Курация пациента. карта. Сестринская история болезни стационарного пациента (Карта курации пациента)
 Скачать 34.96 Kb.
|
|
Бюджетное профессиональное образовательное учреждение Чувашской Республики «Чебоксарский медицинский колледж» Министерства здравоохранения Чувашской Республики Сестринская история болезни стационарного пациента (Карта курации пациента) Врачебный диагноз:__________________________________________ Сестринский диагноз:_________________________________________ Выполнил: Студент_____________________________ Отделение___________________________ Курс _______________________________ Группа____________________________ Преподаватель______________________ Чебоксары, 2021 ____________________________________________________________________________________ Наименование лечебного учреждения Сестринская карта стационарного больного № ___________________Дата и время поступления _______________________________________________________________ Дата и время выписки ___________________________________________________________________ Отделение _____________________________________________ палата _________________________ Переведён в отделение___________________________________________________________________ Проведено койко-дней ___________________________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови __________________ Резус-принадлежность ____________________________________ Побочные действия лекарств ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (наименование препарата, характер побочного действия) Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________ Пол _____________ 3. Возраст _________________________________________________________ (полных лет, для детей: до 1 года–месяцев, до 1 месяца–дней) Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ___________________________________ _______________________________________________________________________________________ (вписать адрес, указав для приезжих – обл., район, нас. .пункт, адрес родственников и № телефонов) _______________________________________________________________________________________ Образование __________________________________________________________________________ Место работы, профессия или должность _________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ (для учащихся - место учёбы, для детей - наименование детского учреждения, школы, _______________________________________________________________________________________ для инвалидов – род и группа инвалидности, ИОВ – да, нет (подчеркнуть) Кем направлен больной ________________________________________________________________ Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, не (подчеркнуть) через ____________ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) Врачебный диагноз ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ I этап: ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ) 1. Субъективное обследование. 1. Причины обращения: мнение больного о своём состоянии _____________________________________________________ ожидаемый результат _________________________________________________________________ Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др.__________________________________________________________________________________ возможность пациента общаться: да, нет речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует Жалобы пациента: в настоящее время ___________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ История болезни: когда началась _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ как началась_________________________________________________________________________ как протекала ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ проводимые исследования _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ лечение, его эффективность____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ История жизни: детство, юность ___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ условия труда, профвредность, окружающая среда _____________________________________ ____________________________________________________________________________________ - перенесённые заболевания, операции _________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ эпидемиологический анамнез _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ - сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) _________________________________ ____________________________________________________________________________________ гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши, менопауза - возраст) ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ гемотрансфузионный анамнез _______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ аллергический анамнез: непереносимость пищи __________________________________________________________ непереносимость лекарств _______________________________________________________ непереносимость бытовой химии _________________________________________________ - особенности питания (что предпочитает) ______________________________________________ курит ли больной (сколько лет, сколько в день) _______________________________________ отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно ______________ Духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, образ жизни, моральные ценности) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Психологический статус (особенности характера, тип н.с.) _________________________________ Прививки ___________________________________________________________________________ Социальный статус (роль семье, на работе, в школе, финансовое положение)___________________ ____________________________________________________________________________________ 10. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое АД, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулёз, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и щитовидной железы. 2. Объективное исследование (нужное подчеркнуть)Сознание: ясное, спутанное, отсутствует Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное Рост __________________ 4. Вес __________________ 5. Температура ________________________ Состояние кожи в слизистых: тургор, влажность _________________________________________________________________ цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) дефекты (пролежни) да, нет _________________________________________________________ отёки да, нет ______________________________________________________________________ Лимфоузлы (увеличены) да, нет ________________________________________________________ локализация ______________________________________________________________________ размеры _________________________________________________________________________ Костно-мышечная система: деформация скелета: да, нет ________________________________________________________ - деформация суставов: да, нет _______________________________________________________ - атрофия мышц: да, нет _____________________________________________________________ Дыхательная система: изменения голоса: да, нет ___________________________________________________________ ЧДД – число дыхательных движений _________________________________________________ дыхание ритмичное: да, нет _________________________________________________________ дыхание (глубокое, поверхностное) __________________________________________________ характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная ____________________________ экскурсии грудной клетки: симметричность: да, нет ____________________________________ кашель: да, нет ____________________________________________________________________ мокрота: да, нет ___________________________________________________________________ характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая _________________________ запах (специфический): да, нет ______________________________________________________ перкуссия лёгких: ясный звук, коробочный, притупление, тупость ________________________ аускультация лёгких: хрипы (наличие, отсутствие) _____________________________________ - дыхание (везикулярное, жёсткое) ____________________________________________________ Сердечно-сосудистая система: пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) _________________________ ____________________________________________________________________________________ число сердечных сокращений _______________________________________________________ дефицит пульса ___________________________________________________________________ АД на двух руках: левая__________________________ правая ____________________________ - Аускультация: тоны (ясные, приглушены) аритмия: да, нет _____________________________________________________________ отёки: да, нет _______________________________________________________________ Желудочно-кишечный тракт: аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен ____________________________________ глотание: нормальное, затруднено ___________________________________________________ - съёмные зубные протезы: да, нет ____________________________________________________ язык обложен: да, нет ______________________________________________________________ рвота: да, нет _____________________________________________________________________ характер рвотных масс _____________________________________________________________ стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной, количество), цвет, обесцвеченный ____________________________________________________________________ живот: обычной формы: да, нет ______________________________________________________ увеличен в объёме: метеоризм, асцит ______________________________________________ асимметричен: да, нет___________________________________________________________ болезненность при пальпации: да, нет _____________________________________________ напряжён: да, нет _______________________________________________________________ аускультация живота _______________________________________________________________ Мочевыделительная система мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено ___________________________ цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, «пива», «мясных помоев») _____________________ прозрачность: да, нет ______________________________________________________________ Эндокринная система: характер оволосения: мужской, женский распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский видимое увеличение щитовидной железы: да, нет ______________________________________ Нервная система: сон: нормальный, бессонница, беспокойный длительность: _____________________________________________________________________ требуется снотворное: да, нет тремор: да, нет нарушение походки: да, нет парезы, параличи: да, нет 3.Основные потребности человека (по Маслоу) (указать причину)
Лист врачебных назначенийФ. И. О. больного _______________________________________________________________________Палата № ______________________ История болезни № ______________________________________
ВПИСНОЙ ЭПИКРИЗФИО_______________________________________________________________________________ Год рождения__________________ Находился на стационарное лечение с______________ по_____________ в_______________________отделении с диагнозом__________________________________________ Поступил(а) с жалобами: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ Проведено обследование:
Медсестра (подпись): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
да 