Дата
| Фамилия, Имя, Отчество работника, прошедшего инструктаж по охране труда
| Профессия (должность) работника, прошедшего инструктаж по охране труда
| Число, месяц, год рождения работника, прошедшего инструктаж по охране труда
| Вид инструктажа по охране труда
| Причина проведения инструктажа по охране труда (для внепланового или целевого инструктажа по охране труда)
| Фамилия, Имя, Отчество, профессия (должность) работника, проводившего инструктаж по охране труда
| Наименование локального акта (локальных актов), в объеме требований которого проведен инструктаж по охране труда
| Подпись работника, проводившего инструктаж по охране труда
| Подпись работника, прошедшего инструктаж по охране труда
|