северный государственный медицинский университет
 Скачать 46.48 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра госпитальной терапии и эндокринологии Заведующий кафедрой: Поляруш Наталья Александровна Преподаватель: Иванова Светлана Николаевна История болезни Пациент: П.Е.В., 35 лет Клинический диагноз: Основное заболевание: Сахарный диабет, тип требует уточнения. Индивидуальный целевой уровень HbA1c менее 6,5% не достигнут. Осложнения: Сопутствующий: Избыточная масса тела Время курации : с 13.09.22 по 14.09.22 Куратор: студентка 4 курса Лечебного факультета 9 группы Исокова Нозима Умарали кизи Преподаватель: Иванова Светлана Николаевна Архангельск ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О. – П.Е.В. Дата рождения – 17.01.1987 г. Возраст – 35 лет. Пол – женский Семейное положение – замужем Время поступления в стационар – 09.09.2022 11:49 Диагноз направившего учреждения – Сахарный диабет, тип требует уточнения Клинический диагноз: Основное заболевание-Сахарный диабет, тип требует уточнения. Индивидуальный целевой уровень HbA1c: менее 6,5% не достигнут. Осложнение основного заболевания- Сопутствующие заболевания: Избыточная масса тела Дата выписки 14.09.2022 Жалобы При поступлении: Зуд во влагалище, сухость во рту и жажда, утомляемость. На момент курации: жалоб нет. Anamnesis morbi Ухудшение состояния в июле 2022, когда появился зуд во влагалище. Ранее отмечала сухость во рту и жажду, но связывала это с рабочими и погодными условиями (в рабочем помещении температура была выше 30 градусов). Обратилась к гинекологу, при обследовании выявлена гипергликемия до 17 ммоль/л. Госпитализирована в Коряжемскую ГБ в терапевтическое отделение, где находилась на лечении с 15.08.22 по 19.08.22, установлен диагноз СД, тип требует уточнения. Далее консультирована эндокринологом, направлена на госпитализацию в эндокринологическое отделение АОКБ для уточнения типа СД и подбора адекватной сахароснижающей терапии. На момент поступления находится на инсулинотерапии: Новорапид по 8-10 ЕД перед основными приемами пищит Туджео З8ЕД на ночь. За последние полгода похудела на 20 кг, связывает с диетой для похудения. После начала инсулинотерапии отмечает прибавку в весе +5 кг, постоянное чувство голода. Гликемию контролирует не постоянно, среднее значение 15-16 ммоль. Гипогликемические состояния отрицает. Так же отмечает, что во время беременности ставили Гестационный СД, соблюдала диету. Anamnesis vitae Росла и развивалась по возрасту. Успеваемость в школе была хорошая, от сверстников в физическом развитии не отставала. Жилищные условия удовлетворительные. Питание регулярное, 3-4 раза в день. Материально обеспечена, живёт с супругом и имеет двух детей. Условия труда-дневные и ночные смены. Имеет страховой полис ОМС. Гинекологический анамнез: менструация регулярная. 2 беременности, 2 рода, при которых ставили гестационный СД. Перенесённые заболевания: детские инфекционные болезни-ветряная оспа, корь. Простудными заболеваниями болеет редко. Контакта с инфекционными больными не было. Венерические заболевания отрицает. Семейный анамнез и наследственность: у матери, брата и дяди со стороны отца и матери СД 2 типа. Аллергологический анамнез: не отягощён. Вредные привычки: отрицает. Status praesens Общийосмотр (Inspectio) Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное Положение: активное Настроение: бодрое Выражение лица: спокойное Телосложение: нормостеническое Рост: 167 см Вес: 75 кг ИМТ: 26.9 Температура: 36,7оС Кожные покровы: бледные, чистые, влажность в норме, эластичность и тургор кожи сохранены, волосяной покров по женскому типу, ногти овальной формы, розового цвета, плотные, гладкие, прозрачные. Подкожная клетчатка: кожная складка на передней поверхности живота на уровне пупка 3 см, под лопаткой 1см, на задней поверхности плеча 2 см., отеков нет. Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Лимфатическая система: лимфатические узлы не прощупываются, кожа над ними не изменена. Мышечная система: Мышцы развиты умеренно, тонус в норме, болезненности в мышцах при движении и пальпации нет. Дрожания и тремора не наблюдается. Мышечная сила достаточная, не ослаблена на симметричных участках тела. Атрофии и контрактур нет. Костная система: Позвоночник, кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей без изменений. Верхние и нижние конечности симметричны. Болезненности при движениях и пальпации нет. Суставы не деформированы, симметричны на обеих верхних и обеих нижних конечностях; подвижность активная, движения в полном объеме, болезненности при движениях и пальпации нет, функции не нарушены; кожа, покрывающая суставы без изменений, обычного цвета, температуры тела. Сердечно – сосудистая система: При осмотре сердечный горб, сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, в правом подреберье, пульсация сонных артерий, расширение вен шеи не отмечается. Пальпация сердца: верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ширина 2 см. Пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, с частотой 84 ударов в минуту. Пульс на обеих бедренных артериях симметричный. Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости: Правая - IV межреберье справа, на 1 см латеральнее края грудины Верхняя - III ребро по левой парастернальной линии Левая - V межреберье слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии Границы абсолютной сердечной тупости: Правая - IVмежреберье по левому краю грудины Верхняя - На уровне IV ребра по левой парастернальной линии Левая - V межреберье слева на 1,5 см кнутри от левой границы ОСТ. Артериальной давление – 120/80 мм.рт.ст. Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, не расщеплены. Акцент 2 тона над аортой и лёгочной артерией не определяется. Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. Пульсация периферических сосудов сохранена. Дыхательная система: Дыхание не затруднено. Голос не изменен. Форма грудной клетки – нормостеническая. Грудная клетка симметрична. При пальпации: безболезненна, резистентна. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковой силы. Тип дыхания – грудной, ритм умеренный, ЧДД 16 в минуту. Границы лёгких: Верхние границы лёгких: Спереди слева – На 4 см выше уровня ключицы Спереди справа - На 3 см выше уровня ключицы Сзади слева - На уровне 7 шейного позвонка Сзади справа - На уровне 7 шейного позвонка Ширина полей Кренинга: Слева – 5 см Справа – 3,5 см Нижние границы легких: Окологрудинная линия справа - V ребро, слева - Среднеключичная линия справа - VI ребро, слева - Передняя подмышечная линия справа - VII ребро, слева - VII ребро Средняя подмышечная линия справа - VIII ребро, слева - VIII ребро Задняя подмышечная линия справа - IX ребро, слева - IX ребро Лопаточная линия справа - X ребро, слева - X ребро Околопозвоночная линия справа - остистый отросток XI грудного позвонка, слева - остистый отросток XI грудного позвонка Подвижность нижних краев легких: Среднеключичная линия слева 5,5, справа - Средняя подмышечная линия слева 7, справа 6 Лопаточная линия слева 5,5, справа 5 При сравнительной перкуссии звук ясный, легочный. При аускультации легких дыхание везикулярное, дополнительные шумы не выслушиваются. Пищеварительная система Осмотр полости рта Слизистая розового цвета, влажная; язык влажный, розового цвета, с белым налетом на всей поверхности, патологических элементов нет; зубы молочного цвета, дефицита зубов, протезов нет; десны розового цвета, влажные; зев розового цвета, влажный, налета нет, фолликулов нет; миндалины розового цвета, влажные, не увеличены, налета нет, фолликулов нет. Осмотр живота Симметричен, форма овальная, вздутия нет, кожа обычного цвета, брюшная стенка участвует в акте дыхания, перистальтика кишечника не видна, венозной сети на передней брюшной стенке нет, белая линия живота без патологий, без грыж. Пупок втянутый, без патологий, без грыж. Аускультация Периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. Перкуссия Тимпанический звук Пальпация А) Поверхностная – безболезненная, патологических образований не выявлено. Б) Глубокая Сигмовидная кишка: безболезненная, умеренно плотная, гладкая, в форме цилиндра, толщина 2-3 см, под рукой не урчит, смещается в пределах 3 см. Слепая кишка: безболезненная, цилиндрической формы, мягкоэластической консистенции, толщиной 4 см, умеренной подвижности (2 см), под рукой слегка урчит. Восходящая ободочная кишка: безболезненная, гладкая, малоподвижная, цилиндрической формы, диаметром 5 см, мягкая, урчит под рукой. Нисходящая ободочная кишка: безболезненная, гладкая, малоподвижная, цилиндрической формы, диаметром 5 см, мягкая, урчит под рукой. Поперечно-ободочная кишка: не пальпируется. Желудок: Большая кривизна – гладкая, безболезненная, мягкоэластическая, урчит под рукой. Привратник – гладкий, диаметр 2 см, безболезненный, мягкоэластический, урчит под рукой. В точках Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера – болезненности нет. Поджелудочная железа: не пальпируется. В точках Дежардена, Мейо-Робсона – болезненности нет. Френикус-симптом – отрицательный. Печень: безболезненная, поверхность гладкая, консистенция эластическая, нижний край у края реберной дуги, ровный, слегка закругленный. Перкуссия (Размеры печени по Курлову)
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптом Щёткина-Блюмберга-отрицатерьный Симптом Ортнера-Грекова- отрицательный Симптом Мёрфи-отрицательный Селезенка: не пальпируется. Перкуссия
Мочевыделительная система Наружные половые органы без патологических изменений. Поясничная область без изменений цвета кожи, выбуханий нет. При осмотре мочевой пузырь не выбухает в надлобковой области. При пальпация округлой формы, эластической консистенции, флюктуирован. При перкуссии определяется тупой звук в надлобковой области (при полном мочевом пузыре), после опорожнения звук стал тимпаническим. Левая и правая почки не пальпируются; болезненности в болевых точках нет. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не затрудненное, контролируемое. Моча от светло-желтого до ярко-желтого цвета, без примесей, обычного запаха. Status localis При осмотре щитовидная железа не видна, выпячиваний нет. При пальпации щитовидная железа не увеличена в размерах, гладкий, безболезненный валик. Вторичные половые признаки по женскому типу. ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО 1. Определение уровня глюкозы в крови 2. Определения уровня HbA1c 3. Пероральный глюкозотолерантный тест 4. Анализ АТ-GAD (декарбоксилазе глютаминовой кислоты) 5 Общий анализ крови 6. Общий анализ мочи 7. УЗИ 8. ЭКГ Лабораторные и инструментальные исследования Данные общеклинического исследования Общий анализ крови: (06.09.2022): Скорость оседания эритроцитов по Вестергрену 5.00 мм/ч (0.00 - 15.00), (06.09.2022): Тромбоциты (РЕТ) 242.00 10Е9/л (180.00 - 320.00); Лейкоциты (\ВС) 6.90 10Е9/л (3.80 - 11.80); Эритроциты (ВВС) 4.40 10Е12/л (3.63 - 4.92); Гемоглобин (НОВ) 131.00 г/л (120.00 - 140.00); Гематокрит (НСТ) 38.20 % (35.00 - 55.00) мические показатели: (06.09.2022): Кальций ионизированный 1.06ммоль/л (0.95 - 1.05), АЛТ 17.90 ед/л (0.00 - 31.00), Общий белок 62.10 г/л (65.00 - 85.00), Альбумины 40.00 г/л (35.00 - 50.00), Билирубин общий 10 ммольл (2.50 - 8.30), Холестерин 5.30 ммоль/л (3.90 - 5.20), Триглицериды 1.47 ммольл (0.40 - 1.80), ЛПВП 1.15 ммоль/л (1.00 - 1.80), ЛИНП 3.36 ммоль/л (0.00 - 3.80), Кальций 2.26 ммоль/л (2.00 - 2.60), Калий в крови 4.20 ммольл (3.60 - 5.50), Натрий в крови 142.00 ммоль/л (135.00 - 155.00) Гликозилированный гемоглобин: (06.09.2022): 12.90 % (4.00 - 6.00) Гормоны щитовидной железы: (06.09.2022): АТ к тиреопироксидазе (АпН-ТРО) 0.18 МЕ/мл (0.00 - 5.61), Тиреотропный гормон 2.128 мкМЕ/мл (0.350 - 4.940), Гормональные исследования: (06.09.2022): С-пептид 0.55 нг/мл (0.78 - 5.19) Гликемический профиль: (05.09.2022): Время 1-ого забора 16 час.мин , Глюкоза 8.3 ммоль/л ‚ Время 2-ого забора 20 час.мин ‚ Глюкоза 3.9 ммоль/л , Время 3-его забора 23 час.мин , Глюкоза 8.7 ммоль/л , Время 4-ого забора 3 час.мин , Глокоза 6.3 ммоль/л , Время 5-ого забора 6 час.мин ‚ Глюкоза 5,5 ммоль/л , Время 6-ого забора 11 час.мин , Глюкоза 7.4 ммоль/л ‚ Время 7-ого забора 13 часмин ‚ Глюкоза 7.4 ммпль/л ; (06.09.2022): Время 1-ого забора 16 часмин ‚ Глюкоза 5,7 ммоль/л , Время 2-ого забора 20 часмин ‚ Глюкоза 2.2 ммоль/л‚ Время 3›его забора 23 чве.мип , Глюкоза 10.8 ммоль/л ; (07.09.2022): Время 1-ого забора 3 час.мин ‚ Глюкоза 7.09 ммоль/л ‚ Время 2›ого забора 6 час.мин ‚ Глюкоза 5.4 ммоль/л ‚ Время забора 11 час‚мин ‚ Глюкоза 7.76 ммоль/л ‚ Время 4-ого забора 13 час.мин ‚ Глюкоза 10.8 ммоль/л ‚ Время 5-ого забора 16 часмин ‚ Глюкоза 10.5 ммоль/л ‚ Время б-ого забора 20 час.мин ‚ Глюкоза 10.0 ммоль/л , Время 7-0го забора 23 час.мин ‚ Глюкоза 13.0 ммопь/л ; (11.09.2022): Время 1-ого забора 3 часмин ‚ Глюкоза 7066 ммоль/л ‚ Время 2-ого забора 6 часмин ‚ Глюкоза 6.15 ммоль/п‚ Время З—его сбора 11 час/мии ‚ Глюкоза 7.33 ммоль/л , Время 4-ого забора 13 час.мин ‚ Глюкоза 6.5 ммоль/л , Время 5-ого забора 16 час.мин ‚ Глюкоза 12.9 ммоль/л , Время 6-ого забора 20 час.мин ‚ Глюкоза 3,5 ммоль/л ‚ время 7-ого забора 23 час.мин ‚ Глюкоза 4.5 ммоль/л Общий анализ мочи: (06.09.2022): Лейкоциты Отрицательно лейкоциты/мкл (Отрицательно), Эритроциты Отрицательно эритр/мкл (Отрицательно), Билирубин Отрицательно мкмоль/л (Отрицательно), Уробилиноген норма (норма), Кетоновые тела Отрицательно ммоль/л (Отрицательно), Белок (кач) Отрицательно (Отрицательно), Нитриты Отрицательно (Отрицательно), Глюкоза Отрицательно ммоль/л (Отрицательно), Относительная плотность 1020 Прозрачность Прозрачный (Прозрачный) Ритм: синусовый, Электрическая горизонтальная, Электрическая МАУ: (12.09.2022): Креатинин мочи 6434.80 мкмоль/л (4400.00 - 17600.00), Микроальбумин в моче 3.40 мг/л (0.00 - 20.00), МАУ: мг/л Прочие исследования:: 06.09.2022: ЭКГ , ЭКГ: 06.09.2022: Р: 0,11, РС>= 0,2, (^Т= 0,39, К-К= 0,92, ()К8= 0,09, ЧСС= 64, ритм синусовый с ЧСС 64 в 1 мин, Электрическая ось сердца горизонтальная, АУ проведение на верхней границе нормы (РС> -0,2 ), нагрузка на ЛП, очаговое нарушение внутрижелудочковой проводимости в области нижней стенки, отведениях, снижен вольтаж зубцов в левых грудных отведениях Дифференциальный диагноз Ведущий синдром у нашей больной – гипергликемический. Данный синдром характерен для следующих заболеваний: сахарный диабет 2-ого типа, гестационный сахарный диабет, панкреатогенный вторичный сахарный диабет, сахарный диабет вследствие генетического синдрома, сахарный диабет 1-ого типа. При сахарном диабете второго типа чаще всего симптомы слабо выражены, но у пациентов есть слабость, утомляемость, кожный зуд (возможно в области промежности), ожирение и генетическая предрасположенность. Возраст от 35-40 лет. У нашей больной основные симптомы (сильная жажда, полиурия, сильная слабость, снижение веса на 20кг) появились весной 2022 года в возрасте 35 лет. Никаких жалоб на ухудшение зрения, состояния здоровья нет. Допускаем сахарный диабет второго типа. Допустим, что у нашей пациентки гестационный сахарный диабет. Данное заболевание выявляется во время беременности, но наша пациентка не беременна. Гестационный сахарный диабет не подтвержден. Предположим, что у нашей пациентки панкреатогенный вторичный сахарный диабет, причиной которого является травмы, операции, хроническое воспаление поджелудочной железы. У нашей больной заболеваний поджелудочной железы нет, травмы и операции на данном органе не было. Панкреатогенный вторичный сахарный диабет исключен. Допустим, что у нашей больной сахарный диабет вследствие генетического синдрома. У нашей больной нет генетического синдрома. Сахарный диабет вследствие генетического синдрома можно исключить. Предположим, что у нашей больной сахарный диабет 1-ого типа. Для данного заболевания характерна манифестация в детском и молодом возрасте, больные предъявляют жалобы на полидипсию, полиурия, кожный зуд, обезвоживание, слабость, снижение работоспособности, похудение (10-15 кг за 1-5 месяцев). У нашей больной симптомы (сильная жажда, полиурия, сухость кожи, сильная слабость, снижение веса на 20 кг за 7 месяцев). Клинический диагноз На основании жалоб больного: пациентка предъявляет жалобы на повышение уровня глюкозы в крови (до 17 ммоль./л.), несмотря на проводимую терапию, онемение в руках и ногах, снижение остроты зрения. На основании данных анамнеза заболевания: считает себя больной с 5 сентября 2022 г., при обращении к гинекологу по поводу вагинального зуда и цистита, было выявлено повышение уровня глюкозы крови, поставлен диагноз Сахарный диабет, тип требует уточнения. Клинический диагноз: Основное заболевание: Сахарный диабет, тип требует уточнения. Индивидуальный целевой уровень HbA1c менее 6,5% не достигнут. Осложнения: Сопутствующий: Избыточная масса тела План лечения Solutio insulin Tresibi 21:00 20 ЕД- п/к Solutio insulin Fiasp п/з- по ХЕ 2:1 п/к п/о- 1.5:1п/к п/у-1:1 п/к Основной вариант диеты №9 Рекомендации: Для точного постановления диагноза нужно сдать тест на антитела АТ-GAD (декарбоксилазе глютаминовой кислоты) Соблюдение диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов. Подсчёт ХЕ. Дозированная физическая нагрузка. Контроль гликемии ежедневно, четырехкратно с ведением дневника самоконтроля. Скрининг осложнений 1 раз в 5 лет. Дальнейшее наблюдение у врача-эндокринолога. Дальнейшее наблюдение у врача-невролога. Дальнейшее наблюдение у врача- кардиолога. ЛИТЕРАТУРА 1. Аметов А.С. Эндокринология [Электронный ресурс] : учебник/ А. С. Аметов, С. Б. Шустов, Ю. Ш. Халимов. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2016. -352 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970436134.html 2. Дедов И.И. Эндокринология [Электронный ресурс] : учеб. для студентов мед. вузов/ И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. -2-е изд., перераб. и доп. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. -416 с: ил., цв.ил. - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/ 3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019. 4. Дедов И.И. Эндокринология [Текст] : учеб. для студентов мед. вузов/ И. И. Дедов, Г. А. Мельниченко, В. В. Фадеев. -2-е изд., перераб. и доп. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -422 с: ил., цв.ил. 5. Древаль А.В. Эндокринные синдромы. Диагностика и лечение [Электронный ресурс]/ А. В. Древаль. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. -416 с. - Режим доступа: http://www.studentlibrary.ru/book/ISBN9785970429594.html |