№4 ситуац есеп қаз. Ситуациялы есеп 1 Медикаментозды аллергия. Анафилактикалы шок
 Скачать 19.07 Kb.
|
|
Ситуациялық есеп №1 1.Медикаментозды аллергия. Анафилактикалық шок 2. Жедел көмек Ағзаға аллергеннің түсуін тоқтату (дәрілік затты енгізуді тоқтату, жәндіктің бізгегін алып тастау және т.б.). науқасты аяғын көтеріңкіреп жатқызу, жоғарғы тыныс алу жолдарының өткізгіштігін және оттегінің жетуін қамтамасыз ету. Мүмкіндігінше, дәрі-дәрмек енгізілген немесе шаққан жерден жоғары бұрау салу. Науқасқа таза ауаның келуін қамтамасыз ету немесе оттегінің ингаляциялау (көрсетімдер бойынша). Оттегі бетперде, мұрын түтік сүмбісі (катетер) арқылы немесе өз бетінше тыныс алу сақталған және есін жоғалтқан кезінде орнатылатын ауа-су түтігі арқылы келіп түседі. Веналық қолжетімділікті сақтау немесе қамтамасыз ету. АҚ, тамыр соғысын, тыныс алу қозғалыстарының жиілігін мониторлау. Мониторды жалғау мүмкіндігі болмаған кезде АҚ, тамыр соғуын әрбір 2-5 минут сайын қолмен өлшеу, оттек беру деңгейін бақылау. АШ кезіндегі алғашқы медициналық көмек көрсету жөнінде міндетті түрде жазбаша хаттама жүргізу. Әрқашан жүрек-өкпе реанимациясын өткізуге дайын болу қажет. Тыныс алу мен қанайналым тоқтап қалған кезде жүректің сыртынан уқалау (массаж), Сафара тәсілін (пациенттің арқасымен жатқан қалпында науқастың басын шалқайтып, алдыға шығарады және төменгі жақсүйекті жоғары көтеріп, аузын сәл ашады) және ӨЖЖ жүргізілсін. Ересектерге кеуде қуысының компрессиясы (жүректі жанама уқалау) кеуде қуысы жуандығының 1/3 тереңдігіне минутына 100 жиілігімен; балаларға – 4-5 см тереңдікке (нәрестелерге 4 см) минутына 100 жиілігімен жүргізілсін. Ішке дем алу мен кеуде қуысы компрессиясының арақатынасы – 2:30. Жұтқыншақ пен көмейдің ісінуі салдарынан тыныс алу жолдарының өткізгіштігі бұзылған науқастарда кеңірдек интубациясын жүзеге асыру қажет. Интубация жасау мүмкін болмаған немесе оның кезінде қиындықтар болған жағдайларда коникотомияны (қалқанша және жүзіктәріздес шеміршектер арасындағы жарғақты шұғыл тілу) орындау қажет. Тыныс алу жолдарының өткізгіштігін қалпына келтіргеннен кейін таза оттегімен тыныс алуды қамтамасыз ету қажет. Науқастарды өкпені жасанды желдетуге (ӨЖЖ) ауыстыру көмей мен кеңірдектің ісінуі, тоқтатылмайтын гипотония, сананың бұзылуы, бронхтың тыныс алу жеткіліксіздігі дамитын күшті спазмы, өкпенің тоқтатылмайтын ісінуі кезінде көрсетілген. Реанимациялық бригаданы немесе жедел медициналық жәрдемді шұғыл түрде шақыру (егер зардап шегушіге көмек медициналық мекемеден тысқары жерде көрсетілсе). Науқасты реанимация бөлімшесіне тасымалдау. Дәрі-дәрмекпен емдеу : Тамыртарылтқыш терапия: айқын гипотонияның, тыныс алу және жүрек жеткіліксіздігінің аллергенді енгізуден (немесе ағзаға түсунен) бастап даму кезеңі қаншалықты қысқа болса, емнің болжамы соншалықты жағымды болады; · адреналин гидрохлориді ерітіндісі 0,1% (таңдау препараты болып табылады); · эпинефрин ерітіндісі 0,1%: санның алдыңғы-латералды бетіннің ортасына б/і, 0,3-0,5 мл (0,01 мл/салмақтың кг, ең жоғарғы мөлшері – 0,5 мл) (В), қажет болған кезінде эпинефринді енгізуді 5-15 минуттан кейін қайталауға болады; жүргізіліп отырған терапияның әсері болмаған (тиімсіздігі) кезінде: в/і сорғалатып, бөлшектеп, 5-10 минут бойына: 1 мл 0,1% ерітіндіні 10 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісіне ерітеді); және/немесе клиникалық жауапқа немесе эпинефриннің жанама әсерлеріне қарай мөлшерді анықтай (есептей) отырып, енгізудің 30-100 мл/сағ бастапқы жылдамдығымен в/і тамшылы түрде енгізу (5-15 мкг/мин): 100 мл 0,9%.натрий хлориді ерітіндісінде 0,1% - 1 мл. шеткі веналық қолжетімдік болмаған кезінде: интубациялық түтік арқылы эндотрахеалды түрде; сан венасына немесе басқа да орталық веналарға. АҚ көтеру мақсатымен қысымдық аминдерді енгізу (в/і тамшылы): · норэпинефрин, 2-4 мг (0,2% ерітіндінің 1-2 мл), 500 мл 5% глюкоза ерітіндісінде немесе 0,9% натрий хлориді ерітіндісінде еріте отырып, инфузияның 4-8 мкг/мин жылдамдығымен АҚ тұрақтанғанға дейін. · Допамин (в/і тамшылы): 400 мг-ды 500 мл 0,9% натрий хлориді ерітіндісінде немесе 5% глюкоза ерітіндісінде ерітіп, енгізудің 2-20 мкг/кг/мин бастапқы жылдамдығымен, систолалық қысым 90 мм рт.ст. деңгейінен жоғары болуы үшін мөлшерді анықтай (есептей) отырып; анафилаксияның ауыр ағымы кезінде мөлшері 50мкг/кг/мин дейін және одан көп мөлшерге ұлғайтылуы мүмкін; тәуліктік мөлшері 400-800 мг (ең жоғарғы - 1500 мг). Гемодинамикалық көрсеткіштер тұрақтанған кезде мөлшерін біртіндеп азайтуға ұсынылған. Қысымдық аминдерді ендірудің ұзақтығы гемодинамикалық көрсеткіштермен айқындалады. Препаратты, оны енгізу жылдамдығын таңдау әрбір нақты жағдайда жеке жүзеге асырылады. Адреномиметиктерді алып тастау АҚ-ның берік тұрақтануынан кейін жүргізіледі. Инфузиялық терапия (қант мөлшерінің азаюын (гиповолемияны) жою мақсатымен) (коллоидты және кристаллоидты ерітінділер): · декстран, орташа молекулалық массасы 35000-45000 Дальтон; · натрий хлориді ерітіндісі 0,9% (немесе басқа да изотониялық ерітінділер), 1-2 литр (алғашқы 5-10 минуты 5-10 мл/кг). Гормондық терапия: бастапқы мөлшерінде: · дексаметазон 8-32 мг в/і тамшылы; · преднизолон 90-120 мг в/і сорғалатып; · метилпреднизолон 50-120 мг в/і сорғалатып; · бетаметазон 8-32 мг в/і тамшылы; ГКС ұзақтығы мен мөлшері клиникалық көрінулердің ауырлығына қарай жеке таңдалады. ГКС тамыр соғысы терапиясын жүргізу дұрыс емес. Бронхолиттік терапия Н1-гистаминді рецепторлары бөгеуіштерін тек гемодинамика толық тұрақтанған жағдайда және көрсетімдер болған кезінде ғана қолдану мүмкін болады. Таңдау препараттары: · клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), вена ішіне немесе бұлшықет ішіне; · хлоропирамин гидрохлориді 0,2%, вена ішіне немесе бұлшықет ішіне 1-2 мл; · дифенгидрамин 25-50 мг. Эпинефриннің енгізілуіне қарамастан, сақталып отырған бронхообструктивті синдром кезінде: · аминофиллин вена ішіне 5-6 мг/кг 2,4% ерітіндіні 20 мин бойына сорғалатып, баяу; вена ішіне тамшылы түрде сағатына 0,2-0,9 мг/кг (бронх спазмы жойылғанға дейін). Ингаляциялық терапия: · сальбутамол ерітіндісі 2,5 мг/2,5 мл (небулайзер арқылы); · ылғалдандырылған оттегі (SpO2 бақылай отырып). Амбулаториялық деңгейде көрсетілетін дәрі-дәрмектік ем: көмек жедел кезек күттірмейтін көмек бригадасын, аллергологтарды, реаниматологтарды күтпестен, мейлінше тезірек көрсетіледі. Осыған орай негізгі және қосымша дәрілік заттар тізбесі медициналық көмек көрсетудің барлық кезеңдерінде бірдей. Жағдайға, клиникалық нұсқасына және асқынуларға қарай басқа препараттар мен емдеу әдістері қолданылуы мүмкін. Ситуациялық есеп №2 1. Негізгі ауру: Бронхтық астма. Өршу сатысы Асқынуы: Астмалық статустың І сатысы 2. Жедел көмек Ылғалды оттегі Преднизолон 30 мг, Натрия хлорид 0,9% Эпинефрин 0,18% - 1,0 мл Сальбутамол раствор для небулайзера 20 мл Ситуациялық есеп №3 1.Гиперосмолярлы кома 2.Жедел көмек Регидратация (алғашқы 3 сағ. 2,5- 3 л жоғалтады) Инсулиндік терапия Электролитті бұзылыстарды реттеу Қосымша патологифяны емдеу Қандағы глюкозаға экспресс- анализ жасау (1 сағ. 1 рет) Қан сарысуындағы кетон денелерді қадағалау ( тәулігіне 2рет) Қандағы К, Na мөлшерін анықтау ( тәулігіне 3-4 рет) Қан мен зәрдің жалпы анализдерін жасап тұру ( 2-3 күнде 1 рет) Инсулинотерапия Тез арада диагноз қойғаннан соң қысқа мерзімді әсері бар инсулин көк тамырға немесе бұлшықетке еңгізеді. 1-ші дозасы 0,1 ӘБ инсулин көк тамырға бірден, 2 сағ соң инсулин гипотоникалық хлорлы натрий ерітіндісімен араластырып көк тамырға тамшылатып еңгізеді. Гликемия қанда 13,5 ммоль/л төмендегенде инсулин мөлшерін 2-есеге дейін азайтады 0,03-0,06 Ед кг/салмағына әрбір сағат сайын салады. Жүрек гликозидтері және қан тамырын кеңейтуші препараттар Егер АД төмен болса плазма ауыстырушы преапараттар (полиглюкин, плазма, қан құю, гидракартизон 250-300 мг. Ауыр жағдайларда (анурия)- гемодиализ Ситуациялық есеп №4 1. Негізгі ауру: Қант диабеті 2тип Асқынуы: Гиперосмолярлы гипергликемиялық кома 2. Жедел көмек Инфузиялық терапия- натрий хлориды Қысқа әсерлі инсулиндер |