Почечная колика. Роль медицинской сестры в уходе за пациентом с острой почечной коликой
 Скачать 407.2 Kb.
|
|
ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1.1 Почечная колика – острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней. Риск возникновения почечной колики в течение жизни составляет 1—10% 1.2 Этиология. Камни мочеточника; опухоль, сгустки крови, слизи, гноя внезапно окклюзирующие просвет мочевых путей и нарушающие пассаж мочи. Окклюзия мочеточника, почечной лоханки, приводящая к почечной колике, наблюдается при нефролитиазе, гидронефротической трансформации, туберкулезе, гнойных процессах в почке, новообразованиях почки и мочеточника, дискинезии мочевых путей, нефроптозе. 1.3 Патогенез. Острая окклюзия верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе, отек паренхимы, растяжение фиброзной капсулы почки. Боль является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы. 1.4 Клиника. Приступ острых болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, паховую область и половые органы. Почечная колика может возникнуть в любое время суток, приступ возникает внезапно, развивается очень быстро Иррадиация болей зависит от локализации конкремента в мочевых путях, вызвавшего их окклюзию. При камне, вызвавшем окклюзию лоханки, боли иррадиируют в поясницу и подреберье. Характер боли (особенно в первые 1,5–2 ч) заставляет больного менять положение тела, любое из которых не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных женщин втретьем триместре. На высоте почечной колики отмечается умеренная артериальная гипертензия. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Дизурия характерна, но непостоянна. Легко вызывается симптом Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области). При наличии единственной почки может наступить анурия или олигоурия. Язык обложен белым налетом; живот участвует в акте дыхания. Нередко при почечной колике наблюдаются симптомы, характерные для острых заболеваний органов брюшной полости: могут появиться симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзинга). Более чем в половине случаев почечная колика сопровождается повышением температуры тела, что вызвано пиеловенозным рефлюксом в результате проникновения мочи в ток крови. Длительность приступа почечной колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов. 1.5 Диагностика. Сбор анамнеза, осмотр пациента. Анализ мочи. Обнаруживают наличие эритроцитов. Анализ крови. При почечной колике в крови обнаруживают повышенное количество лейкоцитов, что свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса. Кроме этого, наблюдается увеличение количества мочевины и креатинина, что говорит о нарушении работы почек. Экскреторная урография. Пациенту в вену вводят контрастное вещество, которое видно на рентгеновских снимках. Через некоторое время после введения вещества проводят рентгенографию мочевыводящих путей. При наличии камней или других препятствий, мешающих нормальному прохождению мочи, их можно будет увидеть на снимке, так как контрастное вещество не сможет пройти дальше. УЗИ почек. Выявляют наличие, вид и локализацию конкрементов, а также структурные изменения в почках. Компьютерная Томография при помощи данного исследования можно послойно изучить органы мочевыделительной системы и обнаружить причину колики. 1.6 Дифференциальная диагностика. 1) острым аппендицитом – боль начинается обычно в эпигастрии, затем сосредотачивается в правой подвздошной области, сопровождается рвотой, вздутием живота; пальпаторно определяется напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность, наиболее выраженная в правой подвздошной области; выявляются положительные симптомы Ровзинга, Ситковского, Воскресенского; в ОАК – нарастающий лейкоцитоз со сдвигом влево (при почечной колике лейкоцитоз может присутствовать на высоте приступа, но по ее стихании снижается до нормального уровня) 2) острым аднекситом – боль сходна с почечной коликой из-за ее одинаковой локализации и иррадиации в поясничную область, нарушений мочеиспускания, вызванных соседством воспалительного очага с мочевым пузырем; однако при аднексите боль распространяется обычно на весь низ живота, отдает не в сторону почек, а в крестцовую область, начинается не остро, а более постепенно, нет чередования затихания и усиления боли, она Держится на одном уровне или постепенно нарастает; аднексит сопровождается выраженной температурной реакцией; пальпация области почек безболезненна, при влагалищном исследовании пальпируются измененные придатки 3) прободной язвой желудка и ДПК – возникает внезапно, чаще после еды, в виде резкой боли в подложечной области или в области пупка ("удар кинжалом"); больной лежит неподвижно, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, характерен частый малый пульс; брюшная стенка напряжена, печеночная тупость исчезает; быстро нарастают явления перитонита; рентгенологически – серп газа под правым куполом диафрагмы 4) кишечной непроходимостью – характерны постепенно возникающие схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, вздутие живота, раздражение брюшины, задержка газов и отсутствие стула, изменения кишечной перистальтики 5) острым панкреатитом – боль интенсивная, постоянная в подложечной области и области пупка, усиливается в положении на боку, часто опоясывающая; объективно выявляется напряжение брюшной стенки в эпигастральной области, иногда признаки шока 6) тромбозом брыжеечных сосудов (инфарктом кишечника) – характерны сильные боли в животе, не купирующиеся наркотическими анальгетиками; лицо бледное, черты заострены, перистальтика кишечника резко ослаблена или отсутствует; нарастают явления перитонита и др. (расслаивающей аневризмой аорты, тромбозом почечных артерий и т. д.) 1.7 Осложнения. Осложнения почечной колики: острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок. 1.8 Лечение: По результатам диагностического обследования устанавливают размеры камня. Если возможно самостоятельное выведение камня из мочевых путей, то больному назначают препараты, уменьшающие боль, устраняющие отек. Чаще всего в этих целях при почечной колике, вызванной мочекаменной болезнью, пользуются диклофенаком, ибупрофеном, кеторол, но-шпа. Вероятность самопроизвольного отхождения конкремента составляет: 85%, если размеры не превышают 4 мм; 50% при диаметре в 5 мм; 10%, если камень больше 6 мм в поперечнике. Конкремент размерами более 6 мм удаляют оперативно. При выборе метода удаления имеет значение его локализация. Шансы на самостоятельное отхождение, если камень расположен: в верхней части мочеточника – 35%; в средней части – 49%; в нижней части – 78%. На окончательное решение уролога влияет характер самого камня, его форма, отсутствие острых, режущих поверхностей, а также: безрезультатность лечения; инфекционные заболевания почек, сопутствующие колике; опасность сепсиса; риск двухсторонней обструкции. Консервативное лечение Консервативное лечение почечной колики. Лекарства назначают при высокой вероятности самостоятельного выхода конкремента. Кроме противовоспалительных и болеутоляющих препаратов, больному назначают антибиотики, если обструкция мочеточника осложнилась бактериальной инфекцией. Для изгнания камней назначают лекарства: прогестерон; глюкагон; нифедипин. После купирования приступа больному назначают спазмолитические препараты ависан, марену красильную, уролукан, спазмоцистенал, пинабин. В качестве дополнительных способов лечения используются: сидячие ванны с отваром хвоща полевого; объем выпиваемой жидкости — 2,5 л/сутки; почечный чай; морс из клюквы. При уратных камнях: назначают гидрокарбонат калия, цитрат натрия для подщелачивания мочи; назначают аллопуринол – средство, регулирующее обмен мочевой кислоты. Для отведения мочи иногда требуется проводить нефростомию, для чего создают выход для тока мочи, используя выведение через почечную лоханку или из мочевого пузыря. Оперативное вмешательство Хирургическое вмешательство при почечной колике, направленное на разрушение камня и извлечение его обломков, называется литотрипсией, производится: контактным методом; бесконтактным. Самый распространенный бесконтактный метод удаления камней небольшого диаметра – дробление ультразвуком. Силу ударной волны при этом способе используют для дробления камней размером до 2,5 мм. Камень обрабатывают ультразвуком в течение 40 минут, через 14 дней проводят контрольное исследование почек. За этот период времени обломки камня должны полностью покинуть мочеточники. Для дробления может применяться лазерное разрушение камня. Проводят лазерную обработку камня под наркозом. Камень после такой процедуры превращается в пыль. Этот контактный вид воздействия осуществляется с помощью зонда, оснащенного источником лазерного излучения. Зонд вводится в мочеточник, подводится непосредственно к камню. Для обработки камня используется специальный гольмиевый лазер, не оказывающий повреждающего действия на окружающие ткани. Вводят зонд после введения антибиотиков, которые назначают из-за высокого риска инфицирования. Диета Диета при лечении почечной коликиДля профилактики колики прибегают к диете №7, кроме случая оксалатный камней, когда назначается диета №6, которая используется для лечения подагры. Почечная диета №7 ограничивает потребление поваренной соли, включает преимущественно растительную пищу и увеличенный объем суточного потребления жидкости. 1.9 Профилактика почечной колики: употреблять достаточное количество витаминов А и D; регулярно пополнять запасы кальция в организме – это делается с помощью специальных витаминно-минеральных комплексов; в сутки нужно употреблять не менее 2 литров воды – речь идет именно о чистой воде, в расчет не берутся соки, компоты и первые блюда; диагностированные заболевания почек и мочевыделительной системы обязательно лечить; не исключать физические упражнения. Необходимо избегать: переохлаждений; малоактивного образа жизни; употребления алкогольных напитков; урологических инфекций; любых вирусных заболеваний; травмирования поясницы в области анатомического расположения почек; сквозняков. 1.10 Роль медицинской сестры в уходе за пациентом с почечной коликой. Проблемы пациента: - Боли в поясничной области. - Учащенное и болезненное мочеиспускание. - Тошнота, рвота, слабость. - Потливость. - Недостаток знаний о самопомощи при почечной колике. - Недостаток информации о сущности заболевания, причинах мочекаменной болезни и причинах почечной колики. - Необходимость постоянно соблюдать диету. - Страх перед возможным хирургическим лечением. Сбор информации при первичном обследовании: А. Расспрос пациента о: - месте рождения и проживания; - перенесенных заболеваниях (пиелонефрит, заболевания предстательной железы, нефроптоз, аномалии развития мочевыделительной системы); - особенностях питания и потребления жидкости; - составе питьевой воды; - частоте опорожнения мочевого пузыря; наличии заболевания у ближайших родственников; - частоте возникновения приступов почечной колики и причинах, ее вызывающих; - наблюдении врачом-урологом и проводимом ранее лечении; - жалобах пациента в момент осмотра. Б. Осмотр пациента: - положение в постели; - цвет кожных покровов; - измерение пульса и артериального давления; - определение симптома поколачивания по пояснице. Сестринские вмешательства, включая работу с семьей пациента: 1. Провести беседу с пациентом и его близкими о необходимости строго соблюдать диету, предписанную врачом, разъяснив ее содержание. о режиме питания и питьевом режиме (пить до 2-3 л жидкости в день), о физических нагрузках, регулярности опорожнения мочевого пузыря. 2. Обеспечить проверку передач пациенту. 3. Оказывать доврачебную помощь при приступе почечной колики. 4. Контролировать: - соблюдение пациентом режима, назначенного врачом; - соблюдение диеты; - пульс и артериальное давление; - количество выпиваемой за сутки жидкости; - суточный диурез; цвет мочи; - прием лекарственных препаратов. 5. Обучить пациента самопомощи при приступе почечной колики. 6. Информировать пациента о лекарственных препаратах, назначенных врачом (доза, правила приема, побочные эффекты, переносимость). 7. Подготавливать пациента к: · Сбору анализов мочи: Накануне сдачи анализа рекомендуется не употреблять овощи и фрукты, которые могут изменить цвет мочи (свекла, морковь и пр.), не принимать диуретики. Перед сбором мочи надо произвести тщательный гигиенический туалет половых органов. Женщинам не рекомендуется сдавать анализ мочи во время менструации. Собрать примерно 50 мл утренней мочи в контейнер. Для правильного проведения исследования при первом утреннем мочеиспускании небольшое количество мочи (первые 1 - 2 сек.) выпустить в унитаз, а затем, не прерывая мочеиспускания, подставить контейнер для сбора мочи, в который собрать приблизительно 50 мл мочи. Сразу после сбора мочи плотно закрыть контейнер завинчивающейся крышкой. · УЗИ почек: Ультразвук хорошо проходит через жидкость, но его проведение невозможно при наличии газов, воздуха. Поэтому проведению исследования мешает наличие большого количества газов в брюшной полости. Подготовка пациента к УЗИ почек заключается в освобождении кишечника от шлаков и газов. За три дня до проведения исследования из пищевого рациона необходимо исключить черный хлеб, свежее молоко, картофель, капусту, сырые овощи и фрукты, сладости. В течение трех дней нужно принимать активированный уголь, Эспумизан или другие энтеросорбенты, снижающие проявления метеоризма и скопление газов в кишечнике. Накануне исследования ужин должен быть легким, не позже 19 часов. После ужина необходимо сделать очистительную клизму. В день проведения исследования прием пищи и питье не ограничивается. Показания к проведению УЗИ Перед тем, как готовиться к УЗИ почек, следует знать, что исследование необходимо при наличии симптомов, сопровождающих различные заболевания почек. Проведение ультразвукового исследования показано при: · частых головных болях с повышенным артериальным давлением; · наличии периферических отеков, пастозности век и одутловатости лица, отечности ног; · болях в поясничной области и нарушении мочеиспускания. · Урографии: Обычно перед урографией почек пациенту назначают сдать кровь для изучения ее биохимического состава - так исключают почечную недостаточность, при которой проводить обследование нельзя. За два дня до проведения урографии пациенту рекомендуется исключить из своего рациона продукты, вызывающее излишнее газообразование. За три часа до процедуры есть не разрешается. Если врач сочтет необходимым, можно накануне принять слабительное. Пациент перед проведением урографии почек должен проинформировать врача о тех лекарствах, которые принимает, о наличии аллергии на препараты йода. Непосредственно перед обследованием необходимо снять с себя предметы, содержащие металл: украшения, очки, протезы и т.д. Процедура безболезненна, длится не больше полутора часов. Пациент может находиться в лежачем положении или в положении стоя. · Цистоскопии: Перед исследованием проводятся предварительные анализы крови и мочи, по результатам которых специалистом может быть принято решение об отмене процедуры. Противопоказаниями к цистоскопии являются острые воспаления мочевого пузыря, уретры, предстательной железы. При беременности проведение данного обследования проводится с целью дренирования почки при наличии примеси крови в моче, мочекаменной болезни и остром пиелонефрите. Это исследование возможно только в крайних случаях, поскольку травмирование может привести к выкидышу. Подготовка пациента к цистоскопии включает: · опорожнение мочевого пузыря; · туалет половых органов; · заполнение мочевого пузыря специальным раствором или водой. Больным, испытывающим страх перед болью, обследование может быть проведено под наркозом. 8. Обучить пациента подготовке к дополнительным методам обследования. Цели сестринского вмешательства: Пациент не будет испытывать страх из-за кровянистой мочи: 1. Объяснить пациенту суть его заболевания. 2. Информировать пациента о предстоящих методах обследования, о подготовке к исследованиям мочи, крови, рентгенологическим исследованиям. 3 .Подготовить гемостатические средства: кальция хлорид 10%. викасол 1%. дицинон (этамзилат) 12.5%,амнинокапроновую кислоту 5%. 4. Ввести гемостатические средства по назначению I врача. 5. Побеседовать с родственниками о правилах ухода за пациентом Через 30 минут пациент не будет испытывать боль в поясничной области : 1.Обеспечить пациента теплой сухой постелью. 2. Установить температуру в комнате 22--23'С. 3. Поместить пациента в теплую ванну (при невозможности -- приложить грелку к поясничной области и на живот). 4. Ввести внутримышечно 2--4 мл 50% раствора анальгина или 1 мл 0,2% раствора платифиллина 5. Вызвать врача. 6. Если боль не купирована, по назначению врача ввести внутривенно 1 мл 2(1)% раствора промедола вместе с 10 мл 0.9% натрия хлорида. 7. Проследить за обильным питьем жидкости Отеки у пациента уменьшатся: 1.Обеспечить пациенту диету с ограничением жидкости до 1 литра в сутки и соли до 6-10 г в сутки. 2. Следить за высокой температурой в комнате для выведения влаги через кожу. |