Образец согласия несовершеннолетнего члена семьи. Согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя
 Скачать 13.06 Kb.
|
|
Образец согласия на обработку персональных данных несовершеннолетних членов семьи заявителя Я, гр. ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________________________________________ (дата, год и место рождения) _________________________________________ серия _________ N ______________, (вид документа, удостоверяющего личность) выданный __________________________________________ "___" ___________ года, зарегистрированный(ая) по адресу: __________________________________________________________________________, за своего(ю) несовершеннолетнего(юю) 1) сына (дочь) _______________________________________________________, (фамилия, имя, отчество ребенка) ___________________________________________________________________________ (дата, год и место рождения) (свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано ________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________, 2) сына (дочь) ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка) ___________________________________________________________________________ (дата, год и место рождения) (свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано ________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________, 3) сына (дочь) _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка) ___________________________________________________________________________ (дата, год и место рождения) (свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) N ________, выдано ________________, зарегистрированного(ой) по адресу: _____________________, в связи с обращением за предоставлением государственной услуги, даю согласие Министерству труда, занятости и социальной защиты Республики Коми, расположенному по адресу: г. Сыктывкар, ул. Интернациональная, 174, его территориальным органам, ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения" ___________________________________________________________________________ (наименование и адрес) на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010 г. N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" с целью предоставления государственной услуги. Настоящее согласие действует со дня подписания до дня отзыва в письменной форме. Подпись: _______________________________________/_____________________/_________ (подпись совершеннолетнего члена семьи) (расшифровка подписи) (дата) |