопровождается выраженными соматовегетативными и неврологическими нарушениями (в т.ч. электролитными расстройствами и гиперкатехоламинемией), которые обуславливают высокий риск внезапной смерти больного при несвоевременном и неправильном лечении. Алкоголизация и развитие абстинентного синдрома неминуемо приводит к ухудшению течения имеющихся у больного хронических заболеваний (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет, хр.панкреатит, хр.гепатит и др.) Развитие острого соматического заболевания или травмы (ЧМТ, переломы конечностей) приводит к обрыву алкоголизации и абстинентный синдром разворачивается уже в стационаре, значительно утяжеляя состояние больного. Неотложная помощь: Дезинтоксикационная терапия –Объем инфузии определяется состоянием больного и длительностью предшествующего запоя (обычно около 1 л физиологического р-ра с электролитами в сутки в течение двух-трёх дней; растворы глюкозы применять только в дополнение к физиологическому р-ру и только после введения тиамина («В1»)) Применение витаминов - витамины группы В, аскорбиновая кислота Применение бензодиазепиновых транквилизаторов –Предпочтительно введение основной дозы на ночь. Предпочтительно дробное введение небольшими дозами внутримышечно (например: Феназепам 0.1% - 1.0-2.0 утром и днём, 2.0-3.0 на ночь в\м, в течение двух-трёх дней). При синдроме отмены легкой степени тяжести возможно ограничиться приемом транквилизаторов в таблетках. Применение ноотропов, антигипоксантов и нейропротекторов (пирацетам, мафусол, милдронат) 7)Алкогольный делирийАлкогольный делирий всегда связан с алкогольным абстинентным синдромом, а не просто с эпизодом алкоголизации и возникает только у больных алкоголизмом. Развивается в период с 1-ых по 5-ые сутки после прекращения алкоголизации на фоне алкогольного абстинентного синдрома. Обычно в анамнезе есть указания на перенесенные в прошлом делирии - такие пациенты требуют особенно тщательного лечения алкогольного абстинентного синдрома. Часто провоцируется развитием острого соматического заболевания (панкреатит, пневмония, рожистое воспаление, гнойная хирургическая патология и др.) или травмы во время запоя. Практически всегда «период предвестников» длится часы, что, при своевременном лечении, позволяет оборвать развитие делирия. Характерно выраженное психомоторное возбуждение, связанное с содержанием обманов восприятия, тревогой и страхом. Лечение Дезинтоксикационная терапия (начинается сразу после оценки состояния больного и проведения физикального обследования) - применяются кристаллоидные растворы – в первую очередь – физиологический раствор (не менее 2\3 всего объема инфузии) с электролитами (хлорид калия 4% - 10-20 мл и сульфат магния 25% - 5-10 мл; или аспаркам (панангин) – 10 мл). - введение раствора глюкозы обязательно должно сопровождаться применением тиамина (витамина «В1») в\м или в\в для профилактики утяжеления делирия и развития энцефалопатии Гайе-Вернике - строго обязательно введение тиамина («В1») в начале лечения – предпочтительно 2.0-4.0 в\м (если вводится внутривенно – то только струйно, раздельно с другими препаратами; в «капельницу» добавлять нельзя) с дальнейшим введением в течение недели ежедневно в дозе 2.0 в\м - пиридоксин («В6») 2.0 – 4.0 в\м – раздельно с «В1», не ранее чем через несколько часов после «В1», с дальнейшим введением в течение недели ежедневно в дозе 2.0 в\м (удобно чередовать введение витаминов - «В1»-утром, «В6» – вечером) - аскорбиновая кислота («С») – внутривенно струйно в процессе инфузии или в\м – 2.0-4.0 Применение бензодиазепиновых транквилизаторов в\м (предпочтительно перед началом инфузии для седации больного т.к. дезинтоксикационная терапия на начальном этапе часто ведет к усилению тревоги и психомоторного возбуждения). - особенно большие дозы транквилизаторов требуются у пациентов с высокой толерантностью к алкоголю, у пациентов, злоупотребляющих снотворными препаратами и «Корвалолом» («Валокордином»), при политоксикомании - Феназепам 0.1% - 3.0-4.0 в\м – при необходимости возможно повторное введение (не более 10 мл\сут) - Диазепам 0.5% - 4.0-6.0 в\м – при необходимости возможно повторное введение (не более 12 мл\сут) - применять транквилизаторы в высоких дозах можно только убедившись в отсутствии тяжелой сопутствующей соматической патологии, при которой введение транквилизаторов может привести к ухудшению состояния. При высоком артериальном давлении, тахикардии (симптоматическая артериальная гипертензия и тахикардия – практически постоянные спутники алкогольного делирия и алкогольного абстинентного синдрома, обусловлены гиперкатехоламинемией и симпатикотонией) – применение b-блокаторов – пропранолол (анаприлин) – 20-40 мг 2-3 раза в день или метопролол 25-50 мг 2 раза в день, возможно дополнительное применение сульфата магния 25% (магнезии) -5.0 в\м 1-2 раза в день. 8)Передозировка опиоидовОбычно передозировка наркотика встречается у героиновых наркоманов при внутривенном введении героина, реже при употреблении других опиатов и опиоидов. Нередко передозировка происходит после проведения курса лечения (снижение толерантности) или при приобретении больным наркотика в непривычном месте, так как продаваемый наркоторговцами порошок представляет собой героинсодержащую смесь произвольного состава с разной концентрацией наркотика. Часто к передозировке приводит совместное употребление наркотика с алкоголем, транквилизаторами и снотворными средствами Клиническая картина: Нарастающее выключение сознания Нарастающее угнетение дыхания (острая дыхательная недостаточность развивается по нескольким механизмам – угнетение дыхательного центра, специфическое для опиатов, нередко дополняется токсическим отеком легких из-за повреждения легочных капилляров компонентами наркотиксодержащей смеси) Артериальная гипотензия Резкий миоз (при глубокой коме и выраженной гипоксии сменяется мидриазом) Основным средством лечения передозировки опиоидами является антагонист опиоидных рецепторов налоксон. Его вводят в/в по 0,2–0,4 мг каждые 2–3 мин при условии, что предыдущие инъекции были неэффективны. Если после введения нескольких порций налоксона нет положительного эффекта, то показана интубация трахеи и проведение ИВЛ. 9)Отказ от еды в связи с психическими расстройствамиО длительном голодании свидетельствует запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение. При этом больные могут открыто выражать, свое нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу) либо скрывать сои истинные намерения, то есть принимать пищу, а позже вызывать рвоту. Основные причины: Дисморфомания и дисморфофобия (особенно у молодых девушек) Тяжелая или среднетяжелая депрессия Бред отравления, обонятельные и вкусовые галлюцинации Относительные причины: - беспомощность больного при слабоумии и отсутствии надлежащего ухода – невозможность приобрести и приготовить пищу; - беспомощность при кататоническом ступоре Лечение - При выраженной дегидратации – регидратация физиологическим р-ром (объем определяется состоянием) - При выраженных «голодных» отёках – осторожное введение гипертонического р-ра глюкозы и р-ра альбумина Начинать лечение в большинстве случаев следует с введения 5% р-ра глюкозы с хлоридом калия или аспаркамом (панангином). Обязательно дополнить введением тиамина («В1») и аскорбиновой к-ты («С»). После нормализации уровня глюкозы крови можно продолжать введение глюкозы с небольшими дозами инсулина короткого действия (8 ЕД на 400 мл 5% р-ра глюкозы) – для повышения «усвоения» глюкозы Дальше к лечению можно подключить аминокислотные («аминоплазмаль», «инфузамин» и др.) и липидные («липофундин» и др.) препараты, а при согласии больного – осторожно начать энтеральное питание в минимальном объеме парентеральное питание. При кататоническом синдроме эффективна процедура растормаживания. Для растормаживания используют диазепам (седуксен, реланиум) иногда с подкожным введением кофеина. При этом постоянно вступают с больным в речевой контакт, предлагая ему пищу. 10) Литература 1) Сумин С.А. Неотложные состояния. М.: «МИА», изд. 2002-2006 гг. 2) Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. М.: «Медицина», 3)https://kaznmu.kz/press/2013/05/27/%D0%BD%D0%B5%D0%BE%D1%82%D0%BB%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%8F%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D0%B2-%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%B8-%D0%B8-%D0%BD/ 4)http://rep.bsmu.by/bitstream/handle/BSMU/3814/%D0%9D%D0%B5%D0%BE%D1%82%D0%BB%D0%BE%D0%B6%D0%BD%D1%8B%D0%B5%20%D1%81%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%BE%D1%8F%D0%BD%D0%B8%D1%8F%20%D0%B2%20%D0%BF%D1%81%D0%B8%D1%85%D0%B8%D0%B0%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%B8%20%D0%B8%20%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BA%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D0%B8.pdf?sequence=1&isAllowed=y 5) Нитруца М.И., Нагнибеда А.Н. Скорая психиатрическая помощь на догоспитальном этапе. СПб.: «Специальная литература» 6) http://www.s-psy.ru/obucenie/kurs-psihiatrii/5-kurs-lecebnyj-fakultet/elektronnyj-ucebnik-po-psihiatrii/tema-no21-terapia-neotloznyh-sostoanij-/neotloznaa-pomos---metodiceskoj-posobie#TOC--3 7) https://studfile.net/preview/1563157/page:22/ 8) Кекелидзе З.И., Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии. М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского 9) Психиатрия. Под редакцией Р. Шейдера. Пер. с англ. – М.: «Практика» |