чмт. Сестринский уход при черепномозговых травмах и травмах органов шеи
 Скачать 25.51 Kb.
|
|
Лекция Сестринский уход при черепно-мозговых травмах и травмах органов шеи. План лекции: Черепно-мозговая травма: общее понятие. Характерные клинические симптомы и методы исследования. Ранения мягких покровов головы. Повреждение костей черепа. Закрытая черепно-мозговая травма. Уход за пациентами с черепно-мозговой травмой. Ранения шеи. Первая помощь. Уход в послеоперационном периоде при ранениях шеи. Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая, и составляют около 90% всех травматических поражений головного мозга. Среди всех травм головы сотрясение мозга занимает первое место. Черепно-мозговая травма: общее понятие. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — механическое повреждение черепа, головного мозга и его оболочек. При повреждении головного мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Развивается отек мозга, который вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления. Характерные клинические симптомы. Повышенное внутричерепное давление (ВЧД). Проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания и ригидностью затылочных мышц. Верхняя граница нормы ВЧД 10—15 мм рт.ст. Судорожные припадки в 50—90% случаев являются признаками опухоли у больных, а также могут быть при травмах и инфекционном заболевании мозга. Нарушение сознания от состояния сопора до комы. Нарушение дыхания (апноэ, Чейна — Стокса — поверхностное редкое дыхание с паузами, Биота — апноэ прерывается глубокими вдохами, Ундины- остановка дыхания во время сна, Куссмауля — агональное дыхание). Симптомы поражения черепно-мозговых нервов и нарушение двигательной сферы и рефлексов. Глазодвигательные нарушения и специфические зрачковые рефлексы Менингеальные симптомы. Ликворея — истечение ликвора из слуховых проходов и носа при переломах основания черепа. Методы исследования. Люмбальная пункция — исследуются состав, прозрачность и давление спинномозговой жидкости, а также производится для введения различных лекарственных препаратов. Рентгенография черепа в двух проекциях — вид исследования при любой форме черепно-мозговой травмы или даже подозрении на нее у больных. Эхоэнцефалография — выполняется с обеих сторон головы, при этом можно рассчитать смещение структур срединной (сагиттальной) линии в противоположную сторону от объемного процесса и определить наличие гематомы в стороне поражения. Позволяет уточнить диагноз в 45—95% случаев. Компьютерная томография применяется при диагностике заболеваний и повреждений головного мозга. Ядерная магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) — более точный метод, чем компьютерная томография. Позволяет получать улучшенные изображения тонких анатомических деталей головного и спинного мозга, обнаруживать вовлечение в патологический процесс кости. Ангиография — метод, позволяющий определить не только место, но и характер поражения. Ранения мягких покровов и повреждение костей черепа. Повреждения покровов черепа могут быть закрытыми (ушибы, кровоизлияния) и открытыми (раны). Ушибы. Происходят при ударе по голове твердым предметом. Такая травма приводит к разрыву сосудов и образованию подкожных и подапоневротических кровоизлияний. Подкожные кровоизлияния имеют вид ограниченных гематом, вышестоящих над окружающей кожей в виде шишки. Течение гематом благоприятное. У новорожденных в результате родовой травмы может наблюдаться кровоизлияние под надкостницу черепа — кровяная опухоль, которая располагается в области теменных костей и ограничена костными швами. Лечение: Показано наложение давящей повязки, пузыря со льдом. Большие гематомы опорожняют пункцией, отсасывая кровь через толстую иглу. Раны мягких покровов головы. Особенность ран мягких тканей головы в их значительной кровоточивости. Если рассечен апоневроз, то рана зияет. Ушибленные раны могут сопровождаться значительной отслойкой мягких тканей и загрязнением. Раны мягких тканей головы нуждаются в хирургической обработке. Обязательна ревизия дна раны, при которой можно обнаружить трещину кости. Резаные раны ушивают без иссечения краев, так как они благодаря хорошему кровоснабжению заживают первичным натяжением. Ушибленные, размозженные раны подвергают первичной обработке с наложением швов. При попадании в движущиеся механизмы волос возникают скальпированные раны головы. Вместе с волосами отрывается большая часть кожных покровов. Такая рана сильно кровоточит. Скальпированный кожный лоскут прилаживают на место и подшивают. Такие лоскуты, как правило, прирастают вновь. Если остался значительный дефект в результате скальпированного ранения, его закрывают кожным лоскутом. Самостоятельная эпителизация в таких случаях невозможна. Повреждение костей черепа. Переломы костей черепа встречаются часто и составляют 10% от общего числа переломов. Различают переломы свода и основания черепа. Переломы свода могут продолжаться на основание черепа. По характеру выделяют трещины, оскольчатые и дырчатые переломы. Трещины проникают через всю толщу кости в виде узкой щели. Оскольчатые переломы имеют несколько осколков. Дырчатые переломы с дефектом костной ткани наблюдаются в основном при огнестрельных ранениях. Переломы делятся также на закрытые и открытые. При последних отмечается нарушение кожных покровов. Переломы основания черепа относятся к открытым. Переломы свода черепа. При таких переломах в большей степени страдает внутренняя пластина кости. Костные отломки, вдавливаясь, могут повреждать твердую мозговую оболочку, вещество мозга. При разрыве сосудов твердой мозговой оболочки формируются субдуральные гематомы. Диагностика закрытых переломов затруднена, местно образуется гематома без четких границ. При открытых переломах во время хирургической обработки можно установить характер перелома. В некоторых случаях отмечается кратковременная потеря сознания после травмы, головная боль. Очаговых симптомов может не быть. При нарастающей субдуральной гематоме имеется светлый промежуток. Пострадавший теряет сознание через некоторое время после травмы. При оскольчатых переломах со сдавлением мозга, при ушибах мозга, субдуральных гематомах всегда наблюдаются очаговые симптомы: параличи, парезы, нарушение речи. Перелом основания черепа. При таких переломах возникают трещины, которые распространяются на глазницу и кости носа. Если перелом произошел в средней мозговой ямке, трещина продолжается на пирамиду и область слухового прохода, а из задней черепной ямки достигает большого затылочного отверстия. Клиническая картина: Состояние больного, как правило, очень тяжелое. Сознание утрачено, наблюдаются общемозговые симптомы, гипертермия, тахикардия, снижение сухожильных рефлексов и мышечной силы. Глубокое торможение Может смениться возбуждением. В дальнейшем присоединяются расстройства дыхания и сосудистого тонуса. Наблюдаются кровотечение из носа, носоглотки и ушей, а также истечение ликвора. Под кожей вокруг глаз, сосцевидного отростка появляются поздние кровоизлияния, которые постепенно увеличиваются в размерах. При переломах костей орбиты глаза кровь скапливается позади глазного яблока и вызывает экзофтальм. Двусторонние кровоизлияния вокруг глаз носят название «симптом очков». При переломе лобной кости со вскрытием придаточной полости появляется подкожная эмфизема в области лица. Диагностика. Ставят диагноз перелома основания черепа на основании клинической картины. Обязательны рентгенограммы черепа в двух проекциях. В сомнительных случаях прибегают к спинномозговой пункции, при которой получают ликвор, окрашенный кровью. Прогноз при переломах основания черепа плохой. Лечение: Первая помощь заключается в наложении повязки на рану и немедленной доставки пострадавшего в хирургическое отделение. При транспортировке больного необходима иммобилизация головы. Для этого голову кладут на ватно-марлевый валик, сделанный в виде баранки, или транспортную шину из двух крамеровских шин. В хирургическом отделении под местной анестезией или наркозом производят первичную обработку ран. При вдавленных переломах показана трепанация черепа. При дырчатых переломах края костной раны скусывают, удаляя острые выступы. Раны зашивают наглухо. Обычно больных с переломом основания черепа лечат консервативно. Не следует промывать полость носа или уха, так как при этом возможно инфицирование мозговых оболочек. В стационаре наружный слуховой проход тампонируют сухой или смоченной в антисептическом растворе марлей. Необходимо обеспечить тщательный уход. Питание осуществляют через желудочный зонд. Следят за опорожнением кишечника, мочевого пузыря. При переломах костей черепа без повреждения вещества мозга и отсутствии неврологической симптоматики лечение консервативное: постельный режим, дегидратационная терапия, которая осуществляется введением 40% раствора глюкозы, магния сульфата. Производят повторные люмбальные пункции. При клинических признаках нарастающей внутричерепной гематомы. Производят трепанацию, перевязывают поврежденный сосуд и удаляют гематому. Закрытая черепно-мозговая травма К закрытым черепно-мозговым травмам относятся сотрясение головного мозга, ушиб и сдавление головного мозга. Основными общими симптомами черепно-мозговой травмы являются головная боль, тошнота, рвота, потеря сознания, ретроградная амнезия. Сотрясение головного мозга. Травма вещества мозга, при которой имеются выраженные функциональные изменения, называется сотрясением мозга. Гидродинамический удар приводит при тяжелых сотрясениях к точечным кровоизлияниям, отеку коры мозга и его оболочек. Клиническая картина: Различают легкую, среднюю и тяжелую степени сотрясения мозга. При легкой степени наблюдается кратковременная потеря сознания, пострадавший жалуется на головную боль, слабость, тошноту. Для сотрясения средней степени характерна потеря сознания в течение нескольких часов, наблюдаются амнезия (потеря памяти), рвота, общая слабость, ослабление рефлексов, брадикардия. При тяжелой степени выражены коматозное состояние, длительная ретроградная амнезия (потеря памяти на события, предшествующие травме). Зрачки расширены, не реагируют на свет, пульс слабый, дыхание поверхностное, рефлексы отсутствуют, наблюдается недержание мочи и кала. После сотрясения мозга длительно остаются головная боль, головокружение, шум в ушах, раздражительность, общая слабость, нарушение равновесия. Лечение: Госпитализация показана при любой степени сотрясения мозга. При лёгкой и средней степени назначают постельный режим (в первом случае на 10, а во втором — на 20 дней), холод на голову (в первые сутки), снотворные, при появлении признаков повышения давления ликвора (замедление пульса, усиление болей) необходима спинномозговая пункция, внутривенно вводят гипертонические растворы глюкозы или глюкозо-новокаиновую смесь. У больных с сотрясением мозга тяжелой степени постельный режим назначают на 30 дней, спинномозговые пункции проводят повторно. Осуществляют дегидратационную терапию (гипертонические растворы, мочегонные). Прогноз при сотрясении мозга (за исключением тяжелой стадии) благоприятный. Больной может вернуться к прежней работе в зависимости от тяжести сотрясения через 28 недель после выписки из стационара. Ушиб мозга. Это локальное поражение вещества мозга при закрытой травме черепа. В месте ушиба возникают кровоизлияние, отек, который вызывает деформацию желудочков и нарушение циркуляции спинномозговой жидкости. Часто ушиб мозга сочетается с под- и над-оболочечными гематомами. Со временем поврежденный участок рассасывается с образованием рубца или кисты. Клиническая картина: Наблюдаются длительная потеря сознания, многократная рвота, нарушение дыхания и сердечной деятельности. На первый план выступают очаговые симптомы, зависящие от поврежденного участка мозга. Так, возникают параличи конечностей, нарушения речи, чувствительности. Очаговые симптомы отсутствуют при поражении «немых» областей лобных полей. Диагностика не всегда легка, так как ушиб мозга часто сочетается с другими повреждениями (сотрясение и сдавление). Прогноз всегда серьезный. Лечение: Консервативное: покой, холод на голову, спинномозговые пункции, дегидратационная терапия, витаминотерапия. При нарушениях дыхания — реанимационные мероприятия. Срок лечения до З мес. Сдавление мозга. Чаще возникает в результате прогрессирующей внутричерепной гематомы. Клиническая картина: Отмечаются общие и очаговые симптомы. Больные жалуются на сильные головные боли, многократную рвоту, не связанную с приёмом пищи. Признаком прогрессирующей гематомы является замедление пульса до 40—50 в минуту, которое сменяется тахикардией, аритмией. В тяжёлых случаях наступает урежение дыхания, а затем его остановка. Наблюдается расширение зрачков, определяется застойный сосок зрительного нерва. Неблагоприятен в прогностическом плане симптом затруднения или отсутствия глотания. Для диагностики важен «светлый» промежуток, во время которого очаговые симптомы еще не определяются. Длительность «светлого» промежутка от нескольких часов до нескольких дней. Постепенно выявляются очаговые симптомы. Обычно это параличи и парезы, изменение сухожильных рефлексов на стороне, противоположной гематоме. Диагноз: Устанавливают на основании анамнеза («светлый» промежуток), данных объективного исследования (брадикардия, застойный сосок, параличи, парезы). Для уточнения диагноза показана спинномозговая пункция. При интрадуральной гематоме в ликворе обнаруживают кровь, высокое давление. Лечение: Гематомы лечат только хирургическим методом. Под общим обезболиванием производят трепанацию. При субдуральной гематоме через твердую мозговую оболочку просвечивает кровь, пульсации мозга не отмечается. Твердую мозговую оболочку вскрывают, удаляют гематому и производят тщательный гемостаз. В послеоперационном периоде назначают дегидратационную терапию, мочегонные, повторные спинномозговые пункции. Для профилактики инфекционных осложнений вводят антибиотики широкого спектра действия. Следует подчеркнуть, что в изолированном виде сотрясение, ушиб и сдавление наблюдаются редко, чаще они сочетаются. Все больные с сотрясением, сдавлением, ушибом подлежат госпитализации в травматологическое или нейрохирургическое отделения. Уход за пациентами с черепно-мозговой травмой. Медицинская сестра при уходе за такими пациентами следит за соблюдением постельного режима, разъясняя пациенту и его родственникам последствия его нарушения; выполняет на значения врача. Внимательно наблюдает за изменениями, на ступившими в состоянии пациента и вовремя сообщает о них врачу. Очень важно не пропустить нарастание симптомов сдавления головного мозга, появление судорог, нарушение дыхания, рвоты. Во время судорог медицинская сестра подкладывает под голову подушку, следит, чтобы пациент не прикусил язык. Для этого вводит между зубами конец свернутого полотенца. По назначению врача вводит противосудорожные препараты. Кровать пациента, находящегося в бессознательном состоянии, должна иметь ограничение или сетку. Так как у таких пациентов стоит постоянный катетер, необходимо периодически промывать его, следить за диурезом, при задержке стула делать очистительные клизмы. Пациенты в тяжелом состоянии беспомощны. Медицинская сестра должна их умывать, ухаживать за полостью рта, заниматься профилактикой пролежней. Кормить пациентов надо не спеша, напоминая, что надо жевать и глотать пищу. Пациентов, находящихся в коматозном состоянии, кормят через зонд. Сестра должна следить за температурой тела пациента, глубиной и частотой дыхания, подсчитывать частоту сердечных сокращений, измерять артериальное давление на обеих руках, отмечать ширину зрачков и реакцию их на свет, оценивать со стояние пульса и общее состояние пациента и сразу же докладывать врачу о появлении угрожающих симптомов. Если пациенту проводят люмбальную пункцию, сестра готовит пациента, инструменты, средства для борьбы с возможны ми осложнениями. Придает пациенту необходимое положение для проведения пункции и помогает сохранить его во время процедуры. После пункции пациент должен лежать без подушки 2—3часа на животе и в течение суток не вставать с постели. Перед трепанацией черепа медицинская сестра сбривает пациенту волосы в области головы и шеи, осторожно обмывает ему голову. Проводит премедикацию. После трепанации черепа повязка на голове должна быть хорошо зафиксирована. Все манипуляции с пациентом (бинтование, перенос на каталку, укладывание в постель) производят крайне осторожно, поддерживая голову обеими руками. В постель пациента укладывают на спину или на сторону, противоположную операции. Над повязкой подвешивают пузырь со льдом. Головной конец кровати приподнимают. Кровать должна быть ограничителями, защищающими пациента от падения. Продолжают инфузионную терапию, дегидратацию, антибиотикотерапию, обезболивающие и симптоматические средства. Антибиотики вводят также через катетер в субарахноидальное пространство. При этом медицинская сестра должна внимательно следить за введением и оттоком жидкости и сообщать врачу о малейших нарушениях оттока. Медицинская сестра должна знать, что пациенты с травмой или заболеваниями мозга бывают вспыльчивы, раздражительны, капризны, порой агрессивны. В палате и в отделении необходимо следить за соблюдением лечебно-охранительного режима: не хлопать дверями, громко не разговаривать, не грубить, не включать громко радио, телевизор и т. д. Такие пациенты нуждаются во внимательном, терпеливом, доброжелательном отношении. При возбуждении и судорогах следует предотвратить западение языка с помощью языкодержателя, ушибы головы, постараться запомнить клинические проявления приступа, срочно вызвать врача. Необходимо постоянно следить за проходимостью верхних дыхательных путей, отмечать нарушения характера дыхания и сообщать о них врачу. Медицинская сестра также следит за температурой тела, показателями артериального давления и частоты пульса. Медицинская сестра должна строго следить за соблюдением пациентом постельного режима. Если у пациента имеются двигательные расстройства (паралич, парез) необходимо часто поворачивать пациента в постели, следить, чтобы он долго не лежал на спине, проводить с ним дыхательную гимнастику, следить за уязвимыми участками кожи, чаще менять нательное и постельное белье. Медицинская сестра должна контролировать физиологические отправления пациента, так как при повреждениях и заболеваниях головного мозга функция тазовых органов может быть нарушена (задержка или недержание мочи и кала). Если у пациента стоит постоянный катетер, необходимо позаботиться о профилактике восходящей инфекции — промывать катетер растворами антисептиков и своевременно менять емкость для сбора мочи на стерильную. При задержке стула применяют слабительные, очистительные клизмы. Необходимо тщательно и регулярно проводить туалет наружных половых органов и промежности. Ранения шеи. Различают резаные, колотые и огнестрельные ранения шеи. Они могут быть поверхностными, глубокими, сквозными и слепыми. При поверхностных ранениях повреждаются кожа, поверхностные сосуды и фасции шеи. При глубоких — крупные кровеносные сосуды, нервы, пищевод, трахея. Резаные раны чаще имеют поперечное направление, влекут за собой повреждение крупных сосудов, трахеи, щитовидной железы. Колотые раны могут приводить к образованию ложных аневризм, повреждениям пищевода. При ранении гортани и трахеи из раны выделяется пенистая кровь, рана «дышит», отмечаются кашель, кровохарканье. Развивается травматический отек трахеи, приводящий к удушью, цианоз. Пациент напуган, не может говорить. Возможно появление подкожной эмфиземы лица и шеи и эмфиземы средостения, развитие аспирационной пневмонии. Ранение глотки и пищевода приводит к нарушению глотания (вода и пища выходят в рану), подкожной эмфиземе, развитию эзофагитов, медиастенитов, флегмон и абсцессов шеи. Повреждения сонных артерий сопровождаются массивным кровотечением, часто ведут к смерти. При узких раневых каналах возникают пульсирующие гематомы. При осмотре в месте ранения видна пульсирующая опухоль (травматическая аневризма), артериальное давление падает, пульс нитевидный. Ранения вен шеи также сопровождаются кровотечением, рана зияет, возможна воздушная эмболия. При всасывании воздуха в рану слышен свистящий звук, пациент резко бледен, напуган. Воздушная эмболия может быстро привести к остановке сердца и дыхания. Повреждения грудного лимфатического протока сопровождается обильным истечением лимфы, что также может привести к смерти. Первая помощь. При ранении крупных сосудов шеи проводят временную остановку кровотечения путем пальцевого прижатия сосуда в ране. Необходимо помнить, что в области шеи артерия прижимается ниже места ранения, а вена — выше места ранения. Можно наложить жгут с противоупором. При ранении вен проводятся тампонада раны и наложение давящей повязки. Пациента транспортируют в положении лежа с приподнятым ножным концом носилок. Если у пациента отмечаются явления асфиксии, необходимо срочно провести трахеостомию. Если рана трахеи зияет, то трахеотомическую трубку можно ввести в нее, предварительно отсосав резиновой грушей кровь и слизь. Пациента как можно быстрее необходимо госпитализировать в хирургическое отделение в полусидячем положении. При ранении пищевода проводят тампонаду раны, противошоковую терапию. При всех ранениях необходима профилактика столбняка. Лечение. В стационаре проводят окончательную остановку кровотечения. Перевязка крупных сосудов может привести к ишемии участков мозга, поэтому предпочтительней наложение сосудистого шва. Ранения трахеи и пищевода ушивают. При нарушении дыхания накладывают трахеостому. Поврежденный грудной лимфатический проток перевязывают. Уход в послеоперационном периоде. Пациенты с ранения ми шеи нуждаются в тщательном уходе и наблюдении. Их помещают на функциональную кровать в полу сидячем положении. Медицинская сестра следит за состоянием повязки для профилактики вторичных кровотечений, обеспечивает проведение кислородотерапии через катетер, следит за функцией дыхания и кровообращения. Пациентам с ранением пищевода после операции запрещают пить и принимать пищу через рот. Кормление осуществляется через зонд, введенный в желудок через нижний носовой ход. После трахеостомии возможно развитие опасных осложнений, приводящих к асфиксии. Может закупориться слизью внутренняя канюля трубки, или она может выпасть при ненадежной фиксации, может развиться отек слизистой трахеи в результате травматизации ее трахеотомической трубкой, нагноение раны, кровотечение. Поэтому в первые дни после операции пациента нельзя оставлять одного даже на короткое время, так как пациент не может сам позвать на помощь. Невозможность общаться угнетает пациента. Необходимо объяснить ему, что он сможет говорить, если прикроет наружное отверстие трахеотомической трубки пальцем, обернутым стерильной салфеткой. |