Ситуационные клинические задачи экзаменационные ситуационные задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 448.73 Kb.
|
|
часть бедра. Какими топографо- анатомическими взаимоотношениями мочеточника и прилежащих к нему образований на протяжении большой поясничной мышцы можно объяснить иррадиацию болей? На большой поясничной мышце мочеточник имеет место пересечения (располагается кпереди) с бедренно-половым нервом. При миграции камня по мочеточнику в патологический процесс вовлекается этот нерв с последующей иррадиацией болей в области его распределения. 107 В урологической клинике у больного П., 50 лет, выявлен пионефроз с резким нарушением функции правой почки. Почка имеет вид многокамерного мешка, наполненного камнями. Почечная паренхима атрофирована. Больному показана нефрэктомия. В чем должен быть уверен хирург при необходимости нефрэктомии? Какова последовательность обработки элементов «ножки» почки в этой ситуации? При нефрэктомии хирург должен убедиться в наличии второй почки и её функциональной состоятельности. Вначале выделяют и пересекают мочеточник, потом почечную артерию, затем – вену. 108 При внебрюшинном повреждении мочевого пузыря возникает необходимость дренирования залобкового (предпузырного) пространства. Какие методы дренирования могут быть применены у больных при флегмонах этого пространства? 1) Брюшностеночный – через переднюю брюшную стенку (поперечный или продольный внебрюшной доступ); 2) доступ к подбрюшинной полости таза через запирательное отверстие (в стороне от запирательного канала) со стороны медиальной поверхности бедра (ложа приводящих мышц) по И. В. Буяльскому – Мак-Уортеру; 3) выведение дренажа на промежность по П. А. Куприянову; 4) выведение дренажа параректально через седалищно-анальную ямку (при сочетанных повреждениях мочевого пузыря и прямой кишки). 109 У больной И., 26 лет, диагностирован параметрит. Из анамнеза: 1,5 мес. до обращения к гинекологу больная находилась на лечении по поводу цистита. Каким строением мочеиспускательного канала определяются частота цистита у женщин? Объясните взаимосвязь цистита и параметрита. У женщин мочеиспускательный канал короткий, прямой, широкий. Лимфатические сосуды и вены мочевого пузыря имеют прямые связи с сосудами матки и влагалища (в основании широкой связки и внутренних подвздошных лимфоузлах). 110 Больной З., 18 лет, для уточнения диагноза: «Нарушенная внематочная беременность» выполнена пункция заднего свода влагалища. В каком случае при этом исследовании будет подтвержден диагноз? Какова тактика при подтверждении диагноза? Нарушенная внематочная беременность подтверждается наличием крови из брюшной полости, а не из кровеносного сосуда (полученную кровь осматривают на белом фоне: кровь из брюшной полости темного цвета с мелкой зернистостью (свертывание вне сосудистого русла); кровь из сосуда (свежая) зернистости не должна иметь. При получении крови из брюшной полости предпринимается лапаротомия. 111 В проктологической практике выделяют две формы геморроя: наружный и внутренний. Укажите источники возникновения этих форм геморроя. Почему геморроидальные узлы, как правило, локализуются на 3,7,11 часах (при положении больного на спине). На 7-8 неделе эмбрионального развития в подслизистом слое прямой кишки на уровне столбов Морганьи и под кожей вокруг заднепроходного отверстия закладывается кавернозная ткань. При наружном геморрое узлы развиваются из венозно-артериального сплетения нижних прямокишечных сосудов, равномерно распределяющихся под перианальной кожей. Внутренние узлы происходят из кавернозной ткани подслизистого слоя на уровне столбов Морганьи. В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3,7,11 часах. Между внутренними и наружными узлами находится фиброзная перемычка. 112 Первым этапом хирургического вмешательства при парапроктите является вскрытие и дренирование околопрямокишечного гнойника радиальным или полулунным разрезом. При какой форме парапроктита применяют радиальный разрез, при каких – полулунные? Объясните сущность второго этапа хирургического вмешательства при парапроктите. Радиальный – при подслизистой форме парапроктита, когда свищевой ход находится кнутри от сфинктера (при рассечении свищевого хода не травмируются волокна сфинктера заднего прохода); полулунные – при подкожной, седалищно-прямокишечной, тазово-прямокишечной, позадипрямокишечной формах. Сущностью второго этапа операции при парапроктите является ликвидация внутреннего отверстия (свища) гнойника, находящегося в прямой кишке. 113 У больного К., 38 лет, подслизистый парапроктит. Каким доступом будет вскрыт гнойный очаг? В каком направлении производят разрез при вскрытии абсцесса? При подслизистом парапроктите гнойник можно вскрыть со стороны просвета прямой кишки разрезом в продольном направлении. 114 В проктологическое отделение поступила больная С., 47 лет. Диагноз: «Рак прямой кишки III-IV стадии. Опухоль локализуется в 10 см от заднепроходного отверстия». С какой целью следует произвести исследование печени (УЗИ, компьютерная томография и др.)? Укажите лимфогенные пути метастазирования рака прямой кишки. Для исключения метастазов в печень гематогенным путем (верхняя прямокишечная -> нижняя брыжеечная -> воротная вена -> ветви воротной вены в печени) и решения вопроса о возможности радикальной операции. У больной С. метастазы в первую очередь могут быть в нижних брыжеечных лимфоузлах. В условиях атипичных путей оттока лимфы от прямой кишки метастазирование происходит во внутренние подвздошные, крестцовые и паховые лимфоузлы, поскольку эти группы являются регионарными для прямой кишки. 115 Больной М., 53 лет, по поводу рака прямой кишки производят брюшно-промежностную экстирпацию. В ходе операции хирург встретился с трудностями мобилизации передней стенки прямой кишки. Какая особенность строения фасциальной капсулы прямой кишки объясняет трудности отделения передней стенки этого органа от влагалища? Фасциальная капсула (капсула Амюсса) образована фасцией прямой кишки. В формировании переднего отдела этой капсулы участвует прямокишечно-влагалищная перегородка (брюшинно-промежностная фасция или апоневроз Денонвильер-Э. Г. Салищева), которая является общей для задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки (разделяя и ) соединяя стенки этих органов. |