Синдром гиперторможения яичников. защита СГТЯ. Сггфг выявляют у 1630% лиц от общего числа больных с вторичной аменореей
 Скачать 24.68 Kb.
|
|
Синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза (СГГФГ) в настоящее время является одной из наиболее распространённых форм вторичной функциональной аменореи (ятрогенная форма), возникает на фоне длительного (от года и более) приёма КОК и реализуется в виде вторичной аменореи после их отмены Данный синдром развивается у 1–2% пациенток, завершивших длительный период использования КОК описаны случаи сохранения блокады гонадотропной функции после окончания приёма пероральных средств в течение нескольких месяцев СГГФГ выявляют у 16–30% лиц от общего числа больных с вторичной аменореей причины КОК 2-го поколения, гестагенными препаратами (норэтистерон, медроксипрогестерон), производными андрогенов, агонистами гонадотропин-рилизинг гормона Преморбидный фон Инфекции Лекарственные средства Гиперпролактинемия Эндокринные патологии патогенез Механизм контрацептивного действия КОК связан с подавлением овуляции за счет снижения выработки гонадотропинов и рилизинг-гормонов. Также при длительном приеме гормонов происходит уменьшение толщины эндометрия. Гиперторможение яичников развивается как следствие нарушения ритма и синхронности выбросов гонадотропинов. Исследования показывают, что у 23% женщин с аменореей наблюдается истощение запасов катехоламинов, блокада секреции люлиберина. Это перестает сдерживать выбросы пролактина. Поэтому при отмене КОК у некоторых пациенток возникает гиперпролактинемия, которая клинически проявляется галактореей. Согласно современным представлениям, синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза развивается на фоне уже имеющейся недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы, что косвенно под- тверждает положительный эффект от лечения гонадотропинами. К предикторам развития СГГФГ можно отнести следующие клинико-лабораторные критерии: указание в анамнезе на позднее менархе, нарушения МЦ и дисфункция яичников, невынашивание беременности, нейроэндокринную патологию (синдром поликистозных яичников, метаболический синдром, нарушения функции щж, врожденная дисфункция коры надпочечников и т. д.); развитие гипоменструального синдрома на фоне приёма КОК, особенно на фоне низкой массы тела; значительное повышение массы тела на фоне приёма КОК, или наоборот, резкое её снижение, в том числе на фоне стресса, интенсивных физических и психоэмоциональных перегрузок (нервная анорексия); развитие на фоне приёма КОК тяжёлой эндокринной патологии (гипотиреоза, сахарного диабета, галактореи и т. д.); одновременный приём препаратов фенотиазинового ряда, резерпина, антидепрессантов и наркотиков Наличие данных симптомов позволяет отнести пациентку к группе риска по развитию СГГФГ и является показанием к отмене КОК Кл-я Гиперторможение яичников может проявляться в двух формах в зависимости от выраженности синдрома и реакции на гормональную терапию. В качестве теста женщинам назначаются в циклическом режиме гестагены с 5 по 25 день менструального цикла, также возможно проведение проб с комбинацией эстрогенов с прогестинами. Реакция указывает на один из следующих типов гиперторможения: Неполное гиперторможение (умеренная форма). При назначении гормонов возникает менструальноподобная реакция, мажущие выделения из половых путей. Но по результатам УЗИ не наблюдается созревание фолликулов или другие признаки овуляции. Полное гиперторможение. Эндометрий не реагирует на назначение гестагенов или циклическую терапию эстрогенами в комбинации с прогестинами. Этот тип связывают с сочетанием патологии гипоталамо-гипофизарной системы и матки. симптомы Отмена гормонального средства приводит к развитию менструальноподобного кровотечения. Если женщина не продолжает прием препарата после 7-дневного перерыва, в следующем цикле менструация не начинается. Она может отсутствовать несколько месяцев. При этом нет вегетативных симптомов, нервно-психических нарушений, вызванных недостатком эстрогенов. Иногда наблюдается сухость влагалища, которая сопровождается болью во время полового акта. Овуляции не происходит, поэтому наступление беременности невозможно. аменорее, или галакторее-аменорее, или ановуляции в течение 3–6 мес после отмены ОК). У ряда этих же больных, длительно принимающих ОК, обнаруживается и мастопатия. Клинической особенностью синдрома гиперторможения является вторичная аменорея без соматических проявлений гипоэстрогении («приливы», гипергидроз и пр.) Осл-я Лечение необходимо начинать, если менструальный цикл самостоятельно не восстанавливается за 3 месяца после окончания курса приема контрацептивов, иначе гиперторможение принимает устойчивую форму, которая резистентна к назначению гормональной терапии. Осложнением становится стойкое вторичное бесплодие, для лечения которого невозможно применить методы вспомогательных репродуктивных технологий из-за отсутствия созревания собственных яйцеклеток. критерии д-ки В диагностике СГГФГ решающее значение имеет анамнез с указанием на приём препаратов, тормозящих секрецию гонадотропинов. Частота перенесённых ОРВИ выше, чем в популяции, возраст менархе своев-или поздний, возможны нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома. Уровни ФСГ, ЛГ, Е2 в сыворотке крови снижены. При УЗИ выявляют уменьшение размеров матки, эндометрий не более 3–5 мм, размеры яичников соответствуют норме, фолликулярный аппарат выражен по типу мультифолликулярных яичников. Необходимо определение уровня пролактина в сыворотке крови и магнитно-резонансная томография (МРТ) области гипофиза у больных с аменореей-галактореей для исключения пролактиномы, эндокраниоза, малого размера турецкого седла. При проведении тестов функциональной диагностики могут определяться: однофазная базальная температура, 1–2-й тип влагалищного мазка либо резкое снижение КПИ. Выполняют УЗИ или маммографию для выявления патологии молочных желез (мастопатии) д-ка Гинекологический осмотр. сухость, отсутствие слизи, трещины у входа во влагалище, незначительное уменьшение объема матки УЗИ ОМТ. небольшая гипоплазия матки, толщина эндометрия - до 5-6 мм, на поверхности яичников визуализируются множественные фолликулы диаметром 8-10 мм Лабораторная диагностика↓ФСГ и ЛГ, эстрадиол ≈N, ↑пролактина, иногда – тестостерона, дигидроэпиандростендиона (ДЭА) КТ или рентгенография черепа. ↓ размер турецкого седла (истинной гипофункции гипофиза),↑турецкого седла -пролактинома. консультация эндокринолога, нейрохирурга диф д-ка опухоль гипофиза, ранний климакс, ПКЯ маточная форма аменореи. Sd истощения яичников При синдроме истощения яичников уровень эстрадиола значительно снижается, а уровень ФСГ и ЛГ —повышается. В этом случае имеют место выраженные признаки гипоэстрогенемии (гипоплазия матки, сухость слизистой влагалища) и выраженные вегетососудистые нарушения, чего не наблюдается при синдроме гипер- торможения. По данным УЗИ, при СГГФГ фолликулярный резерв яичников сохранён, что подтверждается нормальным уровнем антимюллерова гормона (АМГ). При синдроме же истощения яичников в них отсутствует фолликулярный аппарат, яичники представляют собой соединительнотканные тяжи, уровень АМГ резко снижен или он отсутствует. Прослеживается наследственность, у этих больных имеется трисомия 47, ХХХ. При раннем патологическом климаксе уровень эстрадиола снижен, а ФСГ и ЛГ — повышен. В яичниках, по данным УЗИ, все же наблюдаются единичные фолликулы, уровень АМГ — ниже нормы [ лечение Гестагены. Для стимуляции менструации назначаются в течение 10 дней с 15 дня цикла. После отмены препарата наступает менструальноподобное кровотечение. Используются пероральные формы дидрогестерона, натуральный микронизированный прогестерон или его масляный раствор (в этом случае делают 3-5 инъекций). Антиэстрогены. Применяется кломифен цитрат в таблетках с 3 по 7 или с 5 по 9 день. Рекомендуется назначать после цикла, индуцированного гестагенами. Обязателен УЗИ-контроль созревания фолликулов. Для восстановления менструации требуется 3-4 курса стимуляции фолликулогенеза и овуляции. Агонисты дофаминовых рецепторов. При повышенной концентрации пролактина для его снижения назначается бромокриптин или каберголин. Дозировка подбирается индивидуально, начиная с минимальной, постепенно увеличивается каждые 2-3 дня. После восстановления цикла снижение дозы также проводится постепенно. проф-ка тщательный сбор анамнеза в детском, пубертатном и репродуктивном возрасте с выяснением перенесённых заболеваний, возраста менархе, характера менструальной и репродуктивной функции; выполнение УЗИ ОМТ и МЖ, оценку гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, 17-ОН-прогестерон, тестостерон, ТТГ); оценка ИМТ, уровня глюкозы плазмы; по возможности исключение приёма препаратов фенотиазинового ряда, резерпина, антидепрессантов и наркотиков, длительного стресса; для исключения органической патологии гипофиза возможно проведение МРТ; наблюдение пациентки в женской консультации каждые 6 мес и своевременная отмена КОК при возникновении вышеперечисленных симптомов; женщинам из группы риска не рекомендуется назначать КОК на длительный период времени Гиперторможение яичников проходит самостоятельно или под влиянием лечения и обычно не сказывается на репродуктивной функции. У большинства женщин фертильность после приема оральных контрацептивов восстанавливается в течение года. Профилактика гиперторможения заключается в тщательном обследовании перед выбором метода контрацепции, использовании современных препаратов с минимальными дозировками гормонов. Для поддержания работы системы гипофиз-гипоталамус нужно избегать стрессов, тяжелых физических нагрузок, соблюдать режим дня и рационально питаться. Негативно на функционировании гипофиза сказывается отсутствие ночного сна, умственные перегрузки, поэтому женщинам с предрасположенностью к патологии не рекомендуются ночные дежурства. В литературе рекомендуется лишь гормональная терапия - циклическая гормонотерапия (кломифен, гонадотропины, препараты, тормозящие секрецию пролактина). Адекватными препаратами считаются кломифен и гонадотропины. Кломифен более резуль- тативен при нормальном или небольшом снижении уровня эстрогенов. Сроки лечения - 1-6 месяцев. В случае неэффективности лечения кломифеном ре- комендовано назначение гонадотропинов (пергонал, ХГ и др.) в сочетании с кломифеном. Проявления син- дрома по типу галактореи-аменореи является показа- нием к применению бромокриптина в течение 3-6 ме- сяцев. При полном торможении гонадотропной функ- ции гипофиза реакция эндометрия на прогестерон, циклическую гормональную терапию обычно отсут- ствовала, при умеренном торможении лечение гес- тогенами оказывалось достаточным для стимуляции функции яичников с проявлением менструальнопо- добных реакций. У большинства больных менструация восстанав- ливается самостоятельно без лечения, а 30% больных нуждаются в комплексном лечении [2]. На основании собственного опыта мы предлага- ем свою схему патогенетической терапии больных с синдромом гиперторможения гипоталамо-гипофизар- но-яичниковой системы: общестимулирующую тера- пию с применением акупунктуры, физиотерапии и только при отсутствии эффекта дополнительное на- значение гормональной стимуляции. С целью стиму- ляции гипоталамо-гипофизарной и яичниковой сис- тем рекомендуем акупунктуру и физиотерапию, в частности интравагинальный фонофорез витамином Е как мощным оксидантом и стимулятором стероидо- генеза яичниками и физиотерапию на гипоталамо- гипофизарную область либо на область гениталий в зависимости от клиники [1]. При проявлении данного синдрома в виде беспло- дия, галактореи-аменореи, аменореи лечение назна- чается по выбору: эндоназальный или трансцереб- ральный электрофорез витамина В1, низкочастотная непрямая электростимуляция диэнцефальной облас- ти, УВЧ или ДМВ либо СМВ (битемпорально в сла- ботепловой дозе), электросон, эндоназальная гальва- низация При ановуляции или гипоменструальном синдро- ме используются гальванические трусы по Щербаку, гальванизация воротниковой зоны по Щербаку, вла- галищный фонофорез витамина Е, общие УФО, вла- галищные грязевые тампоны, электрофорез меди, цинка и др. При выявлении повышенного уровня пролакти- на у больных все виды лечения должны сопровож- даться назначением бромокриптина или его аналогов под контролем уровня пролактина. При проявлении синдрома гиперторможения го- надотропной функции гипофиза с мастопатией кон- сервативная терапия может быть назначена только после тщательного обследования и консультации он- колога для исключения злокачественных заболеваний молочных желез, пролиферативных изменений эпи- телия молочных желез и наличия кальцинатов в тка- нях молочных желез. Она показана больным с неко- торыми формами диффузной мастопатии (ФКМ с преобладанием железистого, фиброзного компонен- та и смешанные формы). При мастопатии с преобла- данием кистозного компонента ее назначают после пункционной биопсии, при отсутствии пролифера- тивных изменений в эпителиальных структурах. По- добные больные должны находиться под контролем онкологов. Для консервативной терапии мастопатии исполь- зуются гестогены (производные норэтистерона и про- гестерона), антиэстрогены (тамоксифен), антипролак- тиновые препараты (бромкриптин), витамины Е, А, В1, В2, пищевой режим, исключающий метилксанти- ны ( не рекомендуются чай, кофе, шоколад). |