Информированное согласие клиента. Сведения о вашем специалисте
 Скачать 18.6 Kb.
|
|
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ КЛИЕНТА Просим вас ознакомиться с этим документом, который содержит важную информацию относительно консультирования и терапии. Сведения о вашем специалисте: Телефон: 8-985-260-25-07 Электронная почта: shantylona@mail.ru Обращаем ваше внимание, что вы имеете право спросить вашего психолога и получить ответы о его образовании, опыте, супервизоре, профессиональном обществе, в котором он состоит, а также о его взглядах на разные области жизни, если они касаются вашей терапии и релевантны процессу. Что можно ожидать от процесса консультирования: Цель консультирования – достижение положительных изменений в жизни клиента в его, клиента понимании. Для этого психолог обязан поинтересоваться у вас вашим видением того, что вы считаете положительными изменениями и обсудить с вами достижение конкретного результата методами его терапии. Не стесняйтесь задавать психологу вопросы о предоставляемых услугах, о том, что вы считаете результатом и что предлагается для его достижения, о выбранном психологом методе (и о том, насколько он апробирован), о плане терапии и примерной длительности процесса, о его профессиональном видении вашей ситуации – на все эти вопросы ваш психолог обязан ответить честно и открыто. Формат проведения сессии может быть, как очным, так и заочным, в зависимости от удобства и условий клиента. Заочные консультации проводятся как в форме видео или аудио звонка, формате переписки. Продолжительность сессий составляет 55 минут (+/- 5 минут) с индивидуальным клиентом вне зависимости от формата проведения сессии. Периодичность консультаций – один раз в неделю, но она может быть определена и обсуждена с вами в индивидуальном порядке. Количество сессий оговаривается в индивидуальном порядке. Первая сессия обычно является установочной, после нее может быть определен объем задач и общее количество посещений. Стоимость сессий составляет 1000 рублей для индивидуальных консультаций. Психолог не имеет права повышать стоимость своих консультаций чаще одного раза в год, как и не имеет права делать этого первые десять сеансов терапии. Запись на сессию осуществляется по предварительной оплате пол стоимости консультации, либо полной стоимости. Зависит от того, как клиенту удобнее расплачиваться. При невнесении предоплаты в течение 2-х суток, запись на сессию анулируется. Опоздание на сессию допускается не более чем на 15 минут, в случае более продолжительного времени – сессия не проводится, а клиент оплачивает полную стоимость консультации. При повторном опоздании более чем на 15 минут, запись на дальнейшие сессии не осуществляется. Отмена и перенос сессий: Со стороны клиента: В случае отмены сессии, постарайтесь предупредить психолога не менее чем за сутки до назначенной встречи. Позвоните по телефону или напишите сообщение. Я сделаю все возможное, чтобы перенести сессию на удобное для вас время. В случае более поздней отмены будьте готовы к возмещению полной стоимости пропущенной сессии. Если вы не предупредили об отмене сессии, не пришли, и не дали знать о себе в следующие три дня, ваши последующие сессии будут отменены и возобновлены в будущем только при наличии у психолога свободного времени в рабочем графике. Со стороны терапевта: Если сессия отменяется специалистом менее чем за сутки до назначенного времени – следующая сессия проходит за его счет, бесплатно для клиента. Если более чем за сутки – возвращается предоплата. В случае отсутствия терапевта на более чем 30 дней, по причине здоровья, наступления отпусков или любым другим причинам должны обговариваться с клиентами заранее, чтобы те могли принять решение о возможном обращении к другому терапевту. В случае форс-мажорных обстоятельств в жизни психолога, делающих невозможными его дальнейшее профессиональное взаимодействие с вами, психолог обязан позаботиться о вашем неоставлении без помощи, предоставив вам контакты троих других психотерапевтов на выбор. Выполнение домашних заданий является обязательным для клиента, так как влияет на дальнейший ход развития консультативных сессий. Выполненное задание направляется клиентом за 2-е суток до сессии. При повторном невыполнение или не направлении домашнего задания (даже с опозданием) клиент не записывается на следующую сессию. Чрезвычайные ситуации: В случае чрезвычайных ситуаций вне процесса терапии, сообщите о них психологу, как только сможете, написав СМС или позвонив по номеру указанному выше. В случае недоступности вашего терапевта, обратите внимание на телефоны доверия и телефоны психологических служб поддержки: 051 - неотложная круглосуточная психологическая помощь детям и взрослым, Московская служба психологической помощи населению (МСППН). 8-800-2000-122 - телефон доверия для подростков, МСППН. 8-499-901-02-01 - помощь пережившим сексуальное насилие, фонд "Сестры". 8-495-120-16-60 - телефон доверия "Ярославна" (ИППиП), будни с 10 до 21. В случае необходимости вызывайте Скорую помощь и другие службы экстренного реагирования: 112 Конфиденциальность: Все обсуждаемое на сессиях, а также записи, которые психолог ведет о вашем конкретном случае – не выносятся им без вашего письменного разрешения никогда и никуда за исключением случаев, когда речь идет об угрозе здоровью и жизни для вас или других лиц. Психолог не имеет права записывать аудио- или видео с вашим участием без вашего на то письменного согласия и без объяснения, где они могут быть использованы. При вероятности убийства или самоубийства психологу понадобится связь с кем-то из представителей вашей семьи, вашим доверенным лицом, которое поможет обеспечить вашу безопасность. В случае обнаружения прочих спорных для жизни и безопасности моментов уже в процессе терапии, психолог должен будет обсудить с вами алгоритм дальнейших действий. Связь с терапевтом осуществляется в будние дни с 9 утра и до 21 вечера, в выходные с 10 утра до 20 вечера. Надзор над терапевтом: В целях оказания вам качественных услуг психолог обязан регулярно повышать свою квалификацию, а в случае работы с методами, в которых он только еще сертифицируется, - работать под супервизией. Супервизия – это надзор над терапевтом, проверяющий его технические навыки и владение определенным психотерапевтическим методом и еще одна мера безопасности для клиента. Терапевт не может без ведома и письменного согласия клиента раскрывать на супервизии детали его (клиента) личной жизни, и обязан придерживаться только технической стороны дела. Терапевт обязан предоставить клиенту информацию о том, кто является его супервизором. Прежде чем подписать данное информационное согласие, ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы и обведите верный ответ: Я внимательно прочитал данное информационное согласие ______________да/нет Я задал психологу вопросы относительно данного информационного согласия, получил разъяснения и мне все в нем ясно ___________________________ да/нет Психолог пояснил мне, в каком терапевтическом методе он будет со мной работать и разъяснил приблизительный план терапии__________________да/нет Я получил ответы относительно образования и опыта психолога _______ __да/нет Психотерапевт, консультативный психолог и профориентолог Федорова Мария Михайловна ______________________________________ Имя клиента____________________________________________________________ Дата: _______________ |