история болезни гнойная ангина. Сибирский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
 Скачать 43.75 Kb.
|
|
Сибирский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии Заведующий кафедрой – д-р мед. наук, доцент Л.В. Лукашова Преподаватель – канд. мед. наук, доцент Е.И. Петрова ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ф.И.О. и возраст больного: Пилипчук Е.А. 32 года Клинический диагноз: Острая двусторонняя лакунарная первичная ангина средней степени тяжести Куратор – студент: Григорьева Д.Г.1650 ЛФС 4 курс Томск 2019 Паспортные данные и диагноз: Ф.И.О: Пилипчук Екатерина Анатольевна Возраст: 32 года Место жительства: Томская область, г. Томск Место работы, должность: Бухгалтер в детском саду. Дата поступления в стационар: 27.10.19 Диагноз направления в стационар: Острая двусторонняя лакунарная первичная ангина средней степени тяжести Клинический диагноз при поступлении: Острая двусторонняя лакунарная первичная ангина средней степени тяжести Окончательный диагноз: Острая двусторонняя лакунарная первичная ангина средней степени тяжести Жалобы больного: При поступлении: Боль в горле, кашель (влажный) в основном утром и перед сном, повышение температуры тела 39.9, общая слабость, потеря аппетита. Анамнез заболевания: Дата заболевания: 26.10.2019 Характер начала заболевания: острое Наличие продромального периода и его характеристика: сильная боль в горле сопровождающейся влажным кашлем и повышение температуры тела до 39,9 Наличие температуры 39,9 Дальнейшее развитие: к повышенной температуре прибавилась боль в горле, кашель. Дата первичного обращения к врачу: 27.10.2019 Амбулаторное лечение: почувствовав повышенную температуру, приняла ибупрофен. Полоскала ротаканом. Улучшения со слов пациента не наблюдалось. Динамика основных симптомов заболевания на фоне проведенного лечения: состояние не улучшилось. Температура не снизилась. Динамика болезни за время пребывания в стационаре: нормализовалась температура, белый налет с миндалин исчез, боль в горле беспокоит меньше. Эпидемиологический анамнез: Выявление возможного источника инфекции: -контакт с инфекционным больным отрицает Выявление возможного механизма передачи инфекции: - употребление сырой воды изредка, немытые фрукты и овощи не употребляет, ранения, укусы животных: отсутствуют. Иммунологический статус: -перенесенные ранее инфекционные заболевания: отсутствуют Сведения о наличие гельминтов: отрицает Аллергологический анамнез: -не отягощен Анамнез жизни: -физическое и умственное состояние соответствует норме -образование средне-специальное -семейная жизнь: замужем, один ребенок, анамнез заболеваний родственников не знает. -гинекологический анамнез: Менархе с 12. Последняя менструация 20.10.19 г. -вредные привычки: отрицает -перенесенные соматические заболевания и операции: замена слуховой кости на протез 16.01.19 г. Настоящее состояние больного Локальный статус: В зеве яркая разлитая гиперемия, увеличение миндалин до 2-3 ст. С обеих сторон из лакун бело-желтые налеты до 0.3-0.7 см. вровень с поверхностью миндалин. Отека мягких тканей нет в зеве нет. Фонация сохранена. Увеличены лимфатические узлы 3.0х2.0 см (шейные, поднижнечелюстные, подбородочные), эластичны, болезненны. Отек подкожно-жировой клетчатки вокруг лимфатических узлов нет. Общее состояние больного средней степени тяжести. Температура тела 37.6. Сознание ясное. Положение больного активное. Телосложение правильное. Выражение лица спокойное, форма носа правильная. Кожные покровы чистые, нормально окраски, отеков нет. Придатки кожи: ногти нормального цвета, правильной формы. Волосы: в норме. Подкожная клетчатка умеренно выражена, отеков нет. Лимфатические узлы: шейные, поднижнечелюстные, подбородочные увеличены, твердой консистенции, с окружающими тканями не спаяны, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена в размерах, плотной консистенции, при пальпации безболезненная. Мышцы развиты правильно, тонус в норме Кости развиты правильно, не изменены Суставы не изменены. Органы кровообращения. Пульс: 70 уд. в мин. Аускультация сердца: Ритм правильный, тоны ясные, шумы отсутствуют.
Органы дыхания.
ЧДД 16 уд. в мин. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют. Перкуссия легких: перкуторный звук легочный, без укорочения. Сатурация 98%. Органы пищеварения. Полость рта: зубы бело-желтого цвета, с зубным налетом, правильной формы, десны бледно-розового цвета, умеренно влажные, язык бледно-розового цвета, обложен белым налетом, влажный. Живот мягкий, участвует в акте дыхания, правильной формы, нормальной конфигурации, симметричный, безболезненный по ходу всего кишечника. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень: не увеличена, по краю реберно дуги, безболезненная. Границы печени: верхняя на уроне 6-го ребра, нижняя у края реберной дуги. Границы печени по Курлову: 1-ый размер между I и II точками – 8 см, 2-ой размер между III и IV точками – 7 см, 3-ий размер между III и V точкой 6 см. Селезенка и почки не пальпируются. Мочеполовая система. Дизурических явлений нет, объем диуреза уменьшился. Синдром поколачивания отрицательный с обеих сторон. Половые органы развиты правильно. Нервная система. Менингиальных и очаговых симптомов нет Органы зрения. В норме, без патологии Органы слуха. Выделение из уха, болезненность при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку отсутствует. Предварительный диагноз и его обоснование На основе жалоб: Повышение температуры до 39.9, боль в горле. На основе объективных данных: При осмотре полости рта в зеве яркая разлитая гиперемия, увеличение до 3 ст. С обеих сторон из лакун бело-желтые налеты до 0.3-0.7 см. вровень с поверхностью миндалин. Отека мягких тканей в зеве нет. Фонация сохранена. Увеличены лимфатические узлы 3.0х2.0 см, эластичны, болезненны. Отека подкожно – жировой клетчатки вокруг узлов нет. Выставлен предварительный диагноз: Острая двусторонняя лакунарная первичная ангина средней степени тяжести План лабораторные исследования Общий анализ крови 28.10.2019
Заключение: лейкоцитоз (свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса) Общий анализ мочи 28.10.2019
Биохимический анализ крови 30.08.2019
Результаты исследования на Corynebacterium diphteriae -отриц. 28.10.2019 Электрокардиографическое исследование 28.10.2019 Заключение: Синусовая аритмия с ЧСС 96 уд\мин. ЭОС не отклонена. Синусовая тахикардия. Копрологическое исследование 28.10.2019 Форма – оформленная Консистенция – плотная Цвет – коричневый В анализе на яйца глистов обнаруженно OPIST.FELINEUS 30.10.19г Дневник течения заболевания
План лечения и его обоснование Исходя из жалоб: повышение температуры 39.9, озноб, боль в горле. Объективных данных: В зеве яркая разлитая гиперемия, увеличение до 3 ст. С обеих сторон из лакун бело-желтые налеты до 0.3-0.7 см. вровень с поверхностью миндалин. Отека мягких тканей в зеве нет. Увеличены лимфатические узлы 3.0х2.0 см, эластичны, болезненны. Лабораторных исследований: в ОАК Лейкоцитоз 18.1(10*9). Назначено полоскание раствором хлоргексидина биглюканата 0,05 % каждые 20-30 минут, в/м цефазолин 1,5 гр. 3 раза в день, в/в рингер 500 мл + ревалгин 2,0 мл, в/м аналгин 2,0 мл при повышении температуры выше 38,2гр. Дифференциальный диагноз
Окончательный диагноз и его обоснование Жалобы: повышение температуры 39.9, озноб, боль в горле. Объективных данных: В зеве яркая разлитая гиперемия, увеличение до 3 ст. С обеих сторон из лакун бело-желтые налеты до 0.3-0.7 см. вровень с поверхностью миндалин. Отека мягких тканей в зеве нет.. Увеличены лимфатические узлы 3.0х2.0 см, эластичны, болезненны. Лабораторных исследований: в ОАК Лейкоцитоз 18.1(10*9). Результаты исследования на Corynebacterium diphteriae -отриц. Диагноз: Острая двусторонняя лакунарная первичная ангина ср.ст тяжести Прогноз и его обоснование Прогноз благоприятный, наблюдается полное выздоровление при добросовестном лечении и соблюдение режима больной. В отношении жизни прогноз благоприятный, учитывая своевременность предпринятого лечения и благоприятную динамику. В отношении трудоспособности – временная утрата на период госпитализации. Эпикриз. Пилипчук Е.А. 26.10.2019 года почувствовала повышение температуры до 39.9 и боль в горле. Приняла ибупрофен и полоскала ротоглотку ротоканом. Улучшений не наблюдалось. 27.10.2019г поступила в стацонар. При первичном осмотре наблюдалось в зеве яркая разлитая гиперемия, увеличение миндалин до 2-3 ст. С обеих сторон из лакун бело-желтые налеты до 0.3-0.7 см. вровень с поверхностью миндалин. Отека мягких тканей нет в зеве нет. Фонация сохранена. Увеличены лимфатические узлы 3.0х2.0 см (шейные, поднижнечелюстные, подбородочные), эластичны, болезненны. Отек подкожно-жировой клетчатки вокруг лимфатических узлов нет. На основе жалоб, объективных, и лабораторных данных была назначено полоскание раствором хлоргексидина биглюканата 0,05 % каждые 20-30 минут, в/м цефазолин 1,5 гр. 3 раза в день, в/в рингер 500 мл + ревалгин 2,0 мл, в/м аналгин 2,0 мл при повышении температуры выше 38,2гр. На основе данной терапии наблюдается улучшение состояния. Пациентку готовят к выписке. Рекомендации пациенту Избегать переохлаждений, вести здоровый образ жизни, полноценно питаться, после посещения общественных мест тщательно мыть руки с мылом. Если у коллег по работе буду наблюдаться те же симптомы как и у пациента, носить медицинскую маску. |