Нормальная_АНатомия_ПЗ8_Урвачев. Российский государственный социальный университет практическое задание 8 по дисциплине Нормальная анатомия
 Скачать 46.59 Kb.
|
ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАДАНИЕ 8 по дисциплине «Нормальная анатомия» Селезенка: топография и строение. (тема практического задания)
Москва План. селезенка физиологический фильтрационный гранулоцит Введение 1. Местоположение и строение селезенки 2. Функции селезенки 3. Список литературы Введение В течение длительного периода времени селезенка считалась «загадочным органом», так как не были известны ее функции в норме. Собственно и до сих пор нельзя считать, что они изучены полностью. Тем не менее, в настоящее время уже многое о селезенке можно считать установленным. Так описан ряд физиологических функций селезенки: иммунологическая, фильтрационная и кроветворная функции, установлено что она принимает участие в обмене веществ, в частности железа, белков и др. 1. Местоположение и строение селезенки Селезенка – непарный орган, расположенный в брюшной полости. Селезенка обычно находится под реберной частью левой половины диафрагмы, около желудка и левой почки на уровне IX-XII ребер. Селезенка направлена продольной осью сзади и сверху вперед и вниз. Ее нижний полюс может располагаться на уровне I-II поясничных позвонков, верхний полюс обычно находится медиальнее нижнего. Однако, встречается горизонтальное, косое и вертикальное положение селезенки. В типичном случае селезенка имеет бобовидную форму с ровными контурами. В длину она не превышает 150 мм (чаще 80-120 мм), в поперечнике – 80 мм (чаще 50-60 мм). Фиксация селезенки осуществляется главным образом за счет внутрибрюшного давления, диафрагмально-селезеночной связки, а также диафрагмально-ободочной связки. Кровоснабжение селезенки осуществляет самая крупная ветвь чревного ствола — селезеночная артерия, проходящая чаще по верхнему краю поджелудочной железы к воротам селезенки, где она делится на 2—3 ветви. Под серозной оболочкой селезенки, состоящей из одного слоя мезотелиальных клеток, располагается фиброзная оболочка. От ворот селезенки радиально расходятся трабекулы, которые затем соединяются с фиброзной оболочкой. В них проходят артерии, вены, лимфа, сосуды и нервные волокна. Соединительнотканный остов и немногочисленные гладкомышечные клетки составляют опорно-сократительный аппарат селезенки, способный выдерживать ее значительное увеличение в объеме. В селезенке различают белую и красную пульпу. Белая пульпа состоит в основном из лимфоцитов, на нее приходится от 6 до 20% веса селезенки. Между свободными клетками белой пульпы (лимфоциты, моноциты, макофаги и незначительное количество гранулоцитов) располагаются ретикулярные волокна, которые выполняют опорную функцию. Предполагают, что они состоят из вещества, синтезируемого ретикулярными клетками. Маргинальная зона – плохо различимая часть селезенки – окружает белую пульпу и лежит на границе с красной пульпой. В эту зону из белой пульпы впадает множество мелких артериальных веточек. В ней в первую очередь накапливаются поврежденные и дефектные клетки, инородные частицы. Красная пульпа, на которую приходится от 70 до 80% веса селезенки состоит из ретикулярного остова, артерий, капилляров, вен, свободных клеток и различных отложений. Между ретикулярными волокнами красной пульпы располагаются свободные клетки: лимфоциты, эритроциты, тромбоциты, макофаги, плазматические клетки. Соотношение структурных компонентов селезенки с возрастом изменяется: количество красной пульпы к 15 годам уменьшается, а белой – в раннем возрасте увеличивается, но затем в течение всей жизни постепенно снижается. Форма, размеры и соотношение структурных элементов селезенки у животных, относящихся к различным систематическим группам, чрезвычайно многообразны. Селезенка у рептилий редуцирована, у рыб и земноводных представлена в виде отдельных скоплений лимфоидной ткани, располагающихся под серозной оболочкой желудка или кишечника. У птиц и млекопитающих – это отдельный небольшой по размеру орган, отличающийся разнообразием форм. 2. Функции селезенки Наиболее важной функцией селезенки является иммунная функция. Она заключается в захвате и переработке вредных веществ, очищении крови от различных чужеродных агентов (бактерий, вирусов). Селезенка захватывает и разрушает эндотоксины, нерастворимые компоненты клеточного детрита при ожогах, травмах и других тканевых повреждениях. Селезенка активно участвует в иммунном ответе – ее клетки распознают чужеродные для организма антигены и синтезируют специфические антитела. Фильтрационная функция осуществляется, в частноси в виде контроля за циркулирующими клетками крови. Прежде всего это относится к эритроцитам, как стареющим так и дефектным. Физиологическая гибель эритроцитов наступает после достижения ими примерно 120-дневного возраста. Точно не выяснено как фагоциты различают стареющие и жизнеспособные клетки. По-видимому имеет значение характер происходящих в этих клетках биохимических и биофизических изменений. Например, существует предположение, согласно которому селезенка очищает циркулирующую кровь от клеток селезенки измененной мембраной. Так, при некоторых болезнях зараженные эритроциты не могут пройти через селезенку, слишком долго задерживаются в пульпе и погибают. При этом показано, что селезенка обладает лучшей, чем печень, способностью распознавать менее дефектные клетки и функционирует как фильтр. В селезенке происходит удаление из эритроцитов гранулярных включений (телец Жолли, телец Гейнца, гранул железа) без разрушения самих клеток. Спленэктомия и атрофия селезенки приводят в повышению содержания этих клеток в крови. Особенно четко выявляется нарастание числа сидероцитов (клеток, содержащих гранулы железа) после спленэктомии, причем эти изменения являются стойкими, что указывает на специфичность данной функции селезенки. Селезеночные макрофаги реутилизируют железо из разрушенных эритроцитов, превращая его в трансферрин, то есть селезенка принимает участие в обмене железа. Роль селезенки в разрушении лейкоцитов изучена недостаточно. Существует мнение, что эти клетки в физиологических условиях погибают в легких, печени и селезенке, тромбоциты у здорового человека также разрушаются главным образом в печени и селезенке. Вероятно, селезенка принимает и другое участие в обмене тромбоцитов, так как после удаления селезенки по поводу повреждения этого органа наступает тромбоцитоз.. Селезенка не только разрушает, но и накапливает форменные элементы крови – эритроциты, лейкоциты, тромбоциты. В частности, в ней содержится от 30 до 50% и более циркулирующих тромбоцитов, которые при необходимости могут быть выброшены в периферическое русло. При патологических состояниях скопление их иногда столь велико, что может привести к тромбоцитопении. При нарушении оттока крови селезенка увеличивается и, по мнению некоторых исследователей, может вместить большое количество крови, являясь ее депо. Сокращаясь, селезенка способна выбрасывать в сосудистое русло накопившуюся в ней кровь. При этом объем селезенки уменьшается, а количество эритроцитов в крови увеличивается. Однако, в норме селезенка содержит не более 20-40 мл крови. Селезенка участвует в обмене белков и синтезирует альбумин, глобин (белковый компонент гемоглобина), фактор VIII свертывающей системы крови. Важное значение имеет участие селезенки в образовании иммуноглобулинов, которое обеспечивается многочисленными клетками, продуцирующими иммуноглобулины, вероятно, всех классов. Селезенка принимает активное участие в кроветворении, особенно у плода. Взрослого человека она продуцирует лимфоциты и моноциты. Селезенка является главным органом экстрамедуллярного гемопоэза при нарушении нормальных процессов кроветворения в костном мозге, например при хронической кровопотере, сепсисе и др. Имеются косвенные данные, подтверждающие возможность участия селезенки в регуляции костномозгового кроветворения. Влияние селезенки на выработку эритроцитов пытаются подтвердить на основании факта появления ретикулоцитоза после удаления нормальной селезенки, например, при ее повреждении. Однако, это может быть связано с тем, что селезенка задерживает раннее выхождение ретикулоцитов. Остается неясным механизм повышения числа гранулоцитов после удаления селезенки – либо их больше образуется и они быстро выходят из костного мозга, либо они менее активно разрушаются. Также неясен механизм появления развивающегося при этом тромбоцитоза, скорее всего, он возникает за счет удаления с селезенки депо этих клеток. Перечисленные изменения носят временный характер и обычно наблюдаются лишь в течение первого месяца после удаления селезенки. Селезенка, вероятно, регулирует созревание и выход из костного мозга клеток эритроцитов и гранулоцитов, продукцию тромбоцитов, процесс денулеации созревающих эритроцитов, продукцию лимфоцитов. Вполне вероятно, что инибирующее влияние на гемопоэз могут оказывать лимфокины, синтезируемые лимфоцитами селезенки. Данные об изменениях отдельных видов обмена веществ после удаления селезенки противоречивы. Наиболее характерным изменением в печени является повышение в ней гликогена. Усиление гликогенфиксирующей функции печени, стойко удерживается и при воздействиях на печень, ведущих к ослаблению этой функции. Опыты с удаление селезенки у животных позволяют сделать вывод, что в селезенке продуцируются гуморальные факторы, отсутствие которых вызывает повышенную фиксацию гликогена и, тем самым, вторично влияет на процессы накопления жира в этом органе. Большую роль селезенка играет в процессах гемолиза. В патологических условиях она может задерживать и разрушать большое количество измененных эритроцитов, особенно при некоторых врожденных и приобретенных гемолитических анемиях. Большое количество эритроцитов задерживается в селезенке при застойном полнокровии и др. болезнях. Установлено также, что механическая и осмотическая резистентность лейкоцитов при прохождении их через селезенку снижается. Селезенка не принадлежит к числу жизненно важных органов, но в связи с перечисленными функциональными особенностями играет существенную роль в организме. Пониженная функция селезенки наблюдается при атрофии селезенки в пожилом возрасте, при голодании, гиповитаминозах. Пороки развития. Встречаются случаи врождённого отсутствия селезёнки, а также случаи, когда у человека имеется две селезенки. К общей патологоанатомической картине органа так же можно отнести: Проляпсус — выпадение увеличенной селезенки через разрыв диафрагмы в грудную полость. Случаи патологий такого рода описаны у мелких животных (собак и кошек). Перегибы и смещения селезенки сопровождаются её ущемлением, сдавливанием венозных сосудов, гиперемией застойного характера. Амилоидная дистрофия селезенки — процесс носит характер очагового отложения амилоида в фоликулах (саговая форма) или диффузного отложения (ветчинная селезенка). В стенках капиляров фоликулов могут откладываться так же гиалин и различные пигментные основы — гематоидин, меланин, уголь (антракоз). Воспаление селезенки является основным патогнамоничным процессом, коим сопровождаются многие инфекционные, инвазионные и вирусные заболевания, протекающие с септическики, гемолитическики явлениями. Воспалительный процесс в данном органе протекает строго по экссудативному типу, описаны случаи серозного, геморагического и гнойного воспаления. При параличе мышечного аппарата селезенки при септических заболеваниях (сибирская язва, кокковый сепсис) в селезенке скапливается избыточное количество крови пульпа её размягчается и, на вскрытии, легко отделяется с поверхности разреза в виде кашицеобразной массы. Такое состояние органа называется — септическая селезенка. Инфаркт Инфаркт селезенки – довольно частое явление, хотя очаги инфаркта обычно мелкие. Причины инфаркта – лейкоз и некоторые инфекции. Перекручивание ножки (заворот) селезенки приводит к нарушению ее кровообращения и требует хирургического вмешательства. Абсцессы. Причиной абсцессов может быть ее инфаркт, а также брюшной тиф или подострый бактериальный эндокардит. Обычно это хронический, протекающий без болей процесс с тенденцией к самоизлечению. Кисты. Крайне редко в селезенке образуют эпителиальные и вызванные эхинококком кисты. Серозные кисты встречаются чаще и, так же как и разрывы, обычно являются следствием травмы. Пальпация селезенки При пальпации селезенки больной должен лежать на правом боку или на спине. Руки его должны располагаться вдоль туловища, ноги вытянуты. Исследующий садится справа от больного, лицом к нему и левую руку кладет на нижнюю часть левой половины его грудной клетки (по подмышечным линиям), слегка сдавливает ее (необходимо ограничить подвижность грудной клетки при дыхании, чтобы усилить движение диафрагмы и селезенки вниз). Правую руку со слегка согнутыми пальцами он устанавливает на передней брюшной стенке, напротив X ребра, параллельно реберной дуге, на 3—5 см ниже ее (если перкуторно селезенка не изменена) или полюса увеличенной селезенки. Затем на выдохе больного поверхностным движением этой руки оттягивает кожу по направлению к пупку и кончики пальцев погружает в глубь брюшной полости, перемещая их в сторону левого подреберья. Далее, не отпуская правой руки, врач просит больного сделать глубокий вдох. При этом край селезенки входит в карман и при дальнейшем движении диафрагмы вниз выходит из него, огибая пальцы. Если ощутить селезенку не удалось, пальпацию повторяют, несколько смещая пальцы правой руки вверх от их первоначального положения. Селезенка не пальпируется, если она не увеличена. Если же селезенка пальпируется у края реберной дуги, то это свидетельствует об ее увеличении приблизительно в полтора раза. Отличить увеличенную селезенку от опухолей, исходящих их других органов брюшной полости (левой почки, кишечника и т. д.), позволяет наличие характерных для нее вырезок (1—3) на переднем крае. Пальпация селезенки проводится четырьмя (II—V) слегка согнутыми пальцами правой руки, которые располагают примерно напротив X ребра на 3—4 см ниже левой реберной дуги (если увеличения селезенки не было обнаружено при перкуссии) параллельно ей. Кожа передней стенки живота слегка оттягивается по направлению к пупку, пальцы пальпирующей руки погружаются вглубь брюшной полости, образуя своеобразный «карман» (аналогично тому, как это имело место при пальпации печени). Далее просят больного сделать глубокий вдох, во время которого селезенка, если она увеличена, выходит из под края реберной дуги, наталкивается на пальпирующие пальцы (которые так же, как и при пальпации печени, должны оставаться неподвижными) и «соскальзывает» с них. Если при таком положении пальцев прощупать селезенку не удалось, то их переносят выше, до тех пор, пока они не окажутся непосредственно под левой реберной дугой. В норме селезенка не пальпируется, поскольку ее передний край не доходит приблизительно 3—4 см до края реберной дуги. Опущение селезенки встречается очень редко (например, при экссудативном плеврите в случае большого скопления выпота). Считается, что селезенку удается прощупать при ее увеличении, как минимум, в 1,5 раза (спленомегалия I степени). При спленомегалии II степени увеличенная селезенка доходит до середины расстояния между пупком и левым подреберьем. Спленомегалия III степени характеризуется тем, что селезенка начинает занимать уже всю левую половину брюшной полости. Наконец, при спленомегалии IV степени (например, у больных хроническим миелолейкозом) увеличенная селезенка может переходить уже в правую половину брюшной полости, спускаясь иногда и в малый таз. При значительном увеличении селезенки пальпаторно в ряде случаев удается обнаружить характерные вырезки, позволяющие отличить ее от других объемных образований брюшной полости, в частности, увеличенной почки. При пальпации селезенки оценивают также ее форму, консистенцию, состояние поверхности, подвижность, болезненность. Так, изменение формы селезенки с появлением на ней глубоких вырезок или формированием дольчатой селезенки встречается при пороках развития этого органа. Увеличенная селезенка мягкой консистенции, создающей даже иногда трудности для ее пальпации, отмечается при различных инфекционных заболеваниях. При циррозах печени, нарушениях кровообращения (тромбоз селезеночной вены), болезнях крови и некоторых других заболеваниях консистенция селезенки становится плотной. При обширных инфарктах селезенки отмечается болезненность при ее пальпации, обусловленная явлениями периспленита. С развитием спаечного процесса вокруг селезенки часто бывает связано и уменьшение ее подвижности. Неровная, бугристая поверхность селезенки может быть результатом ее опухолевого поражения. Если при перкуссии и пальпации селезенки не удается выявить каких-либо патологических изменений, то соответствующая запись в истории болезни делается достаточно кратко: Перкуссия селезенки По линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены границы селезеночной тупости: верхняя граница — на уровне IX ребра, нижняя — на уровне XI ребра. Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra. Размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см, длинник – 8 см. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки Перкуссия селезенки применяется для определения ее размеров. Используется тихая перкуссия. Больной при этом может находиться в вертикальном положении с вытянутыми вперед руками или в горизонтальном, лежа на правом боку, левая рука его должна быть согнута в локтевом суставе и свободно лежать на передней поверхности груди, правая рука — под головой, правая нога вытянута, левая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах. Для определения верхней границы селезенки палец-плессиметр располагают по средней подмышечной линии в VI—VII межреберье и перкутируют вниз по межреберьям, пока ясный легочный звук не сменится тупым. Отметка границы проводится со стороны ясного звука. Для установления нижней границы селезенки палец-плессиметр а) устанавливают также по средней подмышечной линии, параллельно предполагаемой границе, ниже реберной дуги и перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до притупления. Отметку границы проводят со стороны тимпанического звука. Для определения передней границы селезенки б) палец-плессиметр располагают на передней брюшной стенке, слева от пупка, параллельно искомой границе (примерно на уровне X межреберья) и перкутируют по направлению к поперечнику селезеночной тупости до появления притупления. Отметку ставят со стороны ясного звука. В норме передняя граница находится на 1—2 см левее передней подмышечной линии. Для нахождения задней границы селезенки палец-плессиметр устанавливают на X ребре, перпендикулярно к нему, т. е. параллельно искомой границе, между задней подмышечной и лопаточной линиями, и перкутируют сзади наперед до появления притупленного звука. Далее измеряют расстояние между верхней и нижней границами селезенки, т. е. ее поперечник, который располагается между IX и XI ребрами и в норме составляет 4—6 см. Затем измеряют расстояние между передней и задней границами селезенки, т. е. величину длинника, который в норме составляет 6—8 см . Увеличение поперечника и длинника селезеночной тупости свидетельствует об увеличении селезенки. Это может наблюдаться при инфекционных заболеваниях (брюшной, сыпной, возвратный тиф, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях кроветворной системы (лейкозы, гемолитические анемии, лимфогрануломатоз, тромбоцитопеническая пурпура и др.), болезнях печени (гепатиты, циррозы), нарушениях обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз и др.), расстройствах кровообращения (тромбоз селезеночной или воротной вен), при поражении селезенки (воспалительный процесс, травматическое повреждение, опухоль, эхинококкоз). В случае острых инфекционных заболеваний селезенка имеет довольно мягкую консистенцию (особенно при сепсисе). При хронических инфекционных заболеваниях, болезнях крови, портальной гипертензии она уплотняется, особенно при амилоидозе, раке. При эхинококкозе, кистах, сифилитических гуммах, инфарктах селезенки поверхность ее становится неровной. Болезненность селезенки отмечается при ее воспалении, инфаркте, а также при тромбозе селезеночной вены. Список литературы Анатомический атлас человеческого тела /под ред. Кишш и Сентаготал – Будапешт: «Медицина», 1996. Анатомия человека: в 2т./под ред. М.Р. Сапина - М.: «Медицина», 1993. Большая медицинская энциклопедия. /Гл. ред. акад. Б.В. Петровский - М.: «Сов. энциклопедия», 1974. |
