Съёмные шины. Съемные шины. Съемные шины. Шинирующие свойства съемных шин обеспечиваются главным образом различной комбинацией непрерывных о порноудержи ваюших кламмеров, а также разной формы окклюзионными накладками
 Скачать 23.39 Kb.
|
|
Съемные шины. Шинирующие свойства съемных шин обеспечиваются главным образом различной комбинацией непрерывных о порно-удержи ваюших кламмеров, а также разной формы окклюзионными накладками. Распространению их способствовала разработка методик параллелометрии, точного литья на огнеупорных моделях, применение хромокобальтовых сплавов и сплавов из благородных металлов. Широкое распространение этих шин вряд ли было бы возможно без альгинатных и силиконовых оттискных масс, позволяющих получить точные оттиски там, где при помощи гипса невозможно добиться успеха. Съемные шины могут применяться для шинирования одной какойлибо группы зубов или всего зубного ряда. При иммобилизации передних зубов шину желательно доводить до премоляров, а при шинировании боковых -до клыков. Съемные шины могут включаться в конструкцию дугового протеза как его составная часть. В этом случае говорят о шинах-протезах. Непрерывный кламмер применяется не только как фиксирующее, но и как шинирующее устройство. На рис. 473. представлены два варианта использования непрерывного кламмера в качестве шины. В первом варианте (см. 473, а) непрерывный кламмер проходит как с вестибулярной, так и с язычной поверхности зубов. Желательно, чтобы перекидной кламмер имел окклюзионную лапку, укладывающуюся в поперечную фиссуру премоляра. Шина при минимальной ширине непрерывного кламмера обладает достаточной жесткостью, чтобы не подвергаться большой остаточной деформации. С язычной стороны зубов звенья непрерывного кламмера располагаются выше бугорков, а на щечной стороне непрерывное соединение идет вдоль десны, не налегая на нее (см. рис. 473, б). Таким образом, создаются условия для фиксации шины и в то же время сводятся к минимуму возможные нарушения эстетического вида, так как высоко стоящая шина не может быть видна при разговоре. Возможные нарушения эстетики при круговой шине привели к идее создания дугового шинирующего устройства, в котором зубы фиксируются при помоши когтевидных отростков. Они берут начало от непрерывного кламмера с язычной стороны, идут в межзубном промежутке к краю резцов и ложатся на губную поверхность передних зубов. Но и этот способ шинирования передних зубов имеет недостатки. Когтевидные накладки могут мешать смыканию зубов, если между верхними и нижними передними зубами имеется плотный контакт. При этом возникающая трудность зависит от характера перекрытия. Уже при глубоком перекрытии, не говоря о глубоком прикусе, даже самые небольшие копьевидные отростки могут нарушить окклюзию и вызвать дополнительную травму пародонта. Если возни каст опасность нарушения окклюзии от когтевидных отростков, их можно погрузить в специально созданные полости. Для этого на режущем крае зуба по контактной поверхности бором создают ступеньки глубиной 1,0—1,5 мм и шириной 0,5 мм. Наружный, т. е. вестибулярный, край закругляют несколько больше, чем язычный. В результате создается бороздка типа ласточкина хвоста (см. рис. 477, в), ширина которой на вестибулярной поверхности достигает 2 мм, а на язычной — 1 мм. Такая шина в зависимости от показаний может применяться самостоятельно и как часть протеза при замещении концевых или включенных дефектов зубного ряда. В ходе дальнейших исследований способов шинирования зубов при заболеваниях пародонта претерпел изменения и сам непрерывный кламмер. Его несколько расширили и превратили в шинирующую полоску. Одна из модификаций была использована в шине для нижних передних зубов, предложенной Шпренгом. В этой конструкции шинирующая полоска перекрывает язычную поверхность нижних резцов и клыков, ложится на режущий край этих зубов и частично премоляров. Крепление самой шины достигается при помощи системы спорно-удерживающих кламмеров, а при дефектах зубной дуги шина соединяется с дуговым протезом. Передние зубы при использовании такой шины подвергаются специальной подготовке. Она заключается в укорочении режущего края, который при этом слегка скашивают в язычную сторону и тщательно полируют. Недостаток этой шины состоит в том, что она, перекрывая режущий край передних зубов, не заходит на губную поверхность, что не исключает выдвижения зубов вперед, а также поворота их. Этот дефект делает неприемлемой эту шину при протрузии передних зубов. Описанный недостаток устраняется шиной, в которой металл не только перекрывает режущий край, но и заходит на вестибулярную поверхность нижних передних зубов. Подобная шина получила названия шины-каппы. Появление ее связывают с именем Ван-Тиля. Фиксация этой шины, так же как и шины Шпренга, осуществляется опорно-удерживающими кламмерами, телескопическими системами. Она также может явиться составной частью дугового протеза. Шина-каппа имеет хорошие функциональные качества, что естественно, связано с ее конструктивными особенностями. Однако от появления металла на губной поверхности зубов шина значительно проигрывает в эстетическом отношении. Накладка металла на губной поверхности может также вызывать окклюзионные нарушения. Для их устранения следует применять специальную препаровку передних шинируемых зубов. Единая шина для зубного ряда. Основанием для разработки наиболее удобной съемной шины на весь зубной ряд послужила шина Эльбрехта. Она представляет собой соединение непрерывных кламмеров, расположенных на зубах орально и вестибулярно (рис. 476). Благодаря этому боковые усилия, падающие на какой-либо участок зубной дуги, распределяются по всему зубному ряду. Этот принцип остался руководящим при конструировании любой подобной шины, но сама конструкция единой шины претерпела большое изменение Вестибулярно расположенное многозвеньевое соединение вызывало возражение по эстетическим мотивам. Его заменили когтевидными отростками, для которых в зубах стали создавать специальное ложе, а в боковых отделах зубного ряда непрерывный кламмер заменили кламмерами с окклюзионными накладками. В результате подобных конструктивных изменений шина приняла совершенно новый вид. Но и это лишь один из вариантов подобной шины, так как в зависимости от условий в нее дополнительно можно вводить новые элементы В последние годы широкое распространение в лечении генерализованных заболеваний пародонта получили именно съемные цельнолитые шины, состоящие из единой системы различных модификаций опорно-удерживающих и многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками. Специфика конструирования таких шин основана не только на идее создания стабилизации по дуге, но и целенаправленном использовании кламмеров системы Нея для разгрузки каждого зуба от травмирующих компонентов жевательного давления. Процесс изготовления цельнолитой съемной шины складывается из следующих этапов: 1) получение оттисков и рабочих моделей, определения центральной окклюзии; 2) изучения диагностических моделей; 3) сошлифовывания при необходимости участков окклюзионных поверхностей зубов для расположения частей шины; 4) изучение рабочей модели в параллелометре по одной из общепринятых методик и выбора пути введения шины или шины-протеза; 5) планирования конструкции шины и нанесения рисунка ее каркаса на гипсовой модели; 6) подготовки модели к дублированию и получения огнеупорной модели; 7) воспроизведения рисунка каркаса шины на огнеупорной модели; 8) моделировка каркаса шины; 9) создание литниковой системы; 10) нанесения огнеупорного покрытия, получения литейной формы, процесса литья; 11) отделки каркаса шины; 12) проверки каркаса шины и полости рта; 13) окончательной отделки и полировки шины; 14) для придания конструкции оптимальных свойств (эластичность) изделие подвергают отжигу при 700°С в течение 15 минут, а затем охлаждают вместе с печью, отжиг проводить обязательно на модели, чтобы не было деформации; 15) наложения шины на зубной ряд. Съемные шины, применяющиеся самостоятельно или как часть конструкции дугового протеза (шина-протез), с кламмерами различных систем, когтевидными отростками и окклюзионными накладками создают иммобилизацию лишь в двух направлениях: вестибулооральном и мезиодистальном. Следовательно, шины разгружают пародонт зубов хотя и не во всех, но именно в тех направлениях, патологическая подвижность в которых наиболее опасна. Эти шины не всегда создают фиксацию в вертикальном направлении. Съемные шины легко поддаются очистке и, таким образом, в меньшей степени, чем несъемные, нарушают гигиену полости рта. Что касается эстетики, то нарушения ее могут быть минимальными. Серьезным преимуществом этих шин является возможность применять их для профилактики функциональной перегрузки пародонта, при дефектах зубных рядов с признаками заболевания пародонта, но без патологической подвижности зубов. Так, например, при наличии двусторонних концевых дефектов в конструкцию нижнего дугового протеза можно ввести непрерывный кламмер. Разгружая нижние передние зубы, он явится профилактическим шинирующим средством. Съемные шины можно применять при целостных зубных рядах, а при появлении необходимости в удалении зубов их легко заменить искусственными, не меняя конструкции шины или протеза. Съемные шинирующие протезы показаны при больших включенных дефектах, значительном поражении пародонта или отсутствии достаточно прочной дистальной опоры. Применяют дуговой протез, который позволяет осуществить, кроме того, и поперечную стабилизацию. Опорные зубы, как правило, должны быть блокированы с рядом стоящими. Использование одиночных зубов для фиксации кламмеров дуговых протезов недопустимо, так как при этом усилится их перегрузка. Дуговой (бюгельный) протез показан как при одностороннем, так и при двусторонних включенных дефектах. В последнем случае с его помощью легко осуществить поперечную стабилизацию. Непрерывный кламмер дугового протеза, замещающего включенные дефекты, может быть использован для шинирования передних зубов без наложения на них несъемной шины. Лучшая круговая фиксация достигается при взаимном сочетании несъемных шин и шинирующего съемного протеза. Ортопедическая терапия при болезнях пародонта, осложненных концевыми дефектами, состоит из шинирования сохранившихся зубов и замещения дефекта. Шинирование остаточного зубного ряда необходимо не только для уменьшения функциональной перегрузки, вызванной поражением пародонта, но и для предупреждения дополнительной перегрузки, возникающей вследствие использования зубов как опоры для кламмеров Шинирование остаточного зубного ряда возможно тремя способами: несъемными шинами, шинирующими приспособлениями, включенными в конструкцию съемного протеза, и путем комбинации этих способов. Конструкция несъемной шины зависит от положения зубов (передние или боковые), которые подлежат шинированию. Предпочтение, особенно при шинировании боковых зубов, всегда следует отдавать шинам, покрывающим окклюзионную поверхность. Съемные шинирующие аппараты, как правило, являются частью протеза. Это непрерывные кламмерьт, коггевидные отростки, окклюзионные накладки и др. (рис. 481). Клинический опыт показывает, что при комбинации бюгельных протезов в области премоляров и моляров, коронок и мостовидных протезов, особенно металлокерамических в области передних зубов достигается высокий функциональный и эстетический эффект. Результаты лечения и критерии излеченности заболеваний пародонта. Данные литературы свидетельствуют о существенных расхождениях в оценке эффективности лечебных мероприятий при заболеваниях пародонта. Это объясняется отсутствием не только дифференцированного подхода к лечению той или иной патологии пародонта, но также полноценности комплексных мероприятий и хорошо поставленной диспансеризации. Например, если сообщается о хороших отдаленных результатах лечения пародонтига в тяжелой и средней форме только с помощью терапевтических и физических методов, то в это трудно поверить, так как без ортопедического вмешательства практически невозможно получить эффект при далеко зашедшем процессе. В полной мере это относится к обшей терапии при всех видах поражения пародонта без местного лечения. Таким образом, критерии излеченности должны быть строго дифференцированы применительно к различным нозологическим формам. Стабилизация патологического процесса в тканях пародонта — это прежде всего отсутствие рецидивов, стихание воспалительных явлений (отсутствие гноетечения, отечности, выбухания грануляционной ткани из карманов), укрепление зубов, восстановление их функции, появление очагов уплотнения костной ткани на участках остеопороза. Планирование конструкции бюгельного протеза заключается: • в определении пути введения и выведения протеза с помощью методов параллелометрии; • разметке модели для нахождения наиболее удобного расположения клинического экватора на опорных зубах и соответствующего положения кламмеров; • определении положения дуги на нѐбе и альвеолярном гребне нижней челюсти и других элементов протеза. Наилучшим путем введения и выведения считается тот, при котором протез легко накладывается и снимается и одновременно обеспечивает одинаковую ретенцию на каждом зубе, где имеются ретенционные элементы. Путь введения и выведения протеза определяют с помощью параллелометрии. Все это в целом позволяет нанести на модель чертеж каркаса будущего протеза. В шинирующем протезе может быть три, четыре (и более) кламмера, составляющих кламмерную систему. Все опорно-удерживающие кламмеры, их элементы должны располагаться строго по отношению к клиническому экватору - наибольшему периметру зуба с учетом его наклона. Для правильного конструирования кламмеров важно определить общую клиническую экваторную линию зубного ряда, которая также называется клиническим экватором. Общий для всех опорных зубов клинический экватор, по отношению к которому будут располагаться элементы опорно-удерживающегося кламмера, определяют с помощью специального прибора - параллелометра. Параллелометр представляет собой прибор для определения наибольшей выпуклости зубов на моделях челюстей, выявления относительной параллельности поверхностей двух зубов или более либо других анатомических образований, например альвеолярного гребня в определенном положении модели в трехмерном пространстве (положении столика) . Прибор имеет плоское основание, на котором под прямым углом закреплена стойка с кронштейном. Кронштейн подвижен в вертикальном и горизонтальном направлениях. Плечо кронштейна соотносится со стойкой под углом 90°. На плече кронштейна имеется зажимное устройство для сменных инструментов. Это устройство позволяет перемещать инструменты по вертикали В набор инструментов входят: • плоский анализатор для определения наиболее выгодного положения общего клинического экватора, а следовательно, и положения кламмеров, обеспечивающих беспрепятственное введение протеза и хорошую его фиксацию; • штифт, в котором цангой закрепляют грифели для очерчивания линии; • штифты-измерители степени ретенции 1, 2 и 3; • штифты-ножи для снятия излишков воска после заливки поднутрений. В комплект входит также столик для закрепления моделей. Площадка столика шарнирно соединена с основанием, что позволяет наклонять модели и под разным углом подводить их к инструментам. В основе всех конструкций параллелометров лежит один и тот же принцип: при любом смещении вертикальный стержень всегда параллелен своему исходному положению. Это позволяет находить на зубах точки, расположенные на параллельных вертикальных плоскостях. Величина опорно-стабилизирующей и ретенционной зон на зубе зависит от положения общей кламмерной линии, или клинического экватора, что, в свою очередь, зависит от наклона модели при определении пути введения протеза. Известны три метода определения пути введения протеза: • произвольный; • метод определения среднего наклона продольных осей опорных зубов (метод Новака); • метод наклона модели (метод выбора, или "логический" метод). В шинирующих конструкциях опорно-фиксирующих элементов всегда более двух. Поэтому в основном в практике применяется метод выбора. Метод выбора. Модель укрепляют на столике параллелометра. Затем столик устанавливается так, чтобы окклюзионная плоскость зубов гипсовой модели была перпендикулярна к анализирующему стержню (нулевой наклон). Последний подводят к каждому опорному зубу по очереди и определяют наличие и величину опорно-стабилизирующей и удерживающей зон. Может оказаться, что на одном или нескольких зубах хорошие условия для расположения элементов кламмера, а на других неудовлетворительные. Тогда модель должна быть рассмотрена под другим углом наклона. Из нескольких вероятных наклонов выбирают такой, который обеспечивает лучшую удерживающую зону на всех опорных зубах. Необходимо учитывать и эстетические требования Закрепив подвижный столик и помещенную на него модель в выбранном положении, вертикальным штифтом с грифелем наносят общую кламмерную линию. Подводя грифель к каждому опорному зубу так, чтобы его нижний край находился и перемещался по уровню десневого края, очерчивают линию на вестибулярной, оральной и проксимальных поверхностях всех зубов. Сняв модель со столиком с подставки параллелометра, тонким фломастером или мягким карандашом обводят полученную общую экваторную линию и приступают к планированию конструкции кламмеров и нанесению рисунка будущего каркаса шины-протеза. Общий клинический экватор пересекают только ретенционные части клам-меров. Для определения расположения ретенционной части в параллеломе-тре имеется специальный цилиндрический стержень с уступом - измеритель степени ретенции ? 1, 2 и 3. Стержень укрепляют в плече параллелометра и устанавливают его так, чтобы он касался клинического экватора. В этот момент уступ стержня одновременно должен касаться точки зуба ниже клинического экватора. Проведя стержнем по зубу, получают насечку, которая указывает глубину поднутрения для расположения ретенционной части кламмера: при 1-й степени ретенции на 0,25 мм ниже клинического экватора, при 2-й - на 0,5 мм и при 3-й - на 0,75 мм. Расположение линии клинического экватора на коронке зуба после па-раллелометрии, ее отношение к окклюзионной и гингивальной частям определяют необходимость выбора для каждого зуба того или иного типа опорно-удерживающего кламмера. Выбор вида кламмера зависит от топографии клинического экватора и площади окклюзионной и гингивальной частей. Кламмеры и шинирующие приспособления должны быть хорошо обработаны и отшлифованы, а их концевые части закруглены. После осмотра протез-шину вводят в полость рта и осторожно, без особых усилий надевают на зубной ряд. Удерживающие плечи кламмеров, вне зависимости от их количества, должны свободно проскальзывать клинический экватор и фиксироваться в ретенци-онной части коронки зуба, а окклюзионные накладки, перекидные элементы, когтеобразные и другие приспособления располагаются в своих ложах. При этом они не должны создавать суперконтакты и блокировать движения нижней челюсти. При необходимости проводится небольшая коррекция. После этого надо научить больного в соответствии с путем введения вводить в полость рта и фиксировать на зубы шинирующие лечебные аппараты. Такое обучение исключает поломку и деформацию частей шины-протеза. Во избежание образования кариозного процесса зубов у места прилегания опорно-удерживающих кламмеров и шинирующих лечебных аппаратов необходима хорошая гигиена полости рта и протеза. Привыкание к бюгельным шинирующим протезам происходит медленнее, чем к несъемным конструкциям. При комплексном лечении пародонтита прогноз может быть благоприятным только в случае, если осуществляется диспансерное наблюдение за больным, а пациент строго выполняет указания врача по индивидуальной профилактике и личной гигиене полости рта. Плохой или недостаточный уход за полостью рта при наличии ортопедических аппаратов способствует дополнительному скоплению остатков пищи, размножению микрофлоры, отложению налета и зубного камня. При этом зубной налет, а затем и зубной камень откладываются не только на естественных зубах, но и на шинах и шинах-протезах. Все это создает условия для обострения уже имеющихся воспалительных явлений в тканях пародонта. Применяемые при этом методы комплексного лечения не дают желаемого результата. В связи с этим лечащий врач должен предупредить больного о необходимости более тщательной гигиены полости рта, так как при наличии различных шинирующих лечебных конструкций из-за труднопромываемых участков под протезами самоочищение полости рта снижено. Большое значение имеет качество поверхности лечебного аппарата - полировки металлических и пластмассовых элементов шинирующего протеза. При некачественной полировке скорость колонизации микрофлоры на протезах увеличивается в несколько раз, что может привести к осложнению патологического процесса в тканях пародонта. При наличии незначительных трем между зубами рекомендуется сошлифо-вывать апроксимальные поверхности зубов, создавая параллельность между ними, которая делает свободным вымывание остатков пищи. Механическую чистку естественных зубов, оставшихся в полости рта, и несъемных шин-протезов производят с помощью щетки и пасты. Зубные пасты хорошо пенятся, растворяя слизь и мягкий налет на естественных зубах и несъемных шинах-протезах. Чистка естественных и искусственных зубов должна быть регулярной и проводиться 2 раза в день - утром и вечером. Больного необходимо убедить в обязательном полоскании полости рта после каждого приема пищи. Во время гигиенической обработки шин и шин-протезов следует быть осторожным, предупреждая возможные деформации шинирующих элементов. |