РГКП «ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ имени МАРАТА ОСПАНОВА» - Самостоятельная работа обучающегося
- Тема: Гемостаз. Представление общее. Звенья гемостаза. Антиагреганты.
- Выполнила: Сим Е.В.
- Проверила: Талипова И.Ж.
Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки, или тромбоцитарного тромба. Условно его разделяют на три стадии: - 1. временный(первичный) спазм сосудов; 2. образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии (прикре-пления к поврежденной поверхности) и агрегации (склеивания между собой) тромбоцитов; 3. ретракция (сокращение и уплотнение) тромбоцитарной проб-ки.
- 1. Сразу после травмы наблюдается первичный спазм сосу-дов обусловлен выбросом в кровь в ответ на болевое раздражение адреналина и норадреналина и длится не более 10—15 с. В дальнейшем наступает вторичный спазм, обусловленный активацией тромбоцитов и отдачей в кровь сосудосуживающих агентов-серотонина, ТхА2, адреналина и др.
- 2. а. Активация тромбоцитов под действием коллагена (К) обна-жившихся субэндотелиальных тканевых структур и фактора Виллебранда (ФВ) б.Адгезия (прилипание) тромбоцитов к субэндотелию пов-реждённого сосуда в.Образование «мостиков» между волокнами коллагена и рецепторами Ib тромбоцитов
- 3. а.Последствия реакции освобождения биологически активных веществ из поврежденной ткани и тромбоцитов. АДФ – адено-зиндифосфат, КА – катехоламины, С – серотонин б.Агрегация тромбоцитов и образование тромбоцитарного тромба («белого тромба»)
Диагностика сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
Определение резистентность стенок сосудов:
1. Манжеточная проба Румпеля -Лееде -Кончаловского
|
число петехии не привышает 10
диаметр не более 1 мм
|
2.Айви (насечки на коже предплечья)
|
1-3мин
|
ф. Виллебранда
|
80-120%
|
Время кровотечения по Дьюку (прокол мочки ухо)
|
2-5 мин
|
Щитиковой (прокол кожи концефой фаланги пальца)
|
5-8 мин
|
Абсолютное количество тромбоцитов
|
170-450*10/л
|
Скорость агрегации тромбоцитов
|
55-75%
| Коагуляционный гемостаз - Коагуляционный гемостаз. I фаза- образование протромбиназы. Во время этой фазы в крови происходит накопление комплекса факторов, способных превратить протромбин в тромбин, поэто-му это комплекс называется протромбиназой. II фаза- образование тромбина. В эту фазу протромбиназа вместе с фактором V, VII, X и VI приводит неактивный фактор II (протромбин) в активный- фак-тор IIа ( тромбин). III фаза- образование фибрина. Тромбин участвует в превращении фибриногена в фибрин, акти-вирует факторы V,VIII, XIII и стимулирует активацию и дегра-нуляцию тромбоцитов. Тромбин отщепляется фибринопептиды А и В α и β- цепей молекулы фибриногена, переводя его в фиб-рин- мономеры, которые полимеризуются в нити фибрина.
- Антикоагулянтный гемостаз Антикоагулянтной системы входит препятствовать акти-вации факторов свертывания, предупреждать возникнове-ние массивного внутрисосудистого тромбоза, ограничить свертывающую реакцию местом повреждения. Все образу-ющиеся в организме антикоагулянтные вещества можно подразделить на 2 группы: • первичные антикоагулянты — вещества, синтезируемые постоянно, независимо от свертывания и фибринолиза крови, и с постоянной скоростью выделяемые в кровоток; • вторичные антикоагулянты — вещества, образующиеся из факторов свертывания крови и других белков в результате гемокоагуляции и фибринолиза.
Антикоагулянтный гемостаз 1)Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в крови.
АТ III
|
Прогрессивно действующий ингибитор тромбина, фактора X и в меньшей степени других ферментных факторов свертывания; плазменный кофактор гепарина
|
Гепарин
|
Сульфатированный полисахарид, образующий комплекс с АТ III, трансформирующий последний в быстродействующий антикоагулянт.
|
Кофактор гепарина II
|
Слабый антикоагулянт, действующий в присутствии гепарина после удаления из плазмы АТ III
|
Протеин C
|
Витамин К- зависимая серинамидаза, инактивирующая факторы VIIIа и Vа.
|
Протеин S
|
Витамин К- зависимый кофактор протеин С.
|
Антитромбопластины
|
Ингибиторы комплекса факторов III-VIIа
|
α- М
|
Слабый ингибитор тромбина,плазмина,калликреина
|
Протеин Z
TFPI
|
Ингибитор факторов IXa, Xa, Xia
Ингибитор комплекса III- VIIa
| 2) Вторичные антикоагулянты образуются в результате коагуляционных реакций (продукты деградации фибриноген /фибри-на- ПДФ)
АТ I
|
Адсорбирует и инактивирует образовавший тромбин
|
ПДФ
|
Ингибирует процесс полимеризации фибрина
| | |
Метафакторы активных плазменных факторов
| Диагностика антикоагулянтной системы:
Антитромбин 3
|
85-115%
|
Протеин С
|
70-140%
|
Протеин S
|
60-140%
|
ПДФ
|
<10 мкг/мл
|
Активность гепарина в плазме в норме
|
0,24-0,6 кЕД/л.
| - Фибринолитическая система Фибринолиз — это физиологический процесс, который устраняет нерастворимые депозиты фибрина (фибриновый сгусток) путем ферментативного расщепления стабильных полимеров фибрина. Под влиянием плазмина тромб растворяется. Существуют плазменная и клеточная фибринолитические системы. 1. Плазменная фибринолитическая система включает: • плазминоген (профермент); • активаторы плазминогена; • плазмин (фермент), • ингибиторы плазмина; • ингибиторы активаторов плазминогена
Диагностика фибринолитического гемостаза:
Время лизиса эуглобулиновых сгустков / ХIIа зависимый фибринолиз
|
4–10 мин
|
Плазминоген и тканевой активатор плазминогена
(ТАП)
|
71-101%
|
D-димеры
|
33,5-727,5 нг/мл
|
Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)
|
до 4,0 мг%
| Антиагреганты Антиагреганты - ЛС, воздействующие на плазменные факторы свертывания крови и в конечном итоге противодействующие влиянию тромбина на фибрин. Антикоагулянты препятствуют тромбообразованию; при этом образовавшийся тромб может подвергнуться обратному развитию за счет активации обратного фибринолиза. - Антиагреганты ингибируют агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, уменьшают их способность к склеиванию и прилипанию (адгезии) к эндотелию кровеносных сосудов. Снижая поверхностное натяжение мембран эритроцитов, они облегчают их деформирование при прохождении через капилляры и улучшают текучесть крови. Антиагреганты способны не только предупреждать агрегацию, но и вызывать дезагрегацию уже агрегированных кровяных пластинок.
- Применяют их для предупреждения образования послеоперационных тромбов, при тромбофлебитах, тромбозах сосудов сетчатки, нарушениях мозгового кровообращения и др., а также для предупреждения тромбоэмболических осложнений при ишемической болезни сердца и инфаркте миокарда.
Классификация: - 1. Ингибиторы метаболизма арахидоновой кислоты (ацетилсалициловая кислота, индобуфен, трифлузал)
- 2. Препараты увеличивающие содержание циклического аденазинмонофосфата в тромбоцитах (дипиридамол, трифлузал)
- 3. Блокаторы аденозиндифосфат-рецепторов (тиклопидин, клопидогрел)
- 4. антагонисты гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (ламифибан, фрамон)
Ацетилсалициловая кислота(аспирин) - необратимо ингибирует (ковалентное ацетилирование) циклооксигеназу в тромбоцитах и эндотелии сосудов и таким образом нарушает образование тромбоксана и простациклина.
- При использовании аспирина в малых дозах преобладает угнетающее влияние ацетилсалициловой кислоты на синтез тромбоксана А2. Во-первых, при приеме внутрь ацетилсалициловая кислота начинает действовать на тромбоциты еще в системе воротной вены, до достижения системного эндотелия. Так как биодоступность ацетилсалициловой кислоты 70%, ее концентрация в крови воротной вены выше, чем в общем кровотоке.
- Во-вторых, тромбоциты — безъядерные клетки, в них отсутствует система ресинтеза циклооксигеназы. Ацетилсалициловая кислота необратимо ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов и синтез тромбоксана А2 в тромбоцитах нарушается на все время их существования – 7-10 дней (можно было предположить, что ацетилсалициловая кислота будет действовать как антиагрегант 7—10 дней, но препарат действует 2 дня, так как через 2 дня образуется полный пул новых тромбоцитов). В то же время в эндотелии сосудов при необратимом ингибировании циклооксигеназы уже через несколько часов происходит синтез нового фермента.
- Полное ингибирование циклооксигеназы тромбоцитов ацетилсалициловая кислота вызывает в дозе 160 мг. Выраженное снижение агрегации происходит при приеме ацетилсалициловой кислоты в дозах 75—320 мг 1 раз в сутки (чаще назначают 100 мг 1 раз в сутки). При увеличении дозы антиагрегантное действие не повышается и может даже снижаться, так как в этом случае сказывается угнетающее влияние ацетилсалициловой кислоты на синтез простациклина.
- В настоящее время в распоряжении врачей имеются препараты ацетилсалициловой кислоты, предназначенные для профилактики тромбозов, которые содержат 50—325 мг действующего вещества - Аспирин кардио, Буферин, Новандол, Тромбо АСС.
- В качестве антиагреганта ацетилсалициловую кислоту применяют с первых же часов при остром инфаркте миокарда, для профилактики инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии, после коронарной ангиопластики или стентирования, при нарушениях мозгового кровообращения по ишемическому типу, для профилактики тромбообразования при мерцательной аритмии предсердий в случае противопоказаний к назначению антикоагулянтов.
Побочные эффекты: раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта - боль в животе, изжога, тошнота и рвота, диарея, возникновение эрозий и язв, кровотечения; аллергич. реакции (бронхоспазм, отёк Квинке, крапивница и др.). При длит. приёме - нарушение функции печени и почек, тромбоцитопения, головокружение, головная боль, шум в ушах, нарушения зрения. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; желудочно-кишечные кровотечения; анемия; геморрагические диатезы; "аспириновая триада" (бронхиальная астма, полипоз носа и непереносимость аспирина); беременность (особенно третий триместр); выраженные нарушения функции почек; повыш. чувствительность к салицилатам. Тиклопидин (тиклид) по антиагрегантному действию превосходит аспирин, применяется для профилактики ишемических нарушений у больных с выраженным атеросклерозом сосудов мозга, нижних конечностей; в реабилитационном периоде инфаркта миокарда, субарахноидального кровоизлияния; после аортокоронарного шунтирования, для профилактики ретинопатии при сахарном диабете; профилактики и коррекции тромбоцитарных нарушений, обусловленных экстракорпоральным кровообращением (напр., при гемодиализе). Побочное действие: кровоточивость, изменения картины крови, диарея, боли в животе, редко - повышение уровня трансаминаз, холестатическая желтуха, аллергические реакции. Противопоказания: геморрагический диатез, склонность к кровотечениям (язвенная болезнь, геморрагия, инсульты и т.п.), заболевания крови, сопровождающиеся повыш. кровоточивостью, непереносимость тиклопидина. Пентоксифиллин (трентал) уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышает деформируемость эритроцитов, уменьшает их адгезию (способность к склеиванию и прилипанию к эндотелию кровеносных сосудов) и вязкость крови. Показания к применению: болезнь Рейно, диабетич. ангиопатия, нарушения мозгового кровообращения. Побочные эффекты: снижение АД при парентеральном введении; диспепсия, тошнота, рвота; тахикардия; гиперемия кожных покровов; головокружение, головная боль, нервозность, сонливость или бессонница; аллергич. реакции; отёки; кровотечения. Противопоказания: острый инфаркт миокарда, кровотечения, беременность. Клопидогрель (плавике) угнетает агрегацию тромбоцитов, показан для профилактики ишемических нарушений (инфаркт миокарда, инфаркт мозга, тромбоз периферических артерий) у больных атеросклерозом, эффективен при нестабильной стенокардии и мелкоочаговом инфаркте миокарда, после имплантации коронарного стента. По сравнению с тиклопидином вероятность развития побочных эффектов ниже. Противопоказания: активное кровотечение, повышенная чувствительность к препарату, тяжелые заболевания печени, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, беременность, детский и юношеский (до 18 лет) возраст. |
Скачать 7.17 Mb.