Тема 1 Коклюш. Ситуационная задача 1
 Скачать 27.61 Kb.
|
|
Полозова А. В. 615 Ситуационная задача № 1. Коклюш (Pertussis)– острое антропонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Bordetella, преимущественно Bordetella pertussis, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся длительным приступообразным судорожным (спазматическим) кашлем, поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем. Коклюш, вызванный B. pertussis, типичная форма, средней степени тяжести,негладкое течение. Осложнение – нарушение ритма дыхания (апноэ), спазматический период, Средней степени тяжести, переход в тяжелую? (до 25 приступов кашля в сутки, Лейк - 30,0х109/л; л - 70%, состояние тяжелое, вялый, бледный, цианоз носогубного треугольника.) Источник заражения: у дедушки кашель в течение 3 недель. Бактериологический метод (на 1-2 нед. посев слизи из носоглотки), ПЦР, серологическая диагностика (РА, РПГА, ИФА на 2-3нед. титр антител (1:80) и нарастание в 4 раза в парных сыворотках через 10-14 дней).РНИФ, Гематологический метод. Расстройство центральной регуляции дыхания; Нарушение функции внешнего дыхания с развитием спастического состояния дыхательных путей в сочетании с продуктивным воспалением в перибронхиальной, периваскулярной и интерстициальной ткани; Нарушение капиллярного кровотока из-за поражения сосудистой стенки с острым расстройством крово- и лимфообращения (полнокровие, кровоизлияния, отек, лимфостаз) преимущественно в месте воспаления (органы дыхания); Поражение органов дыхания является основным симптомокомплексом при коклюше. Различают варианта патологических изменений: 1) пневмококлюш или «коклюшное легкое»; 2) бронхит; 3) пневмония и 4) ателектаз. При пневмококлюше («коклюшном легком») физикальные данные ограничиваются симтомами вздутия легочной ткани. Дыхание остается нормальным (пуэрильным) или становится жестким. Характерными рентгенологическими симптомами являются: горизонтальное стояние ребер, повышенная прозрачность и расширение легочных полей, усиление легочного рисунка в медиальных отделах, низкое расположение и уплощение купола диафрагмы, а также появление инфильтратов в сердечно-печеночном углу или в нижнемедиальных отделах с обеих сторон, которые в ряде случаев трактуются рентгенологами как пневмония. Изменения в гемограмме выраженные: лейкоцитоз до 30,0*109 /л, лимфоцитоз — до 80%. Усиление легочного рисунка, повышение прозрачности легочных полей, треугольная тень в средней доле правого легкого. Возможны Эмфизема. Пневмония (при присоединении вторичной бактериальной флоры). Бронхит, бронхиолит. Ателектаз. Лечение коклюша включает: - мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя; - мероприятия, направленные на прерывание патологического очага возбуждения с приступами судорожного кашля, в том числе максимальное устранение внешних раздражителей (болевых, тактильных, психоэмоциональных и др.); - мероприятия, направленные на повышение иммунологической реактивности организма. Лечение больных с диагнозом «Коклюш» легкой и средней степени тяжести осуществляется при отсутствии противопоказаний – в амбулаторных условиях, тяжелой степени тяжести – в условиях стационара. В случае развития неотложных состояний или невозможности лечения в амбулаторных условиях, а также по эпидемическим показаниям рассматривается вопрос о госпитализации больного в стационар. Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Режим щадящий, исключающий внешние раздражители и включающий достаточное пребывание на свежем воздухе при t не ниже -10 0С; Достаточная аэрация помещения и увлажнение воздуха в месте пребывания больного тяжелой формой коклюша. Диета - сбалансированное питание, обогащенное витаминами. Оксигенотерапия. Синекод, либексин, тусупрекс, бронхолитики. Фенобарбитал. Селективные бета2- адреномиметики Сальбутамол Антибиотики на 5-7 дней: рокситромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин. Гидрокортизон 5-7 мг/кг, преднизолон 2 мг/кг. Специфический противококлюшный иммуноглобулин в продромальном периоде. Аскорбиновая кислота (витамин С) Компенсация функции 93% Выздоровление в случае проведения этиопатогенетической терапии Развитие ятрогенных осложнений 2% Появление «новых» поражений или осложнений, обусловленных проводимой терапией, (например, аллергическая реакция) Развитие нового заболевания, связанного с основным 5% Развитие сопутствующего ОРВИ с «возвратом» приступообразного кашля Профилактика специфическая: вакцина АКДС, Инфанрикс (ГлаксоСмитКляйн, Бельгия), Пентаксим (коклюш, дифтерия, столбняк, полиомиелит, гемофильная инфекция, Санофи Пастер, Франция). Вакцинация: 3, 4,5 и 6 мес. Ревакцинация в 18 мес. Для экстренной профилактики коклюша у непривитых детей можно применить иммуноглобулин человека нормальный – двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3, 0 мл в возможно более ранние сроки после контакта с больным. Более эффективна химиопрофилактика макролидом в возрастных дозах в течение 14 дней (азитромицин – 5 дней); у новорожденных следует применять 16-членные макролиды (вильпрафен солютаб, спирамицин), так как 14- и 15-членные могут вызвать у них пилоростеноз. Вакцинопрофилактика контактным непривитым детям не проводится, частично вакцинированным детям вакцинацию продолжают по календарю. Если ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 мес. назад, целесообразно провести ревакцинацию. Ситуационная задача № 2 1. Коклюш. Типичная форма. Период спазматического кашля. Средней степени тяжести. Серологически подтверждённый. 2. Диагноз «коклюш» поставлен на основании данных анамнеза – постепенное начало заболевания с катарального синдрома с усилением кашля, который стал носить приступообразный характер преимущественно в ночные часы, а также с учётом результатов анализов – в ОАК – гиперлейкоцитоз, лимфоцитоз, методом ИФА IgM AT к возбудителю коклюша, на рентгенограмме – повышенная воздушность лёгочной ткани и усиление лёгочного рисунка. 3. План лечения. Госпитализация в боксированное отделение. Обильное тёплое питьё. Этиотропное лечение: антибиотикотерапия макролиды и защищённые аминопенициллины. Патогенетическая терапия: в периоде приступообразного кашля – препараты, подавляющие кашель (Синекод, Тусупрекс, Либексин), вплоть до кодеинсодержащих. В периоде появления мокроты – муколитики, отхаркивающие препараты. 4. Специфическая профилактика проводится вакциной АКДС (возможно Пентаксим и Инфанрикс) в 3, 4, 5 и 6 месяцев жизни с последующей ревакцинацией в 18 месяцев. 5. Подача экстренного извещения не позднее 12 часов после выявления больного. Госпитализация. По клиническим показаниям госпитализируются дети раннего возраста, среднетяжёлые и тяжёлые формы коклюша. По эпидемиологическим показаниям – дети из закрытых детских учреждений, а также при отсутствии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства больного. Изоляция контактных: дети первых 7 лет, контактировавшие с больным, подлежат изоляции на 14 дней; на группу ДДУ накладывается карантин на 14 дней. Дети старше 7 лет разобщению не подлежат. Мероприятия в очаге инфекции: текущая и заключительная дезинфекции не проводятся. Осуществляется влажная уборка, проветривание и кварцевание помещений. Мероприятия в отношении контактных лиц: контактировавшие с больным дети и взрослые обследуются на коклюш бактериологически двукратно с интервалом в 1-2 дня. Дети с упорным кашлем (в течение 5-7 дней) изолируются на дому и обследуются в поликлинике (двукратно). Условия выписки: по выздоровлению. Допуск в коллектив: по выздоровлению, но не ранее, чем через 25 дней от начала заболевания. Если кашель прекратился раньше, то ребёнка можно принять в ДДУ при наличии двух отрицательных бактериологических анализов на коклюш. Бактерионосителей коклюшной палочки изолируют и допускают в коллектив при наличии двух отрицательных бактериологических анализов, но не ранее, чем через 14 дней после первичного выделения возбудителя. Ситуационная задача № 3 Пневмония как осложнение коклюша. Развитие нового заболевания, связанного с основным -Развитие сопутствующего ОРВИ с «возвратом» приступообразного кашля Контакт с братом, больным ОРВИ (кашель). О наличии пневмонии можно судить по появлению большого количества хрипов в легких, при этом отмечается повышение температуры, катаральный синдром со стороны верхних дыхательных путей и ротоглотки, а также явления интоксикации и дыхательной недостаточности, обусловленные поражением бронхиального дерева. Мокрота приобретает воспалительный характер. Свидетельством вовлечения в процесс мелких бронхов является бронхообструктивный синдром, который не наблюдается при коклюшной моноинфекции. «коклюшевое легкое», при сопутствующих ОРВИ, присоединяется повреждение слизистой оболочки бронхов, деструкция эпителия и его подслизистой основы. -Chlamidia pneumoniae- Mycoplasma pneumoniae Гематологический метод: в развернутом анализе крови выявляют лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ. Биохимический анализ крови по показаниям. Серологический метод: определение антител в сыворотке крови (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlaidia pneumoniae) и микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae). Бактериологический метод: посев с задней стенки глотки на флору, посев кала на возбудителя дизентерии (Shigella spp.) и Salmonella typhi). Соскоб и кал на яйца и личинки гельминтов. 5.4.3.3. Инструментальные методы исследования По показаниям проводят рентгенографию органов грудной клетки и придаточных пазух носа, электрокардиографию. 5.4.3.4. Специальные методы исследования Бактериологический метод – выделение Bordetella pertussis из слизи с задней стенки глотки. Молекулярно-генетический метод – ПЦР – выявление ДНК Bordetella pertussis в мазке с задней стенки глотки или носоглотки. Серологические методы: 1. РА с определением титра специфических антител против коклюшного и паракоклюшного антигена в динамике применяют для диагностики коклюша на поздних сроках или эпидемиологического анализа (обследование очагов). Диагностический титр при однократном обследовании – 1:80; у привитых диагностическое значение имеет четырехкратное нарастание титра специфических антител в парных сыворотках. 2. Методом иммуноферментного анализа определяют в крови противококлюшные антитела класса JgM в ранние сроки и четырехкратное нарастание титра специфических JgG при обследовании в динамике с интервалом 10-14 дней. Дополнительный экспресс-метод (РНИФ) выявляют антигены коклюшной палочки в браш-биоптате слизистойзадней стенки глотки. Изменения в ОАК: лейкоцитоз, лимфоцитоз Показания к госпитализации- ранний возраст ребенка; Больнльного госпитализируют в боксы или маломестные палаты при условии одновременного заполнения таковых с целью профилактики суперинфицирования респираторными вирусными инфекциями, особенно детей первого года жизни Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты. Витаминотерапия. Режим щадящий, исключающий внешние раздражители и включающий достаточное пребывание на свежем воздухе при t не ниже -10 0С; Достаточная аэрация помещения и увлажнение воздуха в месте пребывания больного тяжелой формой коклюша. Диета - сбалансированное питание, обогащенное витаминами. Методы медикаментозного лечения: - этиотропная терапия( Макролиды Эритромицин 30-50 мг на 1 кг в сутки делим на 4 приема. Продолжительность терапии составляет от 5 до 14 дней.) - патогенетическая терапия, включая глюкокортикостероиды (Селективные бета2 Сальбутамол – адреномиметики, Кортикостероиды для местного применения Будесонид); - симптоматическая терапия; - средства иммунокоррекции при необходимости. (Интерфероны Интерферон альфа) Методы не медикаментозного лечения: - физиотерапия; - кислородотерапия; - гигиенические мероприятия. Изоляция больного на 28 дней. Карантин на 14 дней. Консультация врача-пульмонолога, врача-педиатра в течении 6 мес. Реконвалесценты среднетяжелых и тяжелых форм коклюша, осложненного пневмонией, ателектазом, дыхательными расстройствами; через 2 и 6 мес. после выписки Ситуационная задача 4 Атипичная пневмония респираторного микоплазмоза Затяжное, рецидивирующее течение заболевания(1,5 мес) ; Слабая выраженность температурной реакции и интоксикации. Сочетание поражения ЛОР-органов с патологией нижних отделов респираторного тракта. Отсутствие изменений в гемограмме характерных для бактериальной и вирусной инфекции. Сочетание с наличием длительного субфебрилитета Mycoplasma pneumonia Неэффективности терапии аминопенициллинами, бета-лактамами, цефалоспоринами. Защита антибиотика от расщепления β-лактамазами. В первом: Джозамицин ВИЛЬПРАФЕН® СОЛЮТАБ 40 мг-50 мг/кг Детская форма: табл. 1000 мг, Кларитромицин, Мидекамицин, Азитромицин Во втором : Азитромицин,Эуфиллин по показаниям в комбинация с β-лактамными антибиотиками или цефалоспоринами или 2-м курсом так как в структуре β-лактамного кольца содержатся специальные радикалы (химические группы), защищающие антибиотики от расщепления β-лактамазами. Азитромицин 1 раз в сутки, продолжительность терапии – 3 дня, режим дозирования азитромицина (Хемомицин) выглядит следующим образом: детям до 12 лет порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл и Лечение респираторного микоплазмоза у детей проводится макролидными антибиотиками. Эуфиллин суточная доза с 2 до 3 лет 0,09-0,12 г |