Ситуационные клинические задачи экзаменационные ситуационные задачи по топографической анатомии и оперативной хирургии
 Скачать 448.73 Kb.
|
|
Ситуационные клинические задачи ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ № УСЛОВИЕ ЗАДАЧИ ЭТАЛОН ОТВЕТА 1 При выполнении операции хирург использует аподактильный метод техники хирургического вмешательства. Объясните сущность этого метода. Какие преимущества и недостатки имеет аподактильный метод? Аподактильный метод – выполнение большинства манипуляций в ране инструментами без прикосновения к объекту операции руками. Преимущества: повышение асептичности, использование таких приемов при микрохирургических операциях, а также в глубине небольших ран (при операциях на открытых полостях сердца, при доступах к глубоко расположенным структурам головного мозга). Недостаток: технические трудности операции. 2 В основу операций при злокачественных опухолях положен абластический принцип. Объясните сущность этого принципа. Какие способы разъединения тканей в большей степени удовлетворяют требованиям абластичности операции? Абластичность операции – это комплекс мер по профилактике диссеминации опухолевых клеток в процессе операции. Он включает удаление органа, пораженного опухолью, с регионарными лимфоузлами. Для достижения абластичности применяют разъединение органов электроножом, лазерным и плазменным скальпелем (обеспечивают также гемостаз и частичную асептичность), производят частую смену перчаток, хирургических инструментов, тампонов, предварительную перевязку кровеносных сосудов на протяжении, минимально травмируют опухоль и т. д. 3 Хирург и ассистент приступили к рассечению собственной фасции (апоневроза). Какова последовательность рассечения этого слоя? Хирург и ассистент хирургическими пинцетами захватывают собственную фасцию соответственно середине раны. Образуют складку этого слоя, которую хирург рассекает брюшком скальпеля. В отверстие вводят желобоватый зонд, направляя его конец по собственной фасции в одну сторону раны. Зонд фиксируют пальцами по принципу рычага. В желобок зонда укладывают скальпель (брюшком кпереди) и рассекают собственную фасцию. Зонд вводят в другую сторону раны, которую рассекают так же, как предыдущую. 4 Хирург выполняет один из этапов операции при раке молочной железы – иссекает клетчатку и лимфатические узлы подмышечной области. Укажите группы глубоких лимфатических сосудов этой области и их локализацию. Латеральная группа лимфоузлов находится на латеральной стенке подмышечной полости медиальнее сосудисто-нервного пучка; центральная – в центре основания подмышечной полости, по ходу подмышечной вены; медиальная – на передней зубчатой мышце по ходу латеральных грудных артерии и вены; задняя – по ходу подлопаточных артерии и вены; верхушечная – в ключично-грудном треугольнике по ходу подмышечной вены. 5 Больному Ш., 21 года, при первичной хирургической обработке огнестрельной раны подмышечной области была перевязана Анастомотический круг лопатки образуют надлопаточная артерия – из щито-шейного ствола и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи подмышечная артерия в грудном треугольнике (выше подлопаточной артерии). Объясните возможные пути восстановления кровоснабжения верхней конечности. (от подключичной артерии), которые анастомозируют с ветвью подлопаточной артерии – артерией, огибающей лопатку (из подмышечной артерии). 6 В отделение гнойной хирургии поступил больной С., 62 лет. Диагноз: «Флегмона подмышечной области». Укажите области, в которые возможно распространение гнойных затеков. При флегмоне подмышечной области гнойные затеки могут быть в латеральном треугольнике шеи, дельтовидной области, лопаточной области, передней области плеча, субпекторальных (поверхностном, либо глубоком) пространствах грудной стенки. 7 При операции под эндотрахеальным наркозом правое плечо больного продолжительное время опиралось на край операционного стола. В послеоперационном периоде у него отмечено ограничение разгибания большого и указательного пальцев кисти. Объясните причину этого осложнения. Это осложнение объясняется сдавлением лучевого нерва в плечемышечном канале, с последующим нарушением иннервации мышц заднего мышечно–фасциального ложа предплечья (в частности, длинного разгибателя большого пальца кисти и разгибателя указательного пальца). 8 В травматологический пункт обратился пациент И., 48 лет, по поводу вывиха плеча. Из анамнеза следует, что 4 месяца назад у него был перелом хирургической шейки плечевой кости. Объясните причинную связь перелома хирургической шейки плечевой кости и вывиха плеча. Развилась атрофия дельтовидной мышцы и других компонентов заднелатерального отдела плечевого сустава вследствие повреждения подмышечного нерва. 9 У больного К., 49 лет, выявлено гнойное воспаление локтевого сустава. При обследовании, наряду с другими симптомами, обнаружены выпячивания по бокам локтевого отростка. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого симптома. Задне-верхний отдел капсулы локтевого сустава латерально от локтевого отростка и сухожилия трехглавой мышцы не покрыт мышцами (слои: кожа, подкожная клетчатка с поверхностной фасцией, собственная фасция, капсула сустава), вследствие чего при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания по бокам локтевого отростка. 10 В травматологическое отделение поступил М., 26 лет, у которого имеется скальпированная рана передней области предплечья. Какими особенностями взаимоотношений поверхностной и собственной фасций этой области объясняется легкое отслоение на значительном протяжении кожного лоскута? Поверхностная фасция передней области предплечья выражена слабо и рыхло связана с собственной фасцией. 11 У больного М., 48 лет, гнойный затек в пространство Пирогова- Парона. Укажите стенки этого пространства, какие внешние ориентиры являются ориентирами при дренировании флегмоны этого пространства. Передняя – фасциальный футляр m. flexor digitorum profundus et m. flexor pollicis longus, задняя – фасция квадратного пронатора. Локтевая и лучевая кости. 12 У больного Б., 43 лет флегмона глубокой (подсухожильной) клетчаточной щели. Объясните возможные пути Проксимально – сообщается с запястным каналом и через него с пространством Пирогова-Парона, дистально – по ходу червеобразных распространения гнойных затеков. мышц с подкожной клетчаткой тыла пальцев, вдоль aa. metacarpeae palmares с поверхностной (подапоневротической) щелью. 13 У больного К., 26 лет, «У» – образная (перекрестная) флегмона. Объясните, воспаление каких синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев осложняется «У» – образной флегмоной? Как часто может наблюдаться эта флегмона? Лучевого синовиального мешка (синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца). Локтевого синовиального мешка (синовиальное влагалище сгибателей мизинца с проксимальным отделом общего синовиального влагалища сухожилий сгибателей указательного, среднего и безымянного пальцев). В 10% локтевой и лучевой синовиальные мешки сообщаются между собой. 14 У больной М., 56 лет, подкожный панариций ладонной поверхности ногтевой фаланги указательного пальца, возникли мучительные пульсирующие боли. При вскрытии панариция обнаружен сухой некроз подкожной клетчатки. Какими особенностями анатомического строения подкожной клетчатки объясняется болевой синдром и возможность ее омертвения? Подкожная жировая клетчатка ладонной поверхности пальца лишена подкожной фасции. Она имеет ячеистое строение за счет соединительнотканных тяжей, идущих в вертикальном направлении от сосочкового слоя кожи к надкостнице или к фиброзному влагалищу сухожилия. Вследствие высокого давления в очаге воспаления и токсического поражения нервных окончаний развивается выраженный болевой синдром, а нарушение кровообращения обусловливает возникновение сухого некроза подкожной клетчатки. 15 У больной К., 70 лет, развился постинъекционный абсцесс в толще правой большой ягодичной мышцы. Объясните причину значительного напряжения тканей и выраженного болевого синдрома. Какой характер распространенности имеет гнойный воспалительный процесс? Большая ягодичная мышца посредством отростков ягодичной фасции разделена на камеры, вследствие чего нагноительные процессы имеют ограниченный характер, сопровождаются значительным напряжением тканей и выраженными болями. 16 Объясните, в какой квадрант ягодичной области производят внутримышечные инъекции? Почему? Опишите методики определения квадранта области, в который осуществляют инъекции? Верхний латеральный. Отсутствуют сосудисто-нервные пучки. Первая методика: горизонтальной линией, проведенной через большой вертел, и вертикальной линией, проведенной через седалищный бугор, ягодичную область делят на четыре квадранта (отдела). Вторая методика: кисть, противоположная ягодичной области, с максимально отведенным большим пальцем укладывают так, чтобы большой палец был на уровне большого вертела. Верхний латеральный отдел будет ограничен указательным и большим пальцами. 17 Одним из симптомов, указывающим на травму тазобедренного сустава и перелом бедра является смещение верхушки большого вертела с линии Розера-Нелатона. Как определяется эта линия? При каких видах травмы тазобедренного сустава она имеет практическое значение? Линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость с верхушкой седалищного бугра при слегка согнутом бедре в тазобедренном суставе. Верхушка большого вертела находится на линии Розера-Нелатона. При переломе шейки бедра и вывихе в тазобедренном суставе верхушка большого вертела будет находиться кверху от линии Розера-Нелатона. 18 Больному К., 42 лет, планируется пункция и катетеризация бедренной артерии по способу Сельдингера для проведения целиакографии. Опишите проекцию бедренной артерии по отношению к паховой связке. С какой стороны от артерии располагается бедренная вена? На 2 см медиально от середины паховой связки (точка определения пульса на бедренной артерии). Бедренная вена занимает медиальное положение по отношению к артерии. 19 Бедренный канал (высота 1-2 см) формируется при бедренной грыже. Назовите стенки бедренного канала. Какую стенку внутреннего отверстия рассекают при ущемленной бедренной грыже? Стенки бедренного канала: передняя – серповидный край широкой фасции (поверхностный листок широкой фасции бедра); заднемедиальная – гребенчатая фасция (глубокий листок); латеральная – фасциальное влагалище бедренной вены. При ущемленной бедренной грыже рассекают медиальную стенку бедренного кольца – лакунарную связку. 20 Больному Ц., 56 лет, страдающему гипертонической болезнью, осуществляют внутримышечные инъекции раствора сернокислой магнезии в верхнелатеральный квадрант ягодичной области. Как осложнение возник постинъекционный абсцесс ягодичной области. Объясните, какими особенностями анатомических взаимоотношений ягодичной фасции и большой ягодичной мышцы должен руководствоваться хирург для радикального дренирования абсцесса. Ягодичная фасция имеет поверхностный и глубокий листки, образующие два ложа. В поверхностном ложе находится большая ягодичная мышца и ветви верхних ягодичных артерии и вены. От поверхностного листка фасции к глубокому отходят соединительно- тканные перегородки, разделяющие большую ягодичную мышцу на изолированные камеры. 21 На поликлинический прием к хирургу обратился М., 41 года, по профессии паркетчик. После обследования пациента хирург поставил диагноз: «Хронический бурсит правой подкожной синовиальной преднадколенниковой сумки». Объясните причину возникновения бурсита у пациента М. Какие сумки, кроме этой, относятся к преднадколенниковым? Хроническое воспаление синовиальных (слизистых) сумок является следствием длительной механической травмы. Кпереди от надколенника находится подкожная (между поверхностной и собственной фасциями), подфасциальная (между собственной фасцией и сухожилием четырехглавой мышцы бедра) и подсухожильная (между сухожилием четырехглавой мышцы бедра и надкостницей) синовиальные сумки. 22 При флегмоне среднего фасциального ложа подошвы у больного образовался затек гноя в глубокое пространство задней области голени. Объясните путь распространения затека. Среднее фасциальное ложе подошвы → подошвенный канал (проксимальная часть среднего фасциального ложа) → пяточный канал → медиальный лодыжковый канал → голено-подколенный канал. 23 В травмпункт обратился больной по поводу резаной кожной раны подошвы: на берегу реки левой ногой он наступил на осколок бутылочного стекла. Кожная рана зияет, кровоточит, отмечается выбухание подкожной клетчатки. Какой оперативный прием показан перед ушиванием кожной раны в данной ситуации? Почему возникает необходимость этого оперативного приема? Для обеспечения лучшего заживления раны, перед её ушиванием, рекомендуется иссечь выбухающую подкожную клетчатку по краю кожной раны. Выбухание подкожной клетчатки обусловлено тем, что она заключена в ячейках между кожей и подошвенным апоневрозом (выраженное ячеистое строение подкожной жировой клетчатки определяется опорной и рессорной функциями стопы). 24 У больной Я., 17 лет, тромбэмболия подколенной артерии (осложнение порока митрального клапана ревматической этиологии). Хирург производит непрямую эмболэктомию. Укажите, в чем состоит сущность этого метода, каким образом можно удалить тромб? Какой инструмент используют при этой операции? При непрямой (ретроградной) эмболэктомии тромб из труднодоступной артерии удаляют через поверхностно расположенную артерию. Тромб из подколенной артерии удаляют катетером Фогарти (на конце имеет баллон), который проводят через заднюю большеберцовую артерию (обнажают в медиальном лодыжковом канале). 25 Хирург накладывает циркулярный сосудистый шов по способу Карреля. Объясните, с какой целью предварительно иссекают наружную оболочку (адвентицию), освобождая от нее 2-3 мм концов артерии? Чтобы при прошивании стенки артерии исключить вворачивание наружной оболочки в просвет (обеспечение атромбогенности сосудистого шва). 26 Во флебологии, наряду с операциями на поверхностных и глубоких венах нижней конечности, применяют перевязку коммуникантных вен (надфасциальную по Коккету и подфасциальную по Линтону). Объясните цель этих операций. При несостоятельности клапанов коммуникантных вен их перевязка производится с целью устранения патологического рефлюкса крови из глубоких вен голени в поверхностные. 27 У больного Ч., 40 лет, после невролиза и иссечения концов седалищного нерва возник большой дефект нерва. Какие приемы используют в хирургии периферических нервов для соединения концов? При больших дефектах сблизить концы нерва удается изменением положения конечности (при шве седалищного или срединного нерва – сгибают конечность). При шве локтевого и лучевого нервов – их перемещают с задней области в переднюю. После нейрорафии конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой на 3-4 недели. 28 Объясните возможные осложнения подкожного панариция ногтевой фаланги, если во время операции не полностью рассечены соединительнотканные тяжи между кожей и надкостницей и не проведено радикального иссечения некротизированных участков подкожной клетчатки. Существует опасность возникновения более тяжелых форм панариция: костного, суставного, сухожильного. 29 У больного подапоневротическая флегмона среднего фасциального ложа ладони, резко выражен отек тыла кисти. Каким строением подкожной клетчатки тыла кисти и путей оттока лимфы от ладони объясняется этот симптом? Подкожная клетчатка тыла кисти представлена рыхлой соединительной тканью. Лимфатические сосуды ладони кисти переходят на тыл кисти. 30 Из истории развития гнойной хирургии известно, что при подкожном и сухожильном панарициях после двусторонних передне-боковых разрезов на фаланге предлагались сквозные дренажи с одной стороны на другую. Какие недостатки имеет эта методика дренирования синовиального влагалища? Опасность повреждения брыжейки сухожилия (при тендовагините) и инфицирования сухожильного влагалища (при подкожном панариции). 31 На поликлиническом приеме у хирурга больная Ш., 44 лет, у |