инт 14 (Синдромы скопления воздуха и жидкости в плевральной поло. Синдром бронхиальной обструкции
 Скачать 22.37 Kb.
|
Синдром бронхиальной обструкции.Патологические процессы, происходящие при этом синдроме, обусловлены сужением просвета бронхов на том или ином уровне бронхиального дерева. Этот синдром встречается наиболее часто при заболеваниях легких, в основе которых лежит бронхогенный характер патологического процесса. Клиническая картина во многом определяется: 1) заболеванием, на фоне которого возникает бронхиальная обструкция; 2) степенью выраженности бронхиальной обструкции; 3) уровнем бронхиальной обструкции (калибром суженых бронхов); 4) степенью нарушения вентиляции легких. Типичными жалобами при этом синдроме являются: экспираторная одышка (т.е. одышка с затруднением выдоха), которая возникает или усиливается во время физической нагрузки. В ряде случаев возникают приступы удушья. Кашель(как правило, с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты). Некоторые варианты нарушения бронхиальной проходимости (например, первичная эмфизема, при которой возникает коллапс бронхиол) могут не сопровождаться кашлем. Остальные жалобы (слабость, быстрая утомляемость, головокружение, сердцебиение и др.) имеют второстепенное диагностическое значение. Осмотр больных с синдромом бронхиальной обструкции позволяет выявить: ·вынужденное положение тела больного; ·изменение формы грудной клетки; ·признаки правожелудочковой сердечной недостаточности (в случаях тяжелой бронхиальной обструкции); ·признаки артериальной гипоксемии (в случаях тяжелой бронхиальной обструкции). Вынужденное положение тела. Больные, как правило, сидят или стоят с упором на руки (как бы «виснут» на руках), что приводит к поднятию плечевого пояса. При таком положении тела поднимается плечевой пояс и снижается внутрибрюшное давление (т.е. создаются условия для большего опущения диафрагмы, что увеличивает объем грудной полости). Грудная клетка становится бочкообразной (эмфизематозной) в моменты выраженной бронхиальной обструкции (при приступе бронхиальной астмы) или после многолетней хронической обструкции (при хроническом обструктивном бронхите). Визуальными признаками эмфизематозной грудной клетки являются: ·увеличение размеров грудной клетки преимущественно в сагиттальном направлении (сагиттальный размер приближается или становится равным поперечному); ·ребра имеют более горизонтальное направление; ·межреберные промежутки расширены; ·надключичные ямки сглажены или выбухают; ·эпигастральный угол становится тупым. Эти признаки могут отсутствовать, если бронхиальная обструкция выражена незначительно. Перкуссия. Перкуторные данные могут варьировать от нормального (легочного) перкуторного звука и нормальных границ легких до признаков повышенной воздушности легких (при развитии эмфиземы). При длительном существовании бронхиальной обструкции или во время приступа бронхиальной астмы признаки эмфиземы выявляются в большинстве случаев. Эмфизема легких проявляют себя: 1) коробочным перкуторным звуком над легкими; 2) опущением нижних краев легких; 3) ограничением их подвижности; 4) увеличением высоты стояния верхушек легких и ширины полей Кренига. Аускультация имеет большое значение для выявления бронхиальной обструкции. Дыхание, обычно, везикулярное жесткое с удлиненным выдохом, а при резко выраженной обструкции бронхов может вообще не выслушиваться («немое легкое» при тяжелом приступе бронхиальной астмы - см. бронхиальная астма). Выдох удлинен (очень важный признак) и во время выдоха выслушиваются свистящие и жужжащие сухие хрипы. Хрипы часто слышны без фонендоскопа, т.е. на некотором расстоянии от больного (т.н. дистанционные хрипы). Инструментальная диагностика. Решающее значение имеют дыхательные пробы (прежде всего с форсированным выдохом). Так, при проведении проб с форсированным выдохом выявляется уменьшение ОФВ1 (менее 70% от ЖЕЛ). Большое диагностическое значение имеет тест «поток-объем», который проводится также при условии форсированного выдоха (разделы 2.2. и 2.3). Рентгеновское исследование грудной клетки выявляет повышенную прозрачность легочных полей, значительное ограничение амплитуды движения диафрагмы и др. Синдром повышенной воздушности легких. Синдром повышенной воздушности (гипервоздушности) легких характеризуется увеличением наполнения воздухом респираторного отдела легких. Клиническая картина. Жалобы. Одышка - может быть смешанной или экспираторной (в зависимости от причины развития гипервоздушности легких). Смешанная одышка характерна для эмфиземы легких, а при бронхиальной обструкции обычно встречается экспираторная одышка. Упорный кашель - типичная жалоба, если причиной гипервоздушности легких является бронхиальная обструкция. Обычно кашель сопровождается выделением небольшого количества слизистой мокроты. Осмотр.Классические признаки выраженной эмфиземы легких: надключичные ямки сглажены или выбухают; плечевой пояс приподнят (напоминает положение плеч во время глубокого вдоха), что создает впечатление укороченной шеи; сагиттальный размер грудной клетки приближается к поперечному (бочкообразная грудная клетка); межреберные промежутки расширены (признак надежнее выявляется при пальпации), а в вертикальном положении больного ребра имеют направление, которое ближе к горизонтальному уровню; эпигастральный угол тупой. Пальпация позволяет выявить широкие межреберные промежутки и симметричное ослабление голосового дрожания. Перкуссия.Перкуторный звук с тимпаническим оттенком (другое его название - «коробочный»). Коробочный звук может выявляться с трудом (или вообще не выявляться), например, при эмфиземе легких на фоне ожирения. Перкуссия симметричных участков грудной клетки дает сходные изменения звука. Изменения границ легких возникают из-за их расширения во всех направлениях. При топографической перкуссии выраженная эмфизема проявляет себя: ·увеличением высоты стояния верхушек легких; ·расширением полей Кренига; ·опущением нижних краев легких; ·ограничением (исчезновением) подвижности нижних краев легких. Для эмфиземы легких наиболее характерны последние два признака. Эмфизема может создавать проблемы и при определении перкуторных границ сердца: уменьшение границ относительной и абсолютной тупости сердца или их исчезновение при выраженной эмфиземе легких (прежде всего, абсолютной тупости). Аускультация.При выраженной эмфиземе выслушивается ослабленное везикулярное дыхание и ослабленная бронхофония. Если гипервоздушность развилась на фоне бронхиальной обструкции (например, хронического обструктивного бронхита), то дыхание становится везикулярным жестким с удлиненным выдохом. Часто выявляются свистящие или жужжащие хрипы, но это признаки синдрома бронхиальной обструкции, а не синдрома повышенной воздушности легких. Инструментальные методы исследования. Повышение содержания в легких воздуха можно выявить с помощью рентгеновского исследования легких: повышение прозрачности легочных полей, опущение диафрагмы и др.; определения ОЕЛ, ООЛ, ФОЕ и др. Синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Этот синдром встречается при заболеваниях, протекающих с нарушением целостности листков плевры (париетального, висцерального или обоих). В результате этого нарушения атмосферный воздух попадает в полость плевры. Накопление воздуха в плевральной полости ограничивает или делает полностью невозможным расправление легкого. Клиническая картина. Жалобы. Наиболее часто встречаются две жалобы: боль в грудной клетке и одышка. В типичных случаях обе жалобы имеют большую выраженность. Боль возникает внезапно и носит колющий характер. Одышка, как правило, инспираторная. Иногда встречается сухой кашель. Быстрое и выраженное спадение легкого может проявлять себя также тахикардией, потливостью, слабостью, головокружением. При незначительном скоплении воздуха пневмоторакс может не доставлять больному каких-либо неприятных ощущений. Осмотр. При значительном скоплении воздуха в плевральной полости можно выявить: цианоз (явно выражен при полном и, особенно, при клапанном пневмотораксе); увеличение пораженной половины грудной клетки(при накоплении большого объема воздуха в плевральной полости); отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания(нередко пораженная сторона вообще не участвует в дыхании);расширение яремных вен - проявление острой легочной гипертензии (обычно встречается при большом скоплении воздуха в плевральной полости). При выраженном спадении легкого (обычно на фоне полного или клапанного пневмоторакса) может развиться шок. Ни один из представленных визуальных признаков не является характерным только для пневмоторакса. Поэтому важно провести комплексное обследование больного. Пальпация. Голосовое дрожание ослаблено (при небольшом скоплении воздуха в полости плевры) или вообще не определяется (при большом скоплении воздуха). При пальпации выявляются широкие межреберные промежутки. Перкуссия. Важнейший физический метод исследования для выявления пневмоторакса. В зоне скопления воздуха определяется тимпанический перкуторный звук. При значительном скоплении воздуха в плевральной полости тимпанический звук определяется над всей пораженной половиной грудной клетки. При клапанном пневмотораксе давление воздуха в плевральной полости обычно превышает атмосферное, и перкуторный звук становится более высокочастотным и коротким. Такой звук называется гиперсонорным. Аускультация. Дыхание на стороне поражения либо ослаблено (при небольшом скоплении воздуха), либо отсутствует (при полном или клапанном пневмотораксе). Но если пневмоторакс открытый, то на стороне поражения выслушивается дыхание с металлическим оттенком (громкие высокочастотные звуки). Добавочные дыхательные шумы обычно не выслушиваются. Инструментальная диагностика. Среди всех методов инструментальной диагностики наибольшее значение имеет рентгеновское исследование легких. Пневмоторакс проявляет себя просветлением в зоне спадения легкого, исчезновением легочного рисунка в месте скопления воздуха. Синдром скопления жидкости в плевральной полости. Скопление любой жидкости (плазма крови, экссудат, лимфа, кровь) в плевральной полости принято называть выпотом в плевральную полость или скоплением жидкости в плевральной полости. Нередко этот синдром называют гидротораксом, хотя термином гидроторакс принято обозначать накопление в полости плевры невоспалительной жидкости (транссудата). Клиническая картина. От количества жидкости, скопившейся в плевральной полости, будут зависеть клинические проявления этого синдрома. Так, перкуссия, пальпация, аускультация не позволяют выявить небольшой (менее 400 мл) объем жидкости в плевральной полости. Поэтому признаки, описанные ниже, будут встречаться только при значительном выпоте в плевральную полость. Жалобыво многом зависят от заболевания, на фоне которого возникает выпот в плевральную полость. Например, при инфекционном происхождении экссудата началу накопления экссудата предшествует выраженный болевой синдром (из-за трения листков плевры). Но если в плевральной полости уже скопилось значительное количество жидкости, то жалобы независимо то характера жидкости становятся похожими: чувство тяжести в пораженной половине грудной клетки и инспираторная одышка. Эти симптомы выражены тем больше, чем больше жидкости скопилось в полости плевры. Осмотр. При значительном скоплении экссудата отмечается сглаженность межреберий, увеличение нижних отделов пораженной половины грудной клетки и отставание этой половины грудной клетки при дыхании. Пальпация.При умеренном накоплении жидкости голосовое дрожание в зоне ее скопления ослаблено, а при большом выпоте - исчезает. Перкуссия. Данные перкуссии зависят от количества жидкости и возможности ее перемещения в плевральной полости. Если париетальный и висцеральный листок не спаяны между собой, то жидкость будет свободно перемещаться в зависимости от положения тела больного. В дальнейшем будем рассматривать именно этот вариант. Т.к. жидкость при вертикальном положении больного скапливается в нижних отделах грудной клетки, то при топографической перкуссии сверху вниз притупление будет выявляться раньше, чем в норме. Перкуссию проводят, как правило, сзади, т.к. перкуссия спереди может выявить только скопление значительного количества жидкости (»2 литра и более). В зависимости от количества жидкости, скопившейся в плевральной полости можно выделить следующие перкуторные варианты: ·объем жидкости менее 400 мл - перкуторно не выявляется; объем жидкости 1000-2000 мл - горизонтальный уровень жидкости (он расположен приблизительно на одно межреберье ниже угла лопатки или на уровне угла лопатки); объем жидкости 2000-4000 мл - линия Эллиса-Дамузо; объем жидкости 4000-6000 мл - тупость выявляется над всей пораженной половиной грудной клетки. Аускультация. Результат аускультации зависит от количества жидкости в плевральной полости и места выслушивания (в зоне скопления жидкости или выше ее уровня). Если аускультация проводится в зоне скопления жидкости, то получаемые данные в основном зависят от объема выпота в плевральную полость: ·чем меньше жидкости, тем меньше отклонений от нормального (везикулярного) дыхания; ·чем больше жидкости, тем больше вероятность, что дыхание вообще не будет выслушиваться. Лабораторная диагностика при выявлении этого синдрома направлена, прежде всего, на выявление характера жидкости, скапливающейся в полости плевры (экссудат, транссудат, кровь, лимфа). Инструментальная диагностика. Рентгенологический и ультразвуковой методы в этом случае оказываются решающими в диагностике. Они подтверждают накопление жидкости в плевральной полости даже при незначительном ее скоплении. Естественно, по рентгенограмме или данным УЗИ невозможно определить характер плеврального выпота. Наиболее важным методом выявления синдрома скопления жидкости в плевральной полости является рентгенологический, т.к. он позволяет выявить даже незначительный плевральный выпот. Осмотр, перкуссия, пальпация и аускультация информативны при значительном (более 1 л) плевральном выпоте. |