11 Нурсулу Маржан (2). Ситуационная задача 11
 Скачать 38.3 Kb.
|
|
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 11 Пациент С., 59 лет, обратился с жалобами на сильную одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза : в 2008году перенесQ- инфаркт миокарда. За последние 8 месяцев он стал обращать внимание на появление боли в сердце, сердцебиение, значительную слабость и одышку, сначала при интенсивной, потом при обычной физической нагрузке. Мать умерла в возрасте 52 лет от ИБС, осложненной сердечной недостаточности. При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 75 кг. Кожные покровы обычной окраски. Акроцианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания - 21 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС - 98 в минуту АД 125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Мочеиспускание на фоне мочегонных. Вопросы: Выставить диагноз Заполнить медицинскую документацию Составить план диагностики Составить план лечения Составить план наблюдения и ведения Определить показания к консультации узких специалистов Выписать рецепт по ЛС Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови:
Коагулограмма:
Электрокардиограмма: Ритм синусовый 95 ударов в минуту, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Рубцовые изменения в области передне- боковой стенки левого желудочка. Гипертрофия и умеренная систолическая перегрузка левого желудочка. Эхокардиография: размер левого предсердия - 3,6 см (норма до 4 см). Конечный диастолический размер левого желудочка - 5,8 см (норма - 4,9- 5,5 см). Митральная регургитация 2 ст., трикуспидальная регургитация 1 ст. Нарушение диастолической функции левого желудочка (VE/VA) Фракция выброса 40% (норма - 50-70 %). Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки - 1,0 см. Отмечаются зоны акинеза в области передне-боковой стенки левого желудочка.. Результаты теста с 6-минутной ходьбой: за 6 мин пройдено 412 метров Результат : ФК ІІ Ответы: 1.Диагноз: ХСН срФВ- 40%, ФК ІІ 2.Заполнить медицинскую документацию Паспортные данные пациента: С., 59 лет. Жалобы: на сильную одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза : в 2008году перенесQ- инфаркт миокарда. За последние 8 месяцев он стал обращать внимание на появление боли в сердце, сердцебиение, значительную слабость и одышку, сначала при интенсивной, потом при обычной физической нагрузке. Мать умерла в возрасте 52 лет от ИБС, осложненной сердечной недостаточности. При осмотре: состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 75 кг. Кожные покровы обычной окраски. Акроцианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания - 21 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС - 98 в минуту АД 125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Мочеиспускание на фоне мочегонных. 3.План диагностики: Физикальный осмотр: жалобы и анамнез: Диагностические критерии: Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев: 1) характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости, ограничения физической активности, отеков лодыжек); 2) объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с поражением сердца, а не каких-либо других органов (например, заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью). Типичные жалобы: сильную одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, слабость, повышенную утомляемость, появление боли в сердце, сердцебиение, значительную слабость и одышку, сначала при интенсивной, потом при обычной физической нагрузке. Из анамнеза: в 2008году перенесQ- инфаркт миокарда. Мать умерла в возрасте 52 лет от ИБС, осложненной сердечной недостаточности. Физикальное обследование: состояние средней тяжести. Рост 170 см, вес 75 кг. ИМТ: 26 избыточная масса тела ( предожирение), Кожные покровы обычной окраски. Акроцианоз губ. Грудная клетка конической формы, симметричная. Частота дыхания - 21 в мин. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации над легкими выслушивается везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС - 98 в минуту АД 125/85 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9x8x7 см. Мочеиспускание на фоне мочегонных. Тест шестиминутной ходьбы. Лабораторные исследования: общий анализ крови ; биохимический анализ крови на содержание электролитов: натрий, калий, мочевина, креатинина ; билирубин, АСТ, АЛТ ; глюкоза венозной плазмы ; гормоны щитовидной железы и ТТГ ; Альбумин, общий белок. Натрийуретический пептид Инструментальные исследования: 12-канальная ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки. Рекомендуется у пациентов с СН для обнаружения застоя в малом круге кровообращения Трансторакальная эхокардиография: 4.План лечения: Немедикаментозное лечение: ограничение потребления соли до 2-3 г в день; ограничить потребление жидкости до 1,5-2 л в день, проводить ежедневное взвешивание и определение диуреза; нормализация и контроль массы тела; отказ от курения и алкоголя; регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка . Медикаментозное лечение 1. ИАПФ –Каптоприл 25 мг (3 (2) р/сут перорально) 2. БАБ – Бисопролол 10мг (1 р/сут, перорально) 3.Петлевые диуретики – Фуросемид 0,5-5 мг (1р/сут перорально) 5.Составить план наблюдения и ведения контроль состояния не реже 1 раза в 1 месяц, в 2, затем в 3 месяца. Чаще при ухудшении течения основного заболевания. Пациенты, перенесшие трансплантацию сердца подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, не реже 1 раза в месяц; вовлечение пациента в Программу управления здоровьем; поощрение пациентов в ежедневном контроле массы тела и симптомов заболевания, при необходимости контакта с лечащим врачом; поддержка пациента в устранении факторов риска (отказ от курения, употребления алкоголя, снижение массы тела); достижение целевых уровней АД (120-130 и 70-80 мм.рт.ст.); достижение целевых уровней гликемического профиля у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом(гликированный гемоглобин <7,0 ммоль/л); ежемесячная оценка приема базисной терапии (ИАПФ или АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона); контроль уровня калия и креатинина не реже1 раза в 3месяца, при лабильных цифрах чаще; поддержка регулярной физической активности; физическая реабилитация в зависимости от ТШХ; вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной 6. Определить показания к консультации узких специалистов консультация кардиолога, пульмонолога,нефролога ; 7.Выписать рецепт по ЛС Rp.: Tab. «Captosol» 0,025 D.t.d .N. 30 D.S. 2 р/сут перорально. Rp.: Tab. «Bisoprololi» 0,010 D.t.d .N. 20 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетка 1 раз в сутки. Rp: Tab. "Furosemidі" 0,05 D.t.d: № 50 in tabul. S: Внутрь по 1 тaблетке 1 раз в сутки | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||