Сведения о заявителе
 Скачать 68.73 Kb.
|
|
Городские электронные услуги Постановка федеральных льготных категорий граждан, нуждающихся в санаторно-курортном лечении, на учет для получения бесплатной санаторно-курортной путевки Единый номер обращения: Дата заполнения: 0001-9000120-006901-00045592/23 11.04.2023 20:30:35 Сведения о заявителе Фамилия: Глазунов Имя: Сергей Отчество: Андреевич sirega20@gmail.com Контактный телефон: (963) 777-05-75 213-927-250 54 Адрес электронной почты: 03.10.1999 СНИЛС: Дата рождения: Гражданство: Гражданин РФ Пол: Мужской Полис ОМС: 7749000846001163 Документ, удостоверяющий личность Кем выдан: 279418 Тип документа: Серия: Номер: Когда выдан: ГУ МВД РОССИИ ПО Г. МОСКВЕ Паспорт гражданина РФ 02.12.2022 4523 Код подразделения: 770-026 Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту) 132 Адрес дома: Квартира/офис: Город Москва, Улица Фёдора Полетаева Дом 25 Дополнительные сведения Сведения о получении социальных выплат: Получаю ежемесячную денежную выплату (ЕДВ) за счет средств федерального бюджета как федеральный льготник Заявление подаётся на ребёнка до 18 лет? Нет ГБУЗ ГП № 9 ДЗМ Филиал № 1 (ГП № 89) Онлайн проверка в сервисе ЕРЗЛ Вы прикреплены к : Согласие с условиями предоставления государственной услуги из 2 0001-9000120-006901-00045592/23 Копия электронного заявления. Форма для печати. Страница 1 Мне разъяснено, что: • постановка на учет для получения санаторно-курортного лечения будет осуществляться в строгом соответствии с медицинскими показаниями (профиль лечения, место лечения, сезон лечения), указанными в справке формы № 070/у о нуждаемости в санаторно- курортном лечении; • изменения медицинских показаний в справке формы № 070/у по рекомендуемому профилю, месту или сезону лечения влекут изменения даты постановки на учет (подается новое заявление) и номера очередности; • в случае предоставления недостоверных данных, учетная запись о постановке на учет для получения бесплатной санаторно- курортной путевки будет аннулирована: Да Об устройстве на работу обязуюсь сообщить в 3-х дневный срок: Да Да Я даю свое бессрочное (до моего особого распоряжения) согласие на обработку в установленном порядке Управлением социальной защиты населения города Москвы моих персональных данных в целях постановки меня на учет для получения бесплатной санаторно-курортной путевки, а также на проведение органами государственной власти города Москвы проверки предоставленных мною данных и сведений, составляющих врачебную тайну. Да Я предупрежден(а) об ответственности, предусмотренной законодательством, за представление недостоверных сведений и документов: Информация о приложенных файлах города Москвы.pdf Наименование файла: 1. Медицинская справка из 2 0001-9000120-006901-00045592/23 Копия электронного заявления. Форма для печати. Страница 2 |