Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методы патопсихологии. Рубинштейн С. Я. 82 Экспериментальные методики патопсихологии
 Скачать 0.56 Mb.
|
|
ЧАСТЬ II 5. ВВОДНЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ЗАМЕЧАНИЯ Порядок описания методик носит характер очень условной схемы в связи с указанной ранее возможностью разнообразного истолкования экспериментальных данных (т. е. в связи с тем, что методика, предназначенная для исследования памяти, может дать материал для анализа мышления и эмоционально-волевой сферы больных). Вначале приводится описание группы методик, направленных на исследование сенсомоторной сферы и внимания. Затем описывается группа методик, направленных на исследование памяти и на исследование мышления. В последнюю группу методик вошли лишь некоторые, направленные на исследование эмоционально-волевой сферы больных, их самооценки и так называемой внутренней картины болезни. Описание каждой методики состоит из четырех разделов, обозначенных номерами: 1, 2, 3, 4. В первом разделе указывается преимущественная направленность методики, возможность дополнительного истолкования ее данных и краткие сведения об источниках ее возникновения. Второй раздел содержит указания на то, какие аппараты или наглядные пособия нужны для проведения опытов, что должен подготовить экспериментатор перед началом опыта, а также указания, ограничивающие применение данной методики. В третьем разделе содержатся описания порядка проведения опыта, инструкции и некоторые советы о том, как следует вести протокол опыта. В последнем, четвертом разделе даются указания по поводу интерпретации экспериментальных данных. При проведении экспериментальной работы следует учесть некоторые методические советы. 36 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 37 Обязательно вести протоколы опытов в момент их проведения; не следует откладывать оформление протоколов. Протоколы, ведущиеся во время работы с больным, будут не такими полными и аккуратными, как того бы хотелось, но зато они гораздо достовернее и точнее. Постепенно, приобретая навык, экспериментатор учится писать протоколы все более полно и аккуратно. В процессе выполнения больным экспериментальных заданий экспериментатор задает ему вопросы и помогает правильно выполнить задание. Формы этой помощи могут быть очень различны. Помощью является даже простое переспрашивание, т. е. просьба повторить то или иное слово, поскольку это привлекает внимание больного к сказанному или сделанному. Иным видом помощи являются одобрение действий больного и стимуляция, например, словами: «хорошо, дальше». Помощью могут быть вопросы о том, почему больной сделал то или иное действие, поскольку такие вопросы помогают больному уточнить собственные мысли. Более значительная помощь — наводящие вопросы или критические возражения экспериментатора. Дальнейший уровень помощи — это подсказ, совет действовать тем или иным способом. Экспериментатор может показать больному, как действовать, и попросить его самостоятельно повторить это действие. И наконец, можно прибегнуть к длительному обучению больного тому, как надо выполнять задание. При описании отдельных методик приводятся указания на то, какие виды помощи в этом задании уместны. Выбор адекватных способов помощи остается одним из трудных разделов экспериментальной работы, требующим опыта и квалификации. Общие правила, которыми следует при этом руководствоваться, заключаются в следующем: а) раньше следует проверить, не окажутся ли достаточными более легкие виды помощи, а затем уже прибегать к показу и обучению; б) экспериментатор не должен быть многословным или вообще чрезмерно активным; его вмешательство в ход экспери мента, т. е. в работу больного, должно быть обдуманным, скупым, редким; в) каждый акт вмешательства, т. е. помощи, должен быть внесен в протокол (так же как ответные действия и высказывания больного). Наибольшую трудность представляет анализ экспериментальных данных. Важно суметь отграничить проявления патологии психической деятельности от особенностей психики, связанных с индивидуальными свойствами личности больного, или от неправильного отношения к исследованию. Во избежание ошибок желательно, чтобы экспериментатор, во-первых, приобрел личный опыт экспериментального исследования психически здоровых людей и, во-вторых, рассматривая полученные им экспериментальные данные при исследовании больных, сопоставлял их с клиническими. Психолог должен перед исследованием тщательно изучить историю болезни больного, включая последние дневники, и анализировать экспериментальные факты с большой сдержанностью и осторожностью. На первых этапах ведения экспериментальной работы следует больше всего остерегаться произвольных, мало обоснованных толкований. Поэтому, делая в заключение какой-либо вывод из полученных экспериментальных данных, нужно обязательно записать те факты (действия или слова больного), из которых этот вывод следует. Полезно также проверить этот вывод с помощью других методик при повторном исследовании. Единичные, не повторяющиеся экспериментальные факты очень редко могут иметь существенное значение для клиники, особенно если получены недостаточно опытным экспериментатором. На основании анализа экспериментальных данных составляется «заключение», которое вкладывается или вписывается в историю болезни (протоколы опытов сохраняются отдельно). О том, как составлять заключение, см. 11 главу. 6, ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ И ВНИМАНИЯ Зрительно-моторная координация 1. Назначение методики — исследовать точность движений обеих рук, умение больных координировать движения в заданном темпе, корригировать их под контролем зрения. Применение этой методики позволяет выявить мало выраженную сторонность поражения и отличить нарушения корковой коррекции движений от нарушений тонуса, связанных с поражениями подкорковых областей. Методика может быть полезна 38 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 39 при исследовании неврологических больных, а также в психиатрической клинике, при выявлении органических поражений мозга. Для проведения опытов нужен электрокимограф с удли нителем и укрепленная на нем система пневматической передачи от резиновой груши до чернильного писчика. На барабаны кимо графа надевается бумажная лента, на которой темными чернилами расставлены на разной высоте (на расстоянии 4—6 см друг от друга наискосок) отдельные точки. Кимограф установлен так, чтобы лента двигалась со скоростью 60 см в минуту1. Больной усаживается на стул так, чтобы его правая рука от локтя до кисти лежала на столе, на котором установлен кимограф, а бумажная лента была прямо перед глазами. Экспериментатор берет в правую руку грушу так, чтобы нажимы на нее осуществлять большим пальцем, и показывает больному, что происходит с писчиком, когда он нажимает на грушу и когда отпускает ее. Он говорит больному: «Вот видите, когда я слегка нажимаю на грушу, перо идет вверх, а когда отпускаю — перо идет вниз». Экспери ментатор убеждается в том, что больной это увидел, предлагает ему несколько раз перевести взгляд от груши к писчику. Затем экспериментатор продолжает: «Видите вы точки на бумаге? Лента будет двигаться (включает кимограф). Задача заключается в том, чтобы, нажимая на грушу, соединить чернильной линией все точки». Экспериментатор обводит сам 6—8 точек и при этом говорит: «Нужно попасть в каждую точку и постараться, чтобы линия от точки к точке была прямой и ровной». Затем экспери ментатор передает грушу больному, проверяет правильность поло жения груши в его руке (все предплечье руки и кисть должны лежать на столе, груша находится между вторым и третьим паль цами, нажимы на основание груши производятся большим паль цем) и говорит: «Теперь сделайте это вы. Сразу — редко у кого выходит хорошо, нужно немного поучиться». После того как больной проделал задание правой рукой на ленте длиной в метр, его просят встать и усаживают за стол так,  Электр о ким о граф — довольно громоздкий и неудобный в обращении аппарат, по внешнему виду сравнимый с фотоувеличителем (фотографию аппарата можно увидеть в предыдущих изданиях «Экспериментальных методик...»), в настоящее время, пожалуй, уже устарел, хотя его еще можно обнаружить в недрах старых психиатрических клиник. Сама методика довольно актуальна и поныне, особенно для медико-психологической экспертизы; по идее Ивановой А.Я. ее можно модернизировать, используя вместо кимографа компьютер с «мышью». — Прим. ред. чтобы он положил на стол предплечье левой руки, и то же задание выполняется левой рукой. В случае если выявляется заметное различие в качестве кривых, записанных правой и левой рукой, опыт необходимо сразу повторить, но при повторении раньше проводят запись левой рукой, а затем правой, чтобы исключить роль упражнения и утомления. Анализ результатов опыта проводится по формам полученных на бумажной ленте кривых (рис. 1). Наличие такого объективного показателя, как записанные самим больным кривые, крайне упрощает протоколирование опыта. Остается лишь отметить в протоколе, насколько быстро была понята инструкция, сразу ли усвоил больной, когда следует нажимать, а когда отпускать грушу.  Это имеет значение потому, что при слабоумии в самых ранних стадиях апрактических расстройств некоторые больные с трудом усваивают зависимость между нажимами на грушу и движениями писчика.  Рис. 1. Норма В протоколе отмечаются также высказывания больного о затруднениях, об усталости и т. д. (хотя разговоры во время работы не только не поощряют, но просят отложить). В итоге форма протокола имеет следующий очень простой вид:
Кривую свертывают и прикалывают к протоколам. Само собой разумеется, что на ленте, в начале ее, также записывают фамилию больного и дату. 4. Результат этого очень простого и кратковременного эксперимента дает объективный материал для анализа моторики боль- 40 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 41 ного. Выявляются различия в движениях рук, свидетельствующие о скрытой сторонности поражения. Неровность, толчкообразность движений, свидетельствующая об огрубении корковой коррекции движений, наблюдается при сосудистых поражениях мозга (рис. 2) и в более грубой форме — при алкоголизме (рис. 3).  Рис. 2. Толчкообразные движения больного атеросклерозом 'л  Рис. 4. Тремор у больной, перенесшей энцефалит Рис. 3. Толчкообразные движения больного при хроническом алкоголизме   Рис. 5. Замедленность движений при паркинсоноподобном синдроме сосудистого происхождения  факт: если больному, который обводит точки толчкообразной линией, предложить продолжить кривую с закрытыми глазами (т. е. не стремясь попадать в точки, а просто нажимая и отпуская грушу), кривая станет плавной. При паркинсоноподобных синдромах сосудистого происхождения в эксперименте исчезает свойственное больным дрожание рук (кривая, которую они записывают, носит плавный характер, но движения чрезвычайно замедленны, больные систематически «опаздывают», пропуская точки) (рис. 5). У некоторых больных при исследовании отчетливо выступают атактические нарушения движения (рис. 6), у других — порывистые периодические подергивания (например, при хорее Гентингтона). Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на резко выраженные гиперкинезы, искажающие кривую, больные хореей Гентингтона после некоторого этапа обучения и адаптации к опыту умудряются все же попадать в точки (рис. 7). Внезапные подергивания, очень похожие на хореаформные, но значительно слабее выраженные и реже прерывающие ход кривой, наблюдаются при различных органических поражениях центральной нервной системы с диэнцефальными синдромами. Правильнее было бы сказать, что это вообще не подергивания мышц руки, а именно характерный рывок кривой (рис. 8), возникающий из-за внезапного ослабления тонуса мышц, осуществляющих нажим на грушу. При токсических профессиональных заболеваниях, в частности при длительном воздействии ионизирующего излучения, иногда, помимо толчкообразности движений, наблюдается быстро наступающая мышечная утомляемость; больные не в силах продолжать нажимы груши после 30—40 секунд (рис. 9). Нажимы на грушу на протяжении 2—2,5 минуты опыта, как правило, не вызывают мышечного утомления; только при хронических лучевых заболеваниях мы наблюдали выраженную утомляемость в этом эксперименте.  Рис. 6. Атактические движения у больной, перенесшей энцефалит Эту толчкообразность движений следует отличать от тремора, который совершенно иначе записывается на ленте (рис. 4). Одним из доказательств того, что толчкообразность кривой вызывается огрубением корковой коррекции движения, является следующий  Рис. 7. Компенсаторные возможности при хорее Гентингтона (больная попадает в точки, несмотря на гиперкинезы) 42 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ ПАТОПСИХОЛОГИИ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕНСОМОТОРНОЙ СФЕРЫ 43  Рис. 8. Характерный «рывок» кривой при диэнцефальном синдроме Рис. 9. Утомляемость к концу одной минуты Рис. 10. Кривая больного-алкоголика в период абстиненции   Рис. 11. Кривая того же больного после лечения *  Рис. 12. Нарушение зрительно-моторной координации под влиянием приема амитала Проба отличается высокой чувствительностью. Поэтому ею удобно пользоваться для динамического наблюдения за больными ина выявляет сдвиги после проведенной терапии, например у алкоголиков (рис. 10, 11), и может служить индикатором фармакологических воздействий (рис. 12). Литература Рубинштейн С. Я. Методика исследования зрительно-моторной координации больных, страдающих сосудистыми заболеваниями мозга психические нарушения при атеросклерозе сосудов головного мозга |РУДЬ1 Института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР. олодец Р. Г., Зейгарник Б. В., Рубинштейн С. Я. Вопросы психологии. 1963, № 5. | |||||||||