Препарирование кариозных полостей. Репарирование кариозных полостей кариес зубовэто патологический процесс
 Скачать 1.76 Mb.
|
1 2 П РЕПАРИРОВАНИЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ К АРИЕС ЗУБОВ - ЭТО ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС , ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ ПОСЛЕ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ , ПРИ КОТОРОМ ПРОИСХОДЯТ ДЕМИНЕРАЛИЗАЦИЯ И РАЗМЯГЧЕНИЕ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА С ПОСЛЕДУЮЩИМ ОБРАЗОВАНИЕМ ДЕФЕКТА В ВИДЕ ПОЛОСТИ . КАРИОЗНАЯ ПОЛОСТЬ – СОДЕРЖИТ РАЗРУШЕННЫЕ КАРИОЗНЫМ ПРОЦЕССОМ , ТКАНИ ЗУБА . Э ЛЕМЕНТЫ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ : ВХОДНОЕ ОТВЕРСТИЕ , ОГРАНИЧЕННОЕ КРАЯМИ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ , СТЕНКИ , СТЕНКА , ОБРАЩЕННАЯ К ПУЛЬПЕ , НОСИТ НАЗВАНИЕ ДНА КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ , УГЛЫ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ ОБРАЗОВАНЫ СТЕНКАМИ И ДНОМ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ . Э ЛЕМЕНТЫ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ В понятие сформированной полости включаются следующие элементы: края, стенки, углы, дно. Стенки полости имеют названия в зависимости от поверхности коронки, к которой они прилежат. Углы между параллельными отвесно стоящими стенками являются главными элементами фиксации пломбировочного материала. Дном полости принято считать поверхность, обращенную к пульпе зуба, независимо от локализации кариозной полости. К ЛАССИФИКАЦИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ ПО Б ЛЕКУ - АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ , УЧИТЫВАЕТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ . Различают 5 классов локализации кариеса. I класс — область естественных фиссур моляров и премоля- ров,слепые ямки резцов и моляров. o II класс — контактные (боковые) поверхности моляров и премоляров. III класс — контактные поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края и угла коронки. IV класс — контактные поверхности резцов и клыков с нарушением целостности угла коронки и режущего края V класс — пришеечные области всех зубов на вестибулярной и оральной поверхности. В современной стоматологии рассматривают также VI класс – в области бугров, экватора, режущего края, т.е. в области нетипичных для кариеса поверхностей. Э ТАПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРОСТОГО ( НЕОСЛОЖНЕННОГО ) КАРИЕСА . 1. Обезболивание ( по показаниям); 2. Препарирование кариозной полости; 3. Медикаментозная обработка кариозной полости: 4. Восстановление анатомической формы и функции зуба посредством пломбирования кариозной полости. П РЕПАРИРОВАНИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ Препарирование — воздействие на твердые ткани зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создания формы полости, обеспечивающей удобное и технологичное пломбирование, сохранение прочностных характеристик зуба, а также прочность, надежную фиксацию, эстетичность и медицинскую эффективность пломбы. В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ СУЩЕСТВУЮТ РАЗЛИЧНЫЕ СПОСОБЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ : Механический — с применением боров и ручных инструментов. Этот способ в настоящее время является наиболее распространенным . Химико-механический — использование систем, разрушающих пораженные кариозным процессом ткани, которые затем удаляют ручными инструментами. Примером системы для химико-механического препарирования полости может служить «Carisolv». Гель «Carisolv» изготовлен на основе 0,95% гипохлорита натрия и смеси аминокислот (лейцин, лизин, глютаминовая кислота). Гель вносится в кариозную полость, затем полость очищается специальными ручными инструментами и пломбируется. Х ИМИКО - МЕХАНИЧЕСКИЙ СПОСОБ ПРЕПАРИРОВАНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СИСТЕМЫ «C ARISOLV » С ПОСОБЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ Кинетический, или воздушно-абразивный способ реализует в стоматологии метод пескоструйной обработки твердых поверхностей. Этот способ заключается в направленной подаче на препарируемые ткани зуба через специальные наконечники реактивной струи аэрозоля, содержащего воду и абразивное средство. Активным компонентом аэрозоля, применяемого для препарирования твердых тканей зуба, является абразивный порошок, состоящий из частиц окиси алюминия повышенной абразивности. А ППАРАТ ДЛЯ ВОЗДУШНО - АБРАЗИВНОГО ПРЕПАРИРОВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА В ОЗДУШНО - АБРАЗИВНЫЙ СПОСОБ ПРЕПАРИРОВАНИЯ применяется для обработки фиссур перед герметизацией, для устранения глубоких пигментаций эмали, при препарировании небольших кариозных полостей и для подготовки адгезионных поверхностей к нанесению адгезивной системы композита. Воздушно- абразивная обработка дает возможность добиться минимального иссечения тканей, что невозможно сделать даже самым маленьким бором. Кроме того, абразивное воздействие аэрозоля создает свободную от загрязнений шероховатую поверхность с максимальной площадью контакта, не требующую, в силу этого, дополнительного химического протравливания . Н АКОНЕЧНИК ДЛЯ ВОЗДУШНО - АБРАЗИВНОГО ПРЕПАРИРОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЗУБА М ЕТОДЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ Ультразвуковой - использование ультразвуковых наконечников и специальных насадок к ним с алмазным покрытием рабочей части. Кончик насадки при работе совершает микроскопические вибрирующие движения по овальной траектории, обрабатывая стенки полости ; Лазерный — использование специальных лазеров, предназначенных для обработки кариозных полостей и твердых тканей зуба . У ЛЬТРАЗВУКОВОЙ И ЛАЗЕРНЫЙ МЕТОДЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ . О СНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ . П РИНЦИП «Р АСШИРЕНИЕ РАДИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ». Принцип "Профилактического расширения " Этот метод был разработан более 100 лет назад американским дантистом G.V. Black. Метод Блека предусматривает широкое иссечение кариесвосприимчивых участков до «иммунных» зон с созданием обширной полости ящикообразной формы — «расширение ради предупреждения». П РИНЦИП «Р АСШИРЕНИЕ РАДИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ » • В основе принципа лежат два основных положения — «Ретенция» и «Резистенция», обеспечивающих надежную фиксацию восстановительного материала и предупреждающих развитие вторичного кариозного процесса. • Принципы препарирования кариозных полостей по Влэку: • 1. Тщательное, полное удаление кариозного дентина. • 2. «Расширение ради предупреждения»— профилактическое расширение полости до иммуных зон зуба с целью предупреждения развития рецидива — кариеса. Иммунные зоны — это бугры и выпуклые поверхности зубов. • 3. Формирование полости «ящикообразной» формы, обеспечивающей устойчивость пломбы и зуба к силам, возникающим при жевании. • 4. Удаление нависающих, не имеющих опоры краев эмали с целью предупреждения их отломов и рецедивов кариеса. • 5. Формирование полости, удобной для наложения пломбы. «Р АСШИРЕНИЕ РАДИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ » «Р АСШИРЕНИЕ РАДИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ » Достоинства указанного принципа — долговечность пломб, низкая частота рецидивного кариеса, простота выработки стандартного подхода к препарированию полости. Недостатки - большой объем иссекаемых здоровых тканей зуба, уменьшение прочности коронки, большие затраты времени. В настоящее время, в связи с появлением новых пломбировочных материалов и развитием методов профилактики кариеса, метод профилактического расширения в «классическом» варианте применяется крайне редко. Он показан при использовании высокопрочных, долговечных пломбировочных материалов, не обладающих адгезией к тканям зуба — амальгам, металлических и керамических вкладок. П РИНЦИП « БИОЛОГИЧЕСКОЙ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ » Разработан И.Г. Лукомским. Согласно этому принципу иссекаются только пораженные кариозным процессом ткани при бережном и щадящем отношении к здоровым тканям зуба. Достоинства метода- сохранение здоровых тканей, экономия времени. Недостатки – возможность рецидива кариеса и недолговечность пломб. П РИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ СФОРМУЛИРОВАНН ЫЕ ПОЗЖЕ . 1. Принцип медицинской обоснованности и целесообразности. Этот принцип предусматривает отказ от шаблонного подхода к выбору метода препарирования и пломбирования полости. Иссечение тканей зуба должно проводиться с учетом степени распространенности кариозного процесса, состояния индивидуальной кариесрезистентности пациента, прогноза течения «кариозной болезни». В соответствии с этим принципом все пораженные кариозным процессом, нежизнеспособные ткани зуба должны быть иссечены. Тактику в отношении фиссур, контактных поверхностей и т.д. выбирают с учетом индивидуальных особенностей пациента на основе концепции профилактического пломбирования. При этом учитывается риск развития рецидивного кариеса и кариеса на соседних, не пораженных на момент лечения участках зуба. П РИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 2. Принцип щадящего отношения к тканям зуба. Этот принцип подразумевает выбор тактики лечения, позволяющей максимально сохранить ткани, не пораженные кариозным процессом. В первую очередь это означает отказ от формирования обширных ящикообразных полостей при небольших по объему кариозных поражениях. Следует особо подчеркнуть, что оставление в полости нежизнеспособного, инфицированного, деминерализованного дентина недопустимо, даже если оно мотивируется «щадящим отношением к тканям зуба». Этот принцип предусматривает также причинение минимального вреда тканям зуба в процессе препарирования: правильный выбор боров и режимов препарирования, аккуратная работа с адекватным воздушно-водяным охлаждением, работа острыми инструментами, исправными наконечниками и т.д. П РИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 3. Принцип безболезненности всех лечебных, диагностических и профилактических манипуляций. Адекватное обезболивание всех потенциально болезненных манипуляций. - Работа острыми борами и исправными наконечниками; - прерывистые, «гладящие» движения бора; - достаточное воздушно-водяное охлаждение; - использование высокоскоростных наконечников; -психологическая, психотерапевтическая и медикаментозная подготовка пациента по показаниям. П РИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ . 4. Принцип соблюдения правил асептики и антисептики. Необходимо обеспечить профилактику внутрибольничной инфекции. Применение таких технологий препарирования (турбина, ультразвуковой аппарат, воздушно-абразивный метод) приводит к образованию аэрозолей в воздухе кабинета. При работе турбины вокруг рабочего поля образуется инфицированное аэрозольное облако, превышающее в диаметре несколько метров. При применении технологий, связанных с образованием аэрозолей в воздухе кабинета (турбина, ультразвуковой аппарат), следует предусмотреть дополнительные меры защиты органов дыхания и глаз. Рекомендуется работать в защитных очках и маске-респираторе. Соблюдение правил асептики и антисептики. Для снижения бактериальной обсемененности полости рта пациента, перед началом приема рекомендуются полоскания растворами антисептиков: водным раствором калия перманганата 1:1000 (готовится ex tempore), раствором фурацилина 1:5000, 0,5% раствором перекиси водорода или растворами официнальных препаратов для антисептической обработки полости рта: «Октенисепта», «Листерина», «ДентаСОЛа» и т.д. 4. П РИНЦИП СОБЛЮДЕНИЯ ПРАВИЛ АСЕПТИКИ И АНТИСЕПТИКИ ( ПРОДОЛЖЕНИЕ ). Кроме защиты пациента от возможного инфицирования, в процессе препарирования должны предприниматься меры для защиты и сохранения здоровья врача и другого медицинского персонала. Во время работы пользоваться защитными очками, масками и перчатками. Маски рекомендуется менять через каждые 4 часа. Перчатки меняют на новые после приема каждого пациента. П РИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 5. Принцип визуального контроля и удобства работы. Визуальный контроль качества выполнения каждой манипуляции, правильности проведения каждого этапа. Применение различных эргономических приемов, инструментов и приспособлений: - применение эффективной аспирационной системы (слюноотсос, «пылесос», мультисептор. - достаточное освещение рабочего поля: правильное расположение и направление света светильника установки, работа наконечниками с подсветкой, дополнительная подсветка рабочего поля специальными приспособлениями; - использование увеличительных линз или стоматологического микроскопа для контроля качества препарирования; - применение специальных красителей (кариес-маркеров) для объективного контроля состояния тканей зуба; - использование ретракторов десневого края, роторасширителей, коффердама, держателей губ, щек и языка для отведения мягких тканей на необходимую дистанцию от препарируемой полости . П РИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 6. Принцип сохранения целостности соседних зубов, пародонта и тканей полости рта. При препарировании полостей, особенно расположенных в непосредственной близости от десневого края, необходимо осторожное и аккуратное выполнение всех манипуляций, что позволяет избежать механического или химического травмирования слизистой оболочки и маргинального периодонта. Кроме того, при препарировании, особенно контактных кариозных полостей, следует избегать повреждения эмали соседних зубов, применяя для этого соответствующие приспособления и технические приемы. П РИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 7. Принцип рациональности и технологичности манипуляций. Этот принцип предусматривает выбор наиболее эффективных и рациональных методик, инструментов и приемов препарирования кариозной полости. Препарирование кариозной полости является технологическим процессом, успех которого в большой мере определяется тем, насколько точно врач выполняет рекомендации по использованию боров, выбору наконечника, соблюдению режимов препарирования, выполнению каждого этапа лечения. П РИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 8. Принцип ретенции и резистентности. Важнейшими условиями эффективного и качественного препарирования является создание ретенционной и резистентной формы полости. Под резистентностью понимают устойчивость тканей зуба к механическим нагрузкам и кариссогенным воздействиям. Механическая резистентность зуба обеспечивается минимальным иссечением здоровых тканей, а кариес- резистентность — проведением препарирования и пломбирования до «иммунных» зон. 8. П РИНЦИП РЕТЕНЦИИ И РЕЗИСТЕНТНОСТИ . ( ПРОДОЛЖЕНИЕ ) Ретенция - обеспечение прочной и надежной фиксации пломбы в полости. Она обеспечивается тремя факторами. Макромеханическая ретенция — фиксация пломбы за счет ретенционной, «удерживающей» формы полости. Для обеспечения макромеханической ретенции пломбы полости придается «неправильная» форма, формируются дополнительные площадки, ретенционные подрезки и т.д. Микромеханическая ретенция обеспечивается за счет создания микрошероховатой поверхности стенок полости, что увеличивает площадь соприкосновения с ними пломбировочного материала, улучшая фиксацию пломбы. Для создания микрошероховатостей на поверхности эмали и дентина применяют протравливание их 37% фосфорной кислотой, воздушно-абразивную обработку и т.д. Химическую связь с тканями зуба обеспечивают стеклоиономерные и поликарбоксилатные цементы. П РИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 9. Принцип биомеханического соответствия. Этот принцип предусматривает соответствие дизайна полости физико-механическим свойствам применяемых пломбировочных материалов и биомеханическим характеристикам тканей зуба, окружающих сформированную полость. Например, при пломбировании амальгамой или вкладками сформированная полость должна иметь ящикообразную форму, параллельные или слегка сходящиеся к дну стенки, прямые углы. Ослабленные, истонченные жевательные бугры при применении этих материалов должны иссекаться. П РИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 10. Принцип создания условий для эстетического восстановления зуба. При препарировании кариозных полостей, особенно во фронтальных зубах, необходимо дополнительно руководствоваться требованиями эстетики: полностью иссекать пигментированный дентин; обрабатывать эмаль таким образом, чтобы обеспечить адекватное отражение и преломление света на границе реставрационного материала с тканями зуба, иссекать участки, ухудшающие эстетический результат реставрации (например, пигментированные трещины эмали). Для улучшения эстетического результата пломбирования допускается оставление на вестибулярной поверхности фронтальных зубов непораженной эмали, не имеющей под собой дентинной основы. П РИНЦИПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ 11. Принцип эргономики. Соблюдение принципов эргономики в работе врача-стоматолога. Эргономика - наука, изучающая функциональные возможности человека в трудовых процессах с целью создания для него оптимальных условий труда. Задача эргономики, с одной стороны, - сделать труд высокопроизводительным и эффективным, с другой, — обеспечить человеку удобство работы, сохранение его сил, здоровья и работоспособности. Э ТАПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ 1. Раскрытие полости. Препарирование полости начинают с удаления всех нависающих и подрытых краев эмали, не имеющих под собой плотного, здорового дентина. В результате должны получиться отвесные стенки. Количество иссекаемых на данном этапе тканей определяется размерами очага кариозного поражения дентина. Цель данного этапа — обеспечение доступа для дальнейших манипуляций и хорошего визуального обзора полости. Раскрытие полости следует производить фиссурными или шаровидными алмазными или твердосплавными борами, по диаметру соответствующими размеру входного отверстия кариозной полости, на большой скорости (лучше — с помощью турбинного наконечника) с воздушно-водяным охлаждением. Э ТАПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ 2. Расширение полости (профилактическое расширение). Профилактическое расширение — продолжение этапа раскрытия кариозной полости. Цель расширения кариозной полости — предотвращение рецидивного кариеса. На данном этапе намечаются окончательные наружные очертания полости. При препарировании кариозной полости в соответствии с методом «биологической целесообразности» И.Г.Лукомского этот этап не проводится. Если врач руководствуется методом «профилактического расширения» Блека, производится радикальное иссечение «кариесвосприимчивых» участков до «иммунных» зон. Этап расширения кариозной полости выполняется фиссурными или конусовидными борами (алмазными и твердосплавными), на большой скорости турбинным наконечником с воздушно-водяным охлаждением. Э ТАПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ 3. Некрэктомия ( удаление разрушенных тканей). Этот этап предусматривает полное удаление размягченного и пигментированного дентина из кариозной полости. В области дна кариозной полости некрэктомия проводится в пределах зоны прозрачного (склерозированного) дентина. В области стенок кариозной полости кариозный процесс протекает более активно, образование прозрачного дентина выражено меньше. Поэтому в этих участках некрэктомия проводится, как правило, в пределах интактного дентина. Н ЕКРЭКТОМИЯ Производится либо экскаваторами, либо шаровидными борами больших размеров (твердосплавными или стальными). Размер экскаватора должен соответствовать размерам полости. Некрэктомию можно также производить шаровидными или грушевидными борами больших размеров (твердосплавными или стальными). Борами следует работать прерывистыми движениями от дна к стенкам, на малой скорости, что особенно важно в области рогов пульпы, чтобы не вскрыть полость зуба и не привести к развитию травматического пульпита. После удаления видимо пораженного дентина рекомендуется шаровидным бором на малой скорости иссечь тонкий слой (примерно 1 мм) пограничного дентина, который обычно сильно инфицирован. Эту операцию проводят при неглубоких полостях, когда отсутствует риск вскрытия полости зуба. С ОГЛАСНО ИССЛЕДОВАНИЯМ В ЗОНЕ РАСПАДА И ДЕМИНЕРАЛИЗАЦИИ РАЗЛИЧАЮТ ДВА СЛОЯ : Наружный слой — инфицированный и нежизнеспособный. Он безболезненный и нечувствительный к раздражителям, его реминерализация невозможна; коллаген в нем необратимо денатурирован. Этот слой дентина характеризуется активным течением кариозного процесса, располагается он, как правило, на стенках полости. При препарировании кариозной полости этот слой необходимо удалить. Внутренний слой — неинфицированный, жизнеспособный, частично деминерализированный и пигментированный, но способный к реминерализации; коллаген в нем может быть изменен, но обратимо. Такой дентин, как правило, находится на дне кариозной полости. Он — плотный, пигментированный. Под ним находится слой склерозированного дентина (зона прозрачного дентина). При лечении кариеса этот слой дентина сохраняют. Н ЕКРЭКТОМИЯ ( ПРОДОЛЖЕНИЕ ) Однако, граница между слоями неровная, не соответствует степени изменения цвета дентина. Размягчение и изменение цвета дентина, по мнению Т. Fusayama, не является надежным критерием при проведении некрэктомии. Для индикации слоев и определения уровня пекрэкгомии Т.Fusayama предложил использовать препараты на основе 0,5% раствора основного фуксина или 1% раствора красного кислого в пропиленгликоле. Препараты для индикации пораженного дентина называют кариес-маркерами (кариес- детекторами ). Д ЛЯ КОНТРОЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НЕКРЭКТОМИИ ПРИМЕНЯЮТ ЗОНДИРОВАНИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ ( ЗОНД СКОЛЬЗИТ ПО ПЛОТНЫМ СТЕНКАМ ) И КАРИЕС - МАРКЕРЫ . Методика клинического применения кариес-маркеров. Тампон, обильно пропитанный кариес-маркером, вводится в отпрепарированную и подсушенную кариозную полость на 5—10 секунд. Затем препарат смывается струей воды. Наружный, нежизнеспособный слой дентина окрашивается, а внутренний, здоровый — нет. Прокрашенные участки удаляются борами либо экскаваторами. Препараты этой группы: «Caries Marker», VOCO , «Seek» и «Sable Seek», Ultradent; «Радсидент» и другие. К АРИЕС - МАРКЕР К АРИЕС - МАРКЕР Г РАНИЦЫ ИССЕЧЕНИЯ ДЕНТИНА НА ЭТАПЕ НЕКРЭКТОМИИ Э ТАПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ 4. Формирование кариозной полости. Цель этапа — придание кариозной полости формы, способствующей надежной фиксации пломбы, а также обеспечивающей запломбированному зубу достаточную прочность и сопротивляемость при функциональных нагрузках. Этап формирования полости выполняется фиссурными, конусовидными, пламевидными и грушевидными борами (алмазными и твердосплавными) на большой скорости (турбинным наконечником) с обязательным воздушно-водяным охлаждением. Нужную форму полости получают с учетом ретенции и резистентности. Под резистентной формой понимают устойчивость оставшихся после препарирования тканей зуба и наложенной пломбы к функциональным нагрузкам. Ретенция обеспечивается созданием дополнительных условий для фиксации пломбы, препятствующих ее смещению (ретенционные подрезки, дополнительные площадки, конвергенция стенок и т.д.). Э ТАПЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ Финирование краев эмали. После обработки алмазными или твердосплавными борами на большой скорости эмаль по краям кариозной полости ослаблена, имеет трещины, неровности, эмалевые призмы фрагментировапы, не имеют связи с подлежащими тканями. В дальнейшем это может явиться причиной нарушения краевого прилегания пломбы, развития рецидивного кариеса. Все это диктует необходимость финирования — заключительной (финишной) обработки краев полости, предусматривающей удаление поврежденных, ослабленных участков эмали и придание ей гладкости. Финирование обеспечивает наилучшее взаимодействие и надежное краевое прилегание между пломбировочным материалом и тканями зуба. Эта манипуляция выполняется 16- и 32-гранными твердосплавными финирами или мелкозернистыми алмазными головками (красная или желтая полоса). Работать финишными борами рекомендуется на малой скорости без давления с обязательным воздушно-водяным охлаждением. О СОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОЛОСТЕЙ I КЛАССА ПО Б ЛЕКУ Препарирование полости предусматривает последовательное выполнение пяти этапов. К полостям I класса относятся дефекты, расположенные в ямках и фиссурах на жевательной поверхности моляров и премоляров, язычной поверхности верхних резцов и в вестибулярной и язычной бороздах моляров, связанных с жевательной поверхностью . К АРИОЗНЫЕ ПОЛОСТИ I КЛАССА П РИ РАБОТЕ С АМАЛЬГАМОЙ И ПОДГОТОВКЕ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ ВКЛАДКАМИ ФОРМИРОВАНИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ I КЛАССА ОСУЩЕСТВЛЯЮТ В СООТВЕТСТВИИ С ПРИНЦИПАМИ Б ЛЕКА ( ЯЩИКООБРАЗНАЯ ФОРМА , ОТВЕСНЫЕ СТЕНКИ , ПРЯМЫЕ УГЛЫ ). П РИ ПРИМЕНЕНИИ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ КОМПОЗИТОВ И СТЕКЛОИОНОМЕРНЫХ ЦЕМЕНТОВ ПРЕПАРИРОВАНИЕ СУЩЕСТВЕННО ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ ТЕХНИКИ , ОПИСАННОЙ ВЫШЕ , ПРОВОДЯТ ТАК НАЗЫВАЕМОЕ « АДГЕЗИВНОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ ». Формирование кариозной полости осуществляется с учетом физико-механических свойств и особенностей пространственной организации этих материалов. Контуры полости должны быть сглаженными, между дном и стенками делаются плавные переходы. Прямые и острые углы не формируют. Полости придается слегка грушевидная форма, при глубоких полостях дно может делаться ступенчатым. Ф ОРМИРОВАНИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ПЛОМБИРОВАНИИ КОМПОЗИТАМИ И СТЕКЛОИОНОМЕРНЫМИ ЦЕМЕНТАМИ П РЕПАРИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ II КЛАССА ПО Б ЛЕКУ К полостям II класса относятся дефекты, расположенные на контактных (апроксимальных) поверхностях моляров и премоляров Полости II класса обычно локализуются либо в области контактного пункта (область экватора), либо между контактным пунктом и шейкой зуба (в области гингивального полюса контактного пункта). Препарирование полостей II класса предусматривает последовательное выполнение тех же пяти этапов, что и препарировании полостей I класса. Р АСКРЫТИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ II КЛАССА . Для раскрытия полости II класса, как правило, производится иссечение здоровых эмали и дентина, находящихся над полостью. Раскрытие кариозной полости II класса можно провести различными способами: А. Прямой доступ используется, когда имеется свободный доступ к пораженной контактной поверхности: при отсутствии соседнего зуба. Кариозную полость препарируют, не выводя ее на жевательную поверхность. П РЯМОЙ ДОСТУП В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ Д ОСТУП В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ II КЛАССА Чтобы обеспечить прямой доступ к полости II класса, можно произвести раздвигание (сепарацию) зубов. Раньше с этой целью широко использовались специальные приспособления - сепараторы. Кроме того, расклинить зубы можно стандартными деревянными клиньями увеличивающихся размеров. П РИ ОТСУТСТВИИ ПРЯМОГО ДОСТУПА В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ ПРИМЕНЯЮТ РАЗЛИЧНЫЕ ПРИСПОСОБЛЕНИЯ : Д ОСТУП В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ Вестибулярный или язычный доступ применяются при наличии на контактной поверхности небольшой кариозной полости с локализацией в пришеечной области и при высокой клинической коронке зуба. При таких видах доступа с вестибулярной или язычной поверхности формируется горизонтальный туннель к области расположения кариозной полости. Такие виды доступа называют «техникой горизонтального туннеля». Д ОСТУП В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ МОЖНО ОСУЩЕСТВИТЬ : Д ОСТУП В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ II КЛАССА Наиболее распространенным является окклюзионный доступ. При нем производится широкое иссечение тканей зуба с жевательной поверхности. Применение окклюзионного доступа показано, в первую очередь, при обширных кариозных поражениях, а также на рутинном стоматологическом приеме, когда стоматологу нужно быстро, технологично и с невысокой себестоимостью обработать и запломбировать контактную кариозную полость. О ККЛЮЗИОННЫЙ ДОСТУП В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ : О ККЛЮЗИОННЫЙ ДОСТУП В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ : Недостатком окклюзионного доступа является значительная потеря тканей на окклюзионной поверхности и, в первую очередь, - маргинального (краевого) гребня. Маргинальный гребень — эмалевый валик, идущий по краю жевательной поверхности. Он направляет пищевой комок на жевательную поверхность, препятствуя проникновению пищи в межзубной промежуток и травмированию деспевою края . Как показывает клинический опыт, восстановление краевого гребни композитом менее надежно и долговечно, чем оставление в этом участке собственных тканей зуба. Поэтому основное назначение других видов доступа при полостях II класса -сокращение объема иссекаемых при раскрытии полости тканей и, самое главное, сохранение маргинального гребня. О ККЛЮЗИОННЫЙ ДОСТУП В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ : О ККЛЮЗИОННЫЙ ДОСТУП В КАРИОЗНУЮ ПОЛОСТЬ : При окклюзионном доступе раскрытие контактной кариозной полости производят алмазными или твердосплавными борами турбинным наконечником с воздушно-водяным охлаждением. На первом этапе рекомендуется использовать шаровидный или грушевидный бор небольшого размера. Им трепанируют эмаль над кариозной полостью у основания окклюзионного ската маргинального гребня. После того, как бор «проваливается» в кариозную полость, тонким фиссурным бором расширяют трепанационное отверстие, удаляя краевой гребень и нависающие над полостью участки эмали . После этого формируют дополнительную площадку на жевательной поверхности . Т УННЕЛЬНЫЙ ДОСТУП ( ТУННЕЛЬНОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ ) Является разновидностью окклюзионного доступа, при котором маргинальный гребень сохраняют. Раскрытие полости проводят с жевательной поверхности, в области треугольной ямки, отступя 2-2,5 мм от края зуба. Борами небольшого размера в тканях зуба делают туннель, направленный к контактной кариозной полости . Его называют окклюзионно-апроксимальным туннелем. Таким образом, полость раскрывают, не повреждая маргинальный гребень. Туннельное препарирование применяется при небольших кариозных поражениях, локализующихся преимущественно с области экватора или несколько ниже (между контактным пунктом и шейкой зуба). Недостатком этого метода является невозможность визуального контроля качества некрэктомии, а также достаточно большой риск вскрытия полости зуба, особенно у пациентов молодого возраста Т УННЕЛЬНОЕ ПРЕПАРИРОВАНИЕ Наиболее простым, надежным и распространенным является окклюзионный доступ, хотя он является недостаточно физиологичным. Однако альтернативные виды доступа (за исключением прямого) не обеспечивают достаточного обзора полости и визуального контроля качества препарирования. Кроме того, их применение ограничивается небольшими кариозными поражениями, когда контактный пункт с соседним зубом еще сохранен. В ПРОЦЕССЕ РАСКРЫТИЯ ПОЛОСТИ СЛЕДУЕТ СЛЕДИТЬ , ЧТОБЫ БОРОМ НЕ ПОВРЕЖДАЛАСЬ ЭМАЛЬ НА КОНТАКТНОЙ ПОВЕРХНОСТИ СОСЕДНЕГО ЗУБА . Д ЛЯ ЭТОГО НЕОБХОДИМО ОБЕСПЕЧИТЬ ХОРОШИЙ ВИЗУАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ ПРЕПАРИРОВАНИЯ И ЗАЩИТУ СОСЕДНЕГО ЗУБА СПЕЦИАЛЬНЫМИ ПРИСПОСОБЛЕНИЯМИ ( МЕТАЛЛИЧЕСКИЕ ПЛАСТИНКИ , ДЕРЕВЯННЫЕ КЛИНЬЯ И Т . Д .). 2. П РОФИЛАКТИЧЕСКОЕ РАСШИРЕНИЕ . При препарировании кариозных полостей II класса возможны несколько подходов к выполнению этого этапа: А. Профилактическое расширение не проводится. При данной тактике ограничиваются препарированием полости до видимо здоровых тканей. Полость формируется ящикообразной (под амальгаму) или грушевидной (под композит) формы. Б. Профилактическое расширение полости проводится в соответствии с методом Блека («расширение ради предупреждения»). Препарирование контактной полости в щечно-язычном направлении производится до щечного и язычного закруглений коронки, которые обычно мало восприимчивы к кариесу. Придесневая стенка кариозной полости для предупреждения рецидивного кариеса должна располагаться на уровне десны Профилактическое расширение контактной полости сочетается с созданием дополнительной площадки на жевательной поверхности. При этом иссекаются все фиссуры, и формируется обширная окклюзионная полость ящикообразной формы. Описанный метод показан при применении материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгамы, вкладки). 4. Ф ОРМИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ . Для полостей II класса, в которых пломба испытывает повышенные разнонаправленные нагрузки, этот этап является крайне важным. С одной стороны, необходимо обеспечить надежную фиксацию пломбы, с другой, — максимально сохранить прочностные свойства зуба. Если предполагается применение материалов, не обладающих адгезивными свойствами (амальгама, металлические или керамические вкладки), сформированная полость П класса должна удовлетворять ряду требований: А. «Основная» полость должна иметь ящикообразную форму: плоская придесневая стенка, перпендикулярная направлению жевательного давления, отвесные, расходящиеся к контактной поверхности боковые стенки . Под вкладки полость формируется со стенками, слегка расходящимися также и к окклюзионной поверхности. П РИДЕСНЕВАЯ СТЕНКА КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ 3. Н ЕКРЭКТОМИЯ . При проведении некрэктомии в полостях II класса особое внимание следует уделять придесневой стенке. Как правило, после раскрытия полости на ней остается «венчик» деминерализованной эмали. Если указанные участки эмали не удалить, в дальнейшем это приводит к развитию рецидивного кариеса. В целом же этап некрэктомии при полостях II класса выполняется по общим правилам: - полное удаление размягченного и пигментированного дентина; - удаление пораженного дентина производится либо экскаватором, либо шаровидными борами больших размеров; - после удаления деминерализованного дентина рекомендуется иссечь тонкий слой пограничного дентина (до 1 мм) шаровидным бором на малой скорости (если это не грозит вскрытием полости зуба); - допускается оставление на дне полости пигментированного, но плотного, «крепитирующего» дентина; - для определения оптимального объема дентина, подлежащего иссечению, следует использовать кариес-маркеры. Д ОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПЛОЩАДКА Б. Для обеспечения макромеханической фиксации пломбы на жевательной поверхности формируется дополнительная площадка. Чтобы обеспечить прочность и надежную фиксацию пломбы, дополнительная площадка должна иметь следующие параметры : - глубина — примерно на 1 мм ниже эмалево-дентинной границы. При этом следует помнить, что в участках, подверженных повышенным нагрузкам, толщина слоя пломбировочного материала должна быть не меньше 2 мм. Угол между дном и стенками должен быть равен 90°; - длина — в два раза больше длины основной полости; - ширина — примерно одна треть расстояния между вершинами жевательных бугров; - угол между дном основной полости и дополнительной площадки должен быть равен 90°; Д ОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПЛОЩАДКА ( ПРОДОЛЖЕНИЕ ) - форма — дополнительная площадка должна иметь ретенционную форму (например, в виде «ласточкина хвоста») для макромеханической фиксации пломбы; - переход между основной полостью и дополнительной площадкой (узкая 1 2 |