Субклиникалық гипотиреоз. Қазіргі таңда зерттеушілердің субклиникалық гипотиреозға қызығу. Скгт этиологиясы мен патогенезі
 Скачать 22.67 Kb.
|
|
Қазіргі таңда зерттеушілердің субклиникалық гипотиреозға қызығушылығы артып отыр,оның себебі субклиникалық гипотиреоздың манифестті гипотиреозға қарағанда халықта көптеп таралуы[1–3]. Субклиникалық гипотиреоз(СКТГ)- аурудың еш көрінісі әлі байқалмаған,жасырын түрдегі қалқанша бездің ауруы.Бұл ауру қандағы гормондар деңгейін анықтау арқылы табылды.Субклиникалық гипотиреоз тиреотропты гормондардың жоғарлауы.(ТТГ қалқанша бездің гормондарының секрециясын реттейді, сондықтан оның аз да болса да өзгерісі ТТГ көлемінің жоғарлауымен байқалады.)Бұған паралельді аздап қалқанша без гормоны төмендегенін немесе әлі де қалыпты екенін байқауға болады. Тиреоидты гормондар мен TТГ арасында кері теріс байланыс бар екені белгілі. Сонда тиреоидты гормондардың қалыпты деңгейінде ТТГ баяулауы және оның қандағы деңгейі қалай жоғарылайды деген сұрақ туындайды. С.Андерсон деректері бойынша, Т4 жеке деңгейі жалпы популяция үшін қалыпты мәндерге қарағанда тар диапазонда өзгереді. Сондықтан жеке нормадан ауытқу, тіпті референттік мәндер шегінде болса да, ТТГ деңгейінің айтарлықтай жоғарылауымен көрінеді [5, 6]. СКГТ этиологиясы мен патогенезі СКТГ таралуы көптелген ірі зерттеулерде зерттелді және әр түрлі деректер бойынша 4-15% құрайды. Викгемдік зерттеуде (Ұлыбритания) 2779 адам қатысқан, СКТГ таралуы манифестілік гипотиреоз сияқты, әйелдерде – 8% жоғары болды, бірақ ерлерде де ол өте жоғары болды және 3,5% құрады [3]. Зерттеу кезінде 25686 адам Колорадтық зерттеуде (АҚШ) жынысы бойынша бөлінбей, СКГТ таралуы 9,5% - ды құрады, ал басқа американдық зерттеуде (NHANES III) 16 мыңнан астам адам тексергенде 4,5% - да СКГТ анықталды [1, 2]. СКТГ себебі болып аутоиммунды тиреоидит болып табылады.Алайда ТТГ көтерілуінің басқа да себептері бар,бірақ кейбір кездерде қалқанша безінің функциясы толық қалпына келеді.Осындай себептерге жіті және симптомсыз тиреодиттер жатады.Осыдан басқа,дәрілік препараттар субклиникалық және манифестті гипотериозды шақырып,қалқанша безінің функциясының өзгерісін туындатады.Бұған тиреоидты гормондардың секрециясын бұзатын литий препараттарын жатқызады[7]. Сонымен қатар зерттеулер көрсеткендей ТТГ деңгейіне кәрілік жас(80 жастан жоғары),семіздік жәнеде циркадты ритмді бұзатын депрессия ,мазасыздық,түнгі жұмыс секілді күйлер жатады. NHANES III зерттеулерінде ТТГ медианасы (2,5 и 97,5 персентили) 20-29 жасқа (0,4–3,56) мЕд/л құрайды,бұл қалыпты көрсеткіштерге жатады,ал ≥80 жаста – 1,9 (0,33–7,5) мЕд/л [1].Сонымен,СКТГ жиі қарт кісілерде кездеседі. ТТГ мен дене масса индесі арасындағы байланыс туралы ойлар әр түрлі болып келеді.Екеуінің арасындағы байланыс нақты дәлелденбеген.Қаіргі кезде Левотироксин натриймен орын басушы терапия ДМИ-ға әсері жайлы рандомизияланған зерттеулер аз. Манифестті гипотиреоз кезінде СКТГ дамуы СКГТ манифестілік гипотиреоздың бастапқы фазасы ретінде қарастыруға болады, қалқанша безінің қызметін төмендету және СКГТ-ны Манифестке прогрессациялау жылдамдығы туралы мәселе қызықты. Бұл Викгемском зерттеуінде, манифестті гипотиреоздың жылдамдығы антитиреодты антиденелерге байланысты деп көрсеткен.ТТГ деңгейі жоғары, бірақ тиреопероксидаза (ТПО) антиденелерінің қалыпты титрі бар науқастарда манифесті гипотиреоз бақылаудағы 20 жыл ішінде науқастардың 33% - да дамыды. ТТГ жоғары деңгейі мен ТПО антиденелерінің жоғары титрі үйлескен жағдайда үдеудің жылдамдығы жылына 4,5% құрады, ал 20 жылдан кейін манифесті гипотиреоз науқастарда 55% диагностикаланды [3]. Антиденелерден басқа, СКГТ-ның манифестіге үдемелі жылдамдығы бастапқы тексеру кезінде анықталған ТТГ бастапқы деңгейіне байланысты болады. Осылай, Huber G. егер ТТГ деңгейі бастапқы >12 мЕд/л болса, онда әйелдердің 75% - дан астамы 10 жыл бойы манифестілік гипотиреоз тобына көшкен. Осылайша, антитиреоидты антиденелердің жоғары титрі және ТТГ >10 мЕд/л бастапқы деңгейі СКГТ-ның манифестілік гипотиреозға жедел ілгерілеуінің тәуекел факторлары болып табылады. СКГТ клиникалық белгілері "Субклиникалық гипотиреоз" атауын ескере отырып, науқаста клиникалық көріністердің болуы болжанбайды. Алайда, гипотиреоздың ерекшелігі мен көптеген көріністерін ескере отырып, қандай да бір симптомдарды СКГТ бар науқаста да, қалқанша безінің қандай да бір ауруларымен ауыратын адамдарда да анықтауға болатынын атап өткен жөн. Екінші жағынан, егер ТТГ деңгейі тиреоидты гормондар деңгейінің "жеке нормадан" төмен көрсеткішке дейін төмендеуінің салдарынан жоғарыласа, онда науқастарда гипотиреоз белгілері пайда болуы мүмкін. Бірақ мұндай жағдайда бұл субклиникалық емес, айқын гипотиреоз, оның өлшемдері қабылданған стандарттарға сәйкес келмейді. Атап айтқанда, Колорадтық зерттеуде тері қабаттарының құрғауы, шаршау, дене салмағының артуы, бет ісінуі, суықтың нашар төзімділігі, жадының нашарлауы сияқты симптомдар СКГТ-мен науқастарда жиі кездесетіні анықталды. Яғни, жоғарыда көрсетілген көзқараспен аурудың атауында "субклиникалық" терминін пайдалану әбден негізді емес. Осыған байланысты W.M. Wiersinga субклиникалық гипотиреоздың орнына 1-ші дәрежедегі гипотиреозды бөлуді ұсынды [13]. Жас адамдарда СКГТ кезінде анықталған сипатты симптомдарды гипотиреоздың белгілеріне жатқызу оңайырақ, олардың жасы белгілері де гипотиреоз клиникасын "симуляциялайды" (әлсіздік, әлсіздік, терінің құрғауы және т.б.) СКГТ және жүрек-тамыр жүйесі СКГТ жүрек-қан тамырлары ауруларының (СҚА) дамуы мен ағымына әсері ерекше қызығушылық тудырады. СКГТ липидті профильге әсері бойынша жекелеген зерттеулердің деректері қарама-қайшы. Алайда метаанализ ТТГ мен холестерин деңгейлері арасындағы байланысты растады, сонымен қатар ТТГ деңгейінің жоғарылауы липидтердің атерогенді фракцияларының жоғарылауымен қатар жүреді, бұл атеросклероздың дамуы мен өршуіне ықпал етеді [14]. СКГТ кезінде алмастыру терапиясын тағайындау липидтер деңгейінің 5-7%-ға төмендеуіне әкеледі, бұл өз кезегінде жүрек-қан тамырлары оқиғаларының қауіп-қатерінің 15% - ға төмендеуімен сүйемелденеді [15]. Соңғы 10 жыл ішінде СКГТ ассоциациясын және жүрек-қан тамырлары оқиғаларын, соның ішінде жүрек-қан тамырлары өлімін көрсеткен бірнеше зерттеулердің нәтижелері жарияланды. N. Rodondi метаанализінде 55 мыңнан астам науқастардың деректерін біріктірген, ЖҚА және өлім-жітім тәуекелі ТТГ деңгейінде бұзылғандығы анықталды. ТТГ>7 мЕд/л бар науқастарда тәуекел жоғарылады, ал ТТГ 10,0–19,9 мЕд/л кезінде ЖҚА даму тәуекелі 1,89 есе (95% CL 1,28–2,8), ал жүрек-қан тамырлары өлім – жітімі–1,58 есе (95% CL 1,1-2,27) өсті [16]. С. McQuade жүрек-қантамыр оқиғаларының қатерінің ТТГ жоғарылау дәрежесіне ғана емес, сонымен қатар науқастың жасына тәуелділігін анықтады. Оның зерттеулерінің мәліметтері бойынша, СКГТ және манифестілік гипотиреозбен ауыратын науқастар тобында жүрек-қан тамырлары оқиғалары статистикалық түрде жиі кездеседі, сонымен бірге бақылау тобымен айырмашылықтар тек 65 жасқа толмаған науқастарда ғана анықталған [17]. Осылайша, қазіргі кезде СКГТ-ның жүрек-қан тамырлары жүйесіне теріс әсері және ТТГ деңгейі жоғары науқастарда жүрек-қан тамырлары оқиғаларынан өлімнің артуы туралы көптеген деректер жинақталған. Екінші жағынан, өлім-жітімге алмастыру терапиясының оң әсері туралы деректер жеткіліксіз. S.Razvi проспективті зерттеуде алмастырушы терапияны тағайындағаннан кейін (HR0,61, 95% CI, 0,39-0,95) СКГТ бар жас науқастарға қатысты топтағы жүрек–қан тамырлары оқиғаларының тәуекелінің төмендегенін көрсетті [18]. СКГТ-мен ауыратын науқастарды тексерудің аспаптық әдістерінің көмегімен ТТГ және диастолалық дисфункцияның жоғары деңгейі, систолаға сол қарыншаның азайған кернеуі, қан тамырларының перифериялық кедергісінің артуы, эндотелиалды дисфункция анықталды [19]. Интервенциялық зерттеулерде бұл көрсеткіштер СКГТ емдеуден кейін жақсарды [20]. Бірақ қазіргі уақытта алмастырушы терапия аясында анықталған өзгерістердің кері дамуын растайтын деректер жеткіліксіз. Қалқанша безінің гипофункциясы кезінде сұйықтықтың тежелуі, сол қарыншаның систолалық және диастолалық функцияларының бұзылуы байқалатындықтан, СКГТ аясында жүрек жеткіліксіздігінің дамуы мен үдеуінің нақты механизмдері аяғына дейін зерттелмеген болса да СКГТ мен жүрек жеткіліксіздігінің өзара байланысын зерттеу заңды. Ірі когорттық зерттеуде ТТГ жоғары деңгейдегі персистенция 3 жыл бойы жүрек жеткіліксіздігінің даму қаупінің факторлары бар науқастар тобында жоғары тәуекелмен байланысты екендігі көрсетілді. Әсіресе жүрек жеткіліксіздігінің өршуі мен одан өлімнің жоғары қаупі анамнезінде жүрек жеткіліксіздігіне байланысты ауруханаға жатуы бар егде жастағы (80 жастан асқан) СКГТ науқастарында анықталды [21]. С. Rhee СКГТ бар және жүрек жеткіліксіздігі бар (OR 1,44 (95% CI 1,01-2,06), p=0,03) науқастарда жүрек–қан тамырлары өлімінің ұлғаюын көрсетті, ал қалқанша безінің қалыпты функциясының тобынан айырмашылығы болмаған жағдайда [22] СКГТ және жүктілік Қалқанша безінің дисфункциясы әйелдің фертильділігіне және жүктілік ағымына әсер етеді. Гипотиреоз овуляция процесінің бұзылуын тудырады, прогестерон синтезін төмендетеді, бұл жүктілік болу ықтималдығын төмендетеді. Осыған байланысты ТТГ деңгейін зерттеу бедеулігі бар әйелдерді тексеру жоспарына кіреді. Егер жүктілік болса, онда білінбеген гипотиреоз оның ағымына және ұрықтың дамуына әсер етеді. СКГТ-да тиреоидты функцияның айқын төмендеуі болмаса да, зерттеулерде жүктілік кезінде СКГТ-ның патологиялық әсері дәлелденді. СКГТ бар әйелдерде ұрықтың құрсақта өлу қаупі жоғары – OR 1,26 (95% CL 1,1; 1,44), мерзімінен бұрын босану – OR1,96 (95% CL 1,4; 2,73), басқа асқынулар (эклампсия, гестациялық қант диабеті) – OR 1,69 (95% CL 1,27; 2,43) [24]. 1999 ж. ол балаларда бақылау тобымен салыстырғанда IQ 7 ұпайға төмендегенін анықтады, ал IQ <85 ұпаймен бақылау тобына қарағанда анағұрлым жиірек кездесті [25]. 2012 ж. J. H. Lazarus зерттеулері жүкті әйелдер үшін ТТГ жаңа нормативтерін пайдалана отырып диагностикаланған субклиникалық гипотиреоз өтемақысының 3 жастағы туылған балалардың психоневрологиялық дамуына оң әсерін анықтаған жоқ. Субклиникалық гипотиреоздың IQ компенсациясы бар топта балалар ем алмаған топта IQ-тен ерекшеленбеді (99,2 және 100 балл, р=0,04). Сондай-ақ зерттелетін және бақылау топтарында IQ бар балалар саны бойынша 85 баллдан кем айырмашылықтар анықталған жоқ (12,1% vs 14,1%, р=0,39) [26]. Жүктілік кезінде және ұрықтың орталық нерв жүйесінің қалыптасуында СКГТ теріс әсерін ескере отырып, триместрден жоғары ТТГ деңгейі жоғары барлық жүкті әйелдерге орынбасушы терапияның кідіріссіз тағайындалуы көрсетілген-ерекше нормадан. СКГТ бар науқастарда емдеу тактикасын таңдау Кейбір жағдайларда СКГТ кері жағдай болғандықтан, анықталған зертханалық өзгерістердің тұрақтылығына көз жеткізу қажет. Осыған байланысты диагноз және одан кейінгі тактика тиреоидты гормондарды қайта зерттеуден кейін белгіленеді. СКГТ диагнозы расталғаннан кейін дәрігер әрбір жеке жағдайда науқасты бақылау немесе емдеу туралы шешім қабылдауы тиіс. Емдеуге абсолютті көрсеткіш жүктілік немесе оны жоспарлау болып табылады. Жүктілікті ТТГ мақсатты деңгейде жоспарлау кезінде жүктіліктің I триместрі үшін ТТГ деңгейінің қалыпты диапазоны болады. Жүктілік кезінде ТТГ қалыпты деңгейінің жоғарғы шегі жалпы популяциядан төмен екенін есте сақтау қажет[27]. Сондықтан, жүктіліктен тыс TТГ деңгейі қалыпты мәндерге сәйкес келетін әйелдер емдеуге жатады. Мысалы, 3,5 бал / л тең ТТГ деңгейі жүктіліктен тыс әйел үшін қалыпты болып табылады, бірақ жүктіліктің I және II триместрінде СКГТ ретінде бағаланады. СКГТ жағдайында (жүктілерге арналған ТТГ ерекше нормаларын ескере отырып) левотироксиннің орнын басатын дозасы (Эутирокс) манифестілік гипотиреозға қарағанда аз болуы мүмкін және 1 кг дене салмағына 1,2 мкг құрайды. Алайда, егер ТТГ >10 мЕд/л деңгейі анықталса, онда жағдай Т4 қалыпты деңгейінде манифесталық гипотиреоз ретінде бағаланады және 1 кг дене салмағына 2,3 мкг-ге сүйене отырып, натрий левотироксинінің (Эутирокс) толық алмастыру дозасы тағайындалады [27, 28]. Жүктілік болмағанда СКГТ емдеу туралы мәселе жеке шешіледі. Ең алдымен науқастың жасын ескеру қажет. Егде және қартайған жастағы науқастарда тактика күтіледі, себебі алмастырушы терапияның осы санаттағы науқастардың өмір сүру ұзақтығына оң әсерін дәлелдейтін деректер жоқ. Тек ТТГ >10 мЕд/л деңгейі бар науқастарда ғана жүрек функциясының жеткіліксіздігімен бірге жүрек функциясының жетіспеушілігіне байланысты қайта емдеуге жатқызу қаупін төмендету және одан қайтыс болуды төмендету мақсатында ем тағайындау туралы мәселе қаралуы мүмкін. Орта және жас жастағы науқастарда дәрігер гипотиреозға тән шағымдардың, антитиреоидты антиденелердің жоғары титрінің, СҚА қауіп факторларының және ТТГ бастапқы деңгейінің болуын бағалауы тиіс. Шағымдар болған жағдайда, олардың спецификалық еместігін ескере отырып, 3 ай ішінде левотироксинді натриймен (Эутирокс) сынамалық ем жүргізуге болады. олардың ТТГ жоғары деңгейімен байланысын бағалау үшін. Егер ТТГ деңгейі қалпына келтірілгеннен кейін симптомдар сақталса, онда олардың пайда болуының басқа да себептерін іздеу қажет. Бірақ науқастардың бөлігінде (30% - ға жуық) симптомдар алмастыру емінің аясында жоғалады. СҚА қауіп факторлары, антитиреоидты антиденелердің жоғары титрі анықталған және ТТГ>10-12 мЕд/л деңгейінің жоғарылаған жағдайда емдеу қалқанша безінің өз қызметінің прогрессивті төмендеуіне қарай дозаның өзгеруі мүмкін болатын тұрақты сипатта болады. Левотироксинмен (Эутирокс) алмастыру емінің дозасы 1 кг дене салмағына 1,6 мкг негізге алына отырып есептеледі [28]. Емдеу тиімділігін бағалау қалыпты шамалар шегінде болуы тиіс ТТГ деңгейін анықтауға негізделген. Көптеген жағдайларда емдеу, жүректің ишемиялық ауруы бар науқастарды қоспағанда, натрий левотироксинінің толық есептелген дозасын тағайындаудан басталады, олар үшін дозаны 25 мкг/тәу-ден біртіндеп арттыру қауіпсіз болады. Осылайша, қазіргі уақытта СКГТ зертханалық феномен емес, ауру деп санауға болады. Жинақталған ғылыми деректер СКГТ бар науқастарға алмастыру терапиясын тағайындау көрсеткіштерін кеңейтеді. Алайда, емдеуге абсолютті көрсеткіш жүктілік (және оны жоспарлау) болып табылады, ал қалған жағдайларда шешім жеке қабылданады. Пайдаланылған әдебиеттер 1. Уайтхед, Фландрия В. Д. және соавт. АҚШ популяциясындағы сарысулық ТТГ, N4 және қалқанша безге антиденелер (1988 жылдан 1994 жылға дейін): денсаулық пен тамақтануды Ұлттық тексеру (NHANES III) // J.Ckin Endocrinol Metab. 2002 жыл. Том. 12. 839-847. 2. Canaris G. J., Manowitz N. R., Mayor G., Ridgway e. C. Колорадо қалқанша безі ауруларының таралуын зерттеу / / Arch Intern Med. 2000. Том. 160. 526-534. 3. Vanderpump M. P., Tunbridge W. m., French J. M. 20-жылдық келесі ағылшын қауымдастығын зерттеуде қалқанша безінің аутоиммундық ауруына байланысты жүректің ишемиялық ауруының дамуы / / қалқанша безі. 1996 жыл. Том. 6. 155-160 с. 4. Древаль А. В. Эндокринология. Дәрігерлер үшін басшылық. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 148-115 Б. 5. Қалыпты сыналушылардың сарысулық Т(4) және Т(3) тар жеке вариациялары: қалқанша безінің субклиникалық ауруларын түсіну кілті / клиникалық эндокринология және метаболизм журналы. 2002 жыл. Том. 87. П. 1068-1072. 6. Koulouri О., С. Моран, Halsall Т., авт. Қалқанша безінің функциясын өлшеу және интерпретациялау суасты тастар / / Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2013 жыл. Том. 27 (6). 745-762. 7. Garq A., VANDERPUMP MP. Қалқанша безінің субклиникалық ауруы. // БР Бал Булл. 2013 жыл. Том. 107. П. 101-16 8. Семіздік кезінде жоғары ТТГ: ДМИ үшін көрсеткіштер-с // диабет және метаболизм лептиннің тәуелсіз қауымдастығы. 2015 жыл. Том. 41 (3). С. 248-256. 9. Гупта г., Шарма П., Кумар П., Итагаппа М., Шарма Р. субклиникалық гипотиреозы бар әйелдерде тиреотропты гормон мен дене салмағының индексі арасындағы корреляция / / фармацевтикалық және клиникалық зерттеулердің Азиялық журналы. 2015 жыл. Том. 8 (4). С. 206-208. 10. Janssen I. M., Homan J., Schijns W., Betzel B., Aarts e. o., Berends F. J., De Boer h. субклиникалық гипотиреоз және оның Roux-en-Y / асқазан шунттауға дейін және кейін семіздікпен байланысты. 2015 жыл. Том. 11. 1257-1263. 11. Абу-Ганем Ю., Инбар Р., Темки В. және т.б. қалқанша без гормондарының деңгейіне жеңдік гастроэктомияның әсері / / семіздік хирургиясы. 2015 жыл. Том. 25 (3). П. 452-456. 12. Хубер ж., Штауб С. Дж., Мейер с. және соавт. Субклиникалық гипотиреоздың спонтанды ағынын проспективті зерттеу: тиреотропиннің, тиреоидты резервтің және тиреоидты антиденелердің болжамды мәні / / J Clin Endocrinol Metab. 2002 жыл. Том. 87 (7). П. 3221-3226. 13. Wiersinga W. M. субклиникалық гипертиреоз және субклиникалық гипотиреоз саласындағы басшылық: біз прогресс жасаймыз ме? // Euronews J. 2015. Том. 4. С. 143-148. 14. Луй Х. Л., Ол Б., Чжан С. Ф. авт. Субклиникалық гипотиреоз кезіндегі липидтік бейіннің өзгеруі: мета-анализ / / мед наук. 2014 жыл. Том. 20. П. 1432-1441. 15. Пирс Е. Н. субклиникалық гипотиреоз кезіндегі липид алмасуының өзгеруі / / J. Clin Эндокринол Метаб. 2012 жыл. Том. 97 (2). С. 326-333. 16. Ден Elzen В. П., Бауэр тұрақты ток. қалқанша безін зерттеу саласындағы ынтымақтастық: субклиникалық гипотиреоз және жүректің ишемиялық ауруы мен өлімнің даму қаупі / / JAMA. 2010. Том. 304. 2998-3007. 17. М., Бреннан ДМ. және т. б. Гипотиреоз және қалыпты субклиникалық гипотиреоз жүректің ишемиялық ауруының қауіп факторларына қарамастан барлық себептерге байланысты өлімнің артуымен байланысты: PreCIS деректер базасын зерттеу / қалқанша безі. 2011 жыл. Том. 21 (8). 837-843. 18. С. Razvi, Ж. У. Уивер, Батлер, ТиДжей, алмұрт ШС. Левотироксинмен субклиникалық гипотиреоз, фатальды және нефатальды жүрек-тамыр оқиғалары мен өлімді емдеу / / Арш интерн мед. 2012 жыл. Том. 172. С. 811-818. 19. Д. луй, Ф. Цзян Шань З.авт. Қан сарысуындағы ТТГ деңгейі мен артериялық қысым арасындағы байланысты көлденең зерттеу // J Hum Hypertens. 2010. Том. 24 (2). С. 134-138. 20. Ингое л., Кика G.және соавт. L-тироксиннің жүрек-тамыр қауіп факторларына, эндотелий функциясына және субклиникалық гипотиреоз кезіндегі өмір сапасына жағымды әсері: Рандомизацияланған айқас зерттеу // J.Clin Endocrinol Metab. 2007 жыл. Том. 92 (5). 1715-1723. 21. Проспер тобы: қалқанша безінің субклиникалық дисфункциясы және жүрек-қантамыр қаупі жоғары Қарт адамдардың жүрек жеткіліксіздігі қаупі / / J Clin Endocrinol. 2012 жыл. Том. 97. П. 852-861. 22. С. РИИ. Субклиникалық гипотиреоз тірі қалу: жүрек жеткіліксіздігі мен нәсілдің әсері / / J Clin Endocrinol Metab. 2013 жыл. Том. 98 (6). П. 2326-2336. 23. Pasqualetti г., Пагано г., Ренго г. және соавт. Субклиникалық гипотиреоз және когнитивті бұзылулар: жүйелі шолу және мета-талдау / / J Clinic Endocrinol Metab. 2015 жыл. Том. 100 (11). П. 4240-4248. 24. Тейлор П. Лазарус Дж. мысықтан кейін не? // Қалқанша Безі Бойынша Стажер. 2014 жыл. Том. 2. П. 4-8. 25. Хэддоу Ю. Е., Паламейки Г. Э., Аллан У. С. авт. Жүктілік кезінде қалқанша безінің аналық жетіспеушілігі және баланың кейінгі жүйке-психикалық дамуы / / N Engl J Med. 1999 жыл. Том. (8). П. 549-555. 26. Лазаревой И. Н., Bestwich Ю. П., Channen с. авт. Қалқанша безінің антенаталды скринингі және балалар жасындағы когнитивті функция / / N Engl J Med. 2012 жыл. Том. 366. П. 493-501. 27. Лазарь И., бұлшық еттері РС., Daumerie с. және соавт. Жүкті және балаларда субклиникалық гипотиреозды жүргізу бойынша еуропалық тиреоидты қауымдастықтың ұсыныстары / / Eur Thirid J.2014. Том. 3. С. 76-94. 28. Левотироксиннің барабар дозалары гипотиреозды емдеу үшін жүктілік кезінде қайтадан анықталған. // Щитовидный. 2013 жыл. Том. 23. 1479-1483 |