сестринская карта. Сестринская история стационарного больного
 Скачать 44.23 Kb.
|
|
Сестринская история стационарного больного Наименование ЛПУ_____________________________________ ______________ Дата и время поступления____________________________________________ Дата и время выписки_______________________________________________ Отделение________________________палата__________________________ Переведен в отделение______________________________________________ Проведено койко-мест_______________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови____________________Резус-принадлежность_______________ Побочное действие препарата_________________________________________ __________________________________________________________________ (наименование препарата, характер побочного действия) Фамилия, имя, отчество______________________________ Пол__________ Возраст______полных лет Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) __________________________________________________________________ (вписать адрес, указав для иногородних – область, район) __________________________________________________________________ (населенный пункт, адрес родственников и № телефона) Место работы, профессия, должность___________________________ (для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы) _______________________________________________________________ Кем направлен больной________________________________________ Направление в стационар по экстренным показаниям: да, нет ___________________часов после начала заболевания, получении травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) Врачебный диагноз_________________________________________ Куратор: студент (ка) _______ группы ___________________________ Проверил: __________________________ ________________________________ 1 этап - Сестринское обследование Субъективное обследование Источник информации: пациент, медицинские документы, семья, медперсонал. Возможность пациента общаться: да, нет. 1. Жалобы пациента в настоящее время:_______________________________ ____________________________________________________________ 2. С какого времени считает себя больным ___________________________ 3. С чем связывает свое заболевание:________________________________ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Когда началось: _______________________________________________________ С чего началось:___________________________________________________ Как протекало:____________________________________________________ Проводимые исследования:_________________________________________ Лечение, его эффективность:________________________________________ Последнее ухудшение:_____________________________________________ ФАКТОРЫ РИСКА Аллергоанамнез: аллергия лекарственная ____________________________________ пищевая__________________________________________________ бытовая (животные, пыль) __________________________________ природная (цветы, пыльца) __________________________________ Наследственность: (наличие у кровных родственников заболеваний: диабет, гипертоническая болезнь, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, анемии, аллергии, злокачественные опухоли, заболевания желудка, почек, щитовидной железы) /подчеркнуть/ Курение: да, нет, количество________________________________________ Алкоголь: да, нет. Гиподинамия: да, нет Ожирение: да. нет. Стрессовые ситуации в семье, на работе: да, нет Отношение к стрессам: - регулирует свои эмоции - использует успокаивающие средства Профессиональные вредности: запыленность, загазованность, сквозняки, хим. вещества _______________ УСЛОВИЯ ЖИЗНИ: - семейное положение: холост, женат/замужем - тип квартиры: благоустроенная,________________________________ - увлечения, хобби:____________________________________________ - перенесенные заболевания, операции: __________________________ - питание: аппетит сохранен, повышен, понижен - соблюдение режима питания: да, нет - в связи с заболеванием соблюдается диетическое питание: да, нет - преобладание в рационе питания острой, жирной, жареной, растительной, мясной, молочной, мучной пищи ______________________________ - суточное потребление жидкости: ______________________________ СПОСОБНОСТЬ САМОСТОЯТЕЛЬНО: - питаться: да, нет - двигаться: да, нет - одеваться: да, нет - готовить пищу: да, нет - делать инъекции: да, нет (для больных диабетом) - читать, писать: да, нет - общаться: да, нет - зрение: нормально, снижено, нарушено использование очков, линз: да, нет - речь: нормально, затруднена - слух: нормально, снижен, нарушен использование слухового аппарата: да, нет - нарушение памяти: да, нет - нарушение внимания: да, нет РЕСУРСЫ ЖИЗНЕННОЙ ПОДДЕРЖКИ: - отношение к религии: да, нет, вероисповедание__________________ - поддержка семьи: да, нет (кто) ________________________________ - поддержка вне семьи: соседи, друзья, коллеги - отношение к болезни: игнорирование, недооценка, погружение, уход в болезнь________________________________ Объективное обследование Физиологические данные: 1. Сознание: ясное, расстроенное, отсутствует 2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное 3. Рост ___________________ 4. Вес ________________ Должный вес ______________________________ 5. Температура____________________________________________________ 6. Состояние кожи и слизистых влажность ________________________________________________________________ цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность) дефекты: расчёсы, опрелости, пролежни (указать локализацию): отёки ДА НЕТ сыпь ДА ___________ НЕТ ______________ 7. Костно-мышечная система: деформация скелета ДА ___________ НЕТ _____________ функция суставов (сохранена, нарушена, указать локализацию) 8. Дыхательная система: число дыхательных движений ______________________________________________ дыхание (глубокое, поверхностное) дыхание: ритмичное ДА _____________ НЕТ __________________ характер одышки (подчеркнуть): экспираторная, инспираторная, смешанная мокрота ДА _____________ НЕТ __________________ Аускультация легких: дыхание (подчеркнуть): везикулярное, жесткое, ослабленное хрипы (наличие, отсутствие) 9. Сердечно-сосудистая система: пульс (характеристика качеств): А/Д на двух руках: левая _________________; правая ________________________ Аускультация: тоны - звучные, приглушенные (подчеркнуть), шумы ДА ______________ НЕТ ___________________ 10. . Желудочно-кишечный тракт: глотание: нормальное, затруднено состояние зубов - кариес, отсутствие зубов __________________________________ съемные зубные протезы: ДА ________________ НЕТ язык обложен ДА НЕТ ______________ запах изо рта характер стула ________________________________________________________________ живот увеличен в объеме (метеоризм, асцит, ожирение) ___________________________ Болезненность при пальпации ДА НЕТ напряжен ДА НЕТ _______________ Аускультация живота 11 . Мочевыделительная система: Мочеиспускание: болезненное, безболезненное, затрудненное, недержание, энурез Цвет мочи: обычный, изменен (гематурия, "пиво", "мясных помоев") прозрачность ДА _______________ НЕТ _______________ суточное количество мочи (подчеркнуть): анурия, олигоурия, полиурия, норма Симптом Пастернацкого 12. Эндокринная система: видимое увеличение щитовидной железы ДА НЕТ _________________ экрофтальм ДА _______________ НЕТ ________________________ 13. Нервная система: нарушение походки ДА _________________ НЕТ____________________ парезы, параличи ДА НЕТ нарушение произвольных движений: парезы, нарушение координации движений, насильные движения 14. Результаты дополнительных методов исследования (указать отклонения от нормы) Нарушено удовлетворение потребностей (подчеркнуть): 1. Дышать 2. Есть 3. Пить 4. Выделять 5. Спать, отдыхать 6. Быть чистым 7. Одеваться и раздеваться 8. Поддерживать температуру 9. Быть здоровым 10. Избегать опасности 11 . Двигаться 12. Общаться 13. Иметь жизненные ценности 14. Играть, учиться и работать
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||