Срс терапия. ішкі ауру 1-тема. Таырып Ішекті диспепсия синдромыны дифференциялы диагнозы. Бейспецификалы жаралы колитпен Крон ауруыны заманауи прнциптері
 Скачать 319.2 Kb.
|
Тақырып: Ішектің диспепсия синдромының дифференциялық диагнозы.Бейспецификалық жаралы колитпен Крон ауруының заманауи прнциптері.Қожа Ахмет Ясауи атындағы халықаралық қазақ-түрік университеті Шымкент кампусы Жоғары медициналық білімнен кейінгі білім беру факультеті Терапия кафедрасы Қабылдаған:Аманбаева Б.К Орындаған:Рысқұлбек Ұ.Ә ТОБЫ:ЖТД-742 Жоспар: Кіріспе: 1.Ішек диспепсия синдромының дифференциялық диагнозы? 2.Бейспецификалық жаралы колитпен Крон ауруының емінің заманауи принциптері? 3.Колоноскопияға көрсеткіштер? 4.Колоноскопияны жүргізу алгоритмі? Кіріспе
Дифференциалды диагностиканы жүргізу кезінде "мазасыздық белгілері« анықтау өте маңызды. Аталған белгілердің кем дегенде біреуін анықтау ауыр органикалық ауруларды мұқият жоюды талап етеді.Диспепсия синдромындағы "мазасыздық белгілері":
Бейспецификалық жаралы колитпен Крон ауруы емінің заманауи принциптері: Емнің мақсаты өмір сапасын , қабынуды тоқтату жолымен жоғарылату және беті бері қарауын беріктігін қолдау: · стереиодтсыз беті бері қарауын қол жеткізу және қолдау ; · ішектің шырышты қабатының жандануына қол жеткізу және сақтау (оның ішінде гистологиялық зерттеулер деректері бойынша); · асқынудың алдын алу, жүйелі көрсеткіштердің кемуі; · өмір сүру сапасын жақсарту. Ең аз белсенді жаралы колит. ·Тік ішектің қабынуы:Тік ішек түрі 5-АСК күніне 1 грамм мөлшерде клиникалық беті бері қарау қол жеткізу үшін таблеткалық түрінен тиімдірек. · Солжақтық колит: Терапия месалазиннің 1-4 г жергілікті (тығын дәрі не клизма) немесе 2,0-2,4 г/тәулігіне таблека түрімен. Тиімділігі жағынан сульфасалазин месалазиннен жеңілмейді, бірақ жоғарғы мөлшерде 4,0 г тағайындау талап етіледі фолатты паралелл қолдану арқылы. Клиникалық(белгілік жауап) жауап анықтау үшін 2-ден 4-апта керек. · Бәрін қамтитын колит: Ішетін месалазин 2,0-2,4 г/тәулігіне немесе сульфасалазин 4,0 г кем емес. Солжақты немесе толықтай колит: Месалазинмен бірлескен терапия: тәулігіне 3-4,8 г пероралды (түйіршіктер, таблеткалар) және жергілікті түрлері (тәулігіне 2-4 г клизмамен). Терапияның әсері 2-4 аптада байқалады. Қанағаттандырарлық әсер байқалғанда терапия 6-8 аптаға дейін жалғасады. 5-АСҚ-нан әсер байқалмаған жағдайда топикалық (8 апта бойы тәулігіне 9 мг мөлшеріндегі будесонид) немесе жүйелік ГКС-дың (2 апта бойы преднизолдың 40 мг) пероралды белгіленуі көрсетіледі. Жоғары белсенділікті ойық жаралы колит (3 сурет). Тоқ ішектің уытты дилатациясы немесе перфорациясын жою мақсатында, уытты дилатацияның дамуын жоғарылату қауіптілігін туғызатындықтан алдын ала дайындықсыз құрсақ қуысының шолу рентгенографиясы мен эндоскопиялық зерттеу жүргізіледі. Бірінші сызық терапиясы: кортикстероидтар күре тамыр ішінде: тәулігіне бір рет 60 мг метилпреднизолон немесе күніне 4 рет 100 мг гидрокортизон. Тиімділігін бағалау 3 күнде жүргізіледі. ОЙЫҚ ЖАРАЛЫ КОЛИТТІ ҚОЛДАУ ТЕРАПИЯСЫ: бұзылу дәрежесі; аурудың ұзақтығы (нашарлау белсенділігі және жиілігі); алдыңғы емдеу тиімсіздігі немесе жанама әсерлер; канцеропревенция. қолдаушы дәрілер қауіпсіздігі; Терапияда 5-АСК (месалазин) (индукциялық және ремиссия қолдау) ЯК аз және орташа белсенді. Месазалиннің клизмалары мен суппозиторийлері аурудың дистальді түрінде қолданылады. 5-AСК дәрі-дәрмектерін қолданумен аралас терапия ішке және ауызға қолдану аурудың белсенді дистальді түрінде, сол сияқты сол жақтағы және жалпы колитте нәтижелі болуы мүмкін. Нәтижелілік бағалы индукция кезеңінен 4-8 аптадан соң жүргізіледі. Гормондық терапия. Ауызша стероидтардың тиімділігін бағалау 2- аптада , көктамырішілік стероидта үшінші күні [EL 2] жүзеге асырылады. Кортикостреоидтар тағайындалған емделушілердің 50% көбі кейін «стероидқа тәуелділік» немесе «стероидты отқа төзімділік» болады. Стероидқа тәуелділік – кортикостреоидтар мөлшерін мөлшерден төмен төмендету болмайтындығы, емдеуді бастағаннан тәулігіне 10мг тең преднизолон, стероид терапиясын тоқтатқан соң 3 ай көлемінде аурудың асқынуы немесе 12 айлық кезеңде кортикостероидтар курсын көп немесе екі рет қажеттігі. Стероидты отқа төзімділік – 4 апта уақытында 0,75 мг/кг/тәул.мөлшерде преднизолон қабылдау кезінде аурудың сақталу белсенділігі. Стероидтар. Будесонид ММХ ішілетін кортикостероид, формасы бойынша сол жақты және жалпы колитте пайдалануға болатын тоқ ішектің ұзына бойына бөлінеді. Нәтижесінде бауыр арқылы бірінші өтетін нәтижесіне байланысты төмен жүйелі биоқолжетімділікте белсенді емес метаболиттер жасалады (дәрі-дәрмектің осы тобының жанама әсерін азайту). Жоғары қауіпсіздікке байланысты (басқа стероидтардың жүйелі жанама әсерінің болмауы) будесонид ММХ гормонды терапияның 1 дәрі-дәрмегі болып саналады. Иммуномодуляторлар: Тиопуриндер. Азатиоприн немесе меркаптопурин стероидты қолдану кезеңінде жеткен ремиссияны қолдауға, егер месазалин нәтижелілігі жетпесе, кортикостероидты [EL2b] емдеуге 6-меркаптопурин және азатиоприн қосудан жағымды нәтиже дәлелденген болып саналады. Бесстероидты ремиссияны қолдау үшін тиопуринге жауап 10-12 аптада [5,14] бағалануы тиіс. Тиопуринмен емдеудің тиімді нәтижесін алу үшін 4 айдан аса уақыт керек (мақсатты дозаға жеткеннен соң). Кальцинейрин ингибиторлары. Циклоспорин. Циклоспоринді тамыр ішіне енгізу жоғары тәуекелді колэктомийі бар, отқа төзімді ойық жаралы колитті емделушілерді терапияда құтқарушы болып саналады. Ары қарай ішілетін қабылдауда қандағы дәрі-дәрмектің деңгейін бақылау қажет. (мақсатты деңгей 100-200 нг/мл) 0, 1 және 2 аптада, содан кейін – ай сайын. Терапияны бастарда холестерин мен қандағы магний деңгейін анықтау керек. Дәрі-дәрмек 3-6 айдан астам жоғары уыттылығына байланысты сирек пайдаланылады. Биологиялық терапия. Биологиялық терапияны қолдану туралы шешімге әсер етуші факторлар [5,14]: · жылдам стероид-еркін ремиссия жетістіктері; · шырышты қабықтардың толық жазылуы; · хирургиялық араласу мен жатқызу жиілігінің төмендеуі; · емделушілердің өмір сүру жағдайының жақсаруы. a) ФНО-ға қарсы дәрі-дәрмектер (инфликсимаб, адалимумаб және голимумаб) белсенділігі жоғары және төмен ремиссияны қолдау және индукциялық үшін қолданылады. Қазіргі уақытта қол жетімді ФНОα қарсы дәрі-дәрмектер тиімділігі ұқсас және қауіпсіздік дәрежесі бар, сондықтан дәрі-дәрмекті таңдау қолжетерлік, енгізу әдістерімен, емделуші қалауымен және бағасымен анықталады[EL 5]. Дәрі-дәрмектер емделушінің терапияның алдыңғы кезеңдерінде байқамаған кортикостероид, меркаптопурин немесе азатиопринді терапияға енгізумен ойық жаралы колитінің ауыр және орташа формадағы түріне (немесе осы заттар емделушілерге қарсы көрсетілген болса) көрсетілген. 1.
2.
3.
Антиадгезивті дәрі-дәрмектер: Ведолизумаб – ізгілендірілген, α4β7-интегринмен байланысты моноклоналды антидене, ол көбінесе айрықша жылжымалы Т-хелперлі лимфоциттерде ішектерде айқындалған. • ісіктер-альфа некроздары факторлары тежегіштерінде (ФНОа). Дәрі ойық жаралы колиттің жоғары немесе орташа белсенділігі кезінде емделушілерде ақылға қонымсыз жауап, емдеудің нәтижесіздігі немесе бір немесе бірнеше стандартты терапия дәрі-дәрмегіне төзбеушілік немесе ісіктер-альфа некроздары факторлары тежегіштерінде (ФНОа) қолдануға арналған. • Қолайлы бағдар қауіпсіздігі, ең төменгі жүйелік иммуносупрессия (егде жастағы науқастарды (≥65жас) қосқанда, оппортунистік жұқпалар дамуының жоғары қаупі бар емделушілер үшін. • Биологиялық дәрі-дәрмектер алатын емделушілерде, жауабын бағалау (клиникалық және эндоскопиялық), 8-12 аптада жүргізіледі. • Емдеу әдісінде тиімділік болмаған жағдайда. Антибактериялық препараттар септикалық күрделіктердің болу немесе даму қауіптілігі кезінде, сонымен қатар КР фистилизирленген түрін емдеу үшін ұсынылған [33, 34]. Метронидазол КА кезінде 20 мг/кг/ тәу мөлшерінде қабыну үрдісінің белсеңділігін біршама төмендетеді, оның тиімділігі КР тоқ ішекте оқшалану кезінде біршама жоғары болады. Оны 6 айға астам тағайынлаған кезінде перифериялық нейропатияның даму қауіптіліні жоғарлайды. Ципрофлоксацин. Шамалы асқынған ауруларды емдеу кезінде ципрофлоксацин тиімділігі бойынша месалазинге және стероидтарға ұқсас болып келеді, бірақ плацебобақыланатын зерттеулердің нәтижелері көрсетілмеген. Рифаксимин.Ашық бақыланбаған зерттеуде тәулігіне 600-800 мг мөлшерде 12-16 апта сайын қабылданған рифаксимин ауруы шамалы асқынған емделушілерде КА белгілерін біршама төмендетеді.
ЛС мөлшерлеу үшін индукциялық және қолдаушы терапия
Қажетсіз ЛС құбылыстарын бақылау және қауіпсіздік мониторингісі ХИРУРГИЯЛЫҚ АРАЛАСУ Емделушілердің шамамен 80%, оның ішінде Крон ауруын емдеу үшін хирургиялық араласуға ұшырайды. Иелоцикалды жарақаты бар Крон ауруның 90% дейінгі жағдайларда хирургиялық емделу қажет, ал қайта соқпалы қабыну әр екінші емделушіде қайталанбалы колэктомияны қажет етеді. Шұғыл операциялық араласуды талап ететіндер: ·Ішектік қан кету; ·Аш және тоқ ішектің перфорациясы; ·жиек ішектің улылық дилатациясы; Аш ішектің және илеоцекалды белдемінде КА хиругиялық емдеу. Әртүрлі мәліметтер бойынша осындай оқшалануға КА бар шамамен 1/3 емделушілерде кездеседі, ал хирургиялық емдеуге 50% жағдайларында қажет етіледі. Кертартпалық терапияның бірінші тиімсіз курсы өткеннен кейін стриктураны анықтаған кезінде ішектің зақымдалған бөлігінің резекциясы ең тиңмдң әдіс болып келеді . Құрсақ қуысының абцессі қалыптасқан белсеңді КА таралуы кезінде антибиотиктерді тағайындап, кейін дренажды жүргізіп, қажет жағдайларында зақымдалған учаскенің резекциясын жасауға болады. Стриктурапластиканы өткізу ішектің зақымдалған учаскесінің қауіпсіз альтернативті резекциясы болып келеді. Берілген араласу тек стриктураның ұзындығы 10 см жоғары болмаған кезінде мүмкін болады. Стриктурапластиканы жүргізуге кері көрсеткіштерге инфилтрат, флегмон, абсцесс, ішек қабырғаларындағы қатерлі ісіктер немесе қарқынды қан кету және зақымдалған учаскенің көрінбелі қабынуы жатады. КА кезінде колэктамияның қажеттілігі кезінде лапароскопия ең қолайлы әдіс болып келеді . Берілген ұсыныс өте кұрделі жағдайларға таралмайды, мысалы қайталанбалы оталық араласуда, абцесс және инфильтраттардың таралуында, бұл жағдайда КА күрделі жүруіне байланысты ашық лапаротомия қолайлы. Ішектің резекциясы бойынша ота жағдайында «бүйір-бүйірмен» типі бойынша аппараттық анастамозды салу әдісін қолдану тиімді, бұл стрикутураның қауқарсыздығына және кейінгі даму мүмкіндігін төмендетеді. Тоқ ішектің КА хирургиялық емделуі. Тоқ ішектің оқшауланған зақымдануында хиругиялық араласудың қажеттілік жағдайында (ішектің 1/3 бөлігінің зақымдалуы) сау тіндерінің шегінде анастомозды қалыптастыра отырыптек зақымдалған бөлігінде резекцияны жүргізген жөн. Ішектің үлкен бөлігінің резекциясы тоқ ішектің екі әртүрлі сегменттерінің зақымдалу жағдайларында ғана мүмкін. Ка кезінде диффузиялық зақымдалу мен дистальды колит кезінде субтоталды колэктамияның біршама агрессивті әдістемесін, колопроктэктомияға дейін қолдануға мүмкін, бұл аурудың рецидив қауіптілігін төмендетуге және мерзімін ұзартуға болады. Тоқ ішектің тоталды зақымдалуы бар емделушілерде ауыр клиникалық белгілер болмаған жағдайда, тоқ ішекте қабыну өзгерістерінің ең төменгі белсеңділігінде, анальды сфинктердің сәйкес функциясында және перианалды зақымдалуынығ жоқтығында ота илеоректалды анастамозды қалыптастыра отырып колэктамия түрінде жүргізіледі. Тоқ ішектің КА бар емделушілерде ИАРА қалыптастыру қарама қайшы болып келеді, ол резервуарды плып тастауға белгілер жиі кездесуіне және жоғары жиілікпен күрделіктердің қалыптасуына байланысты. Оталық араласудың берілген түрін тек дәлелді емделушілерде, аш ішектің зақымдалуы, перианалды жаралардың болмаған жағдайда және емделушілердің күрделіктерге немесе қолайсыз жағдайларға жоғары қауіптілігіне келісі болған жағдайда ғана жүзеге асырылады. Тоқ ішектің ұзақ емес стриктуралары кезінде эндоскопиялық дилатация техникасын қолдану қолайлы, бірақ хирургиялық бөлімі бар арнайы мамандырылған мекемлерде ғана жүргізілу қажет . Лапароскопиялық әдіс ашық лапаротомияның қауіпсіз әдісі болып келеді, әсіресе ішектің мықын-жиек бөлігінде резекция жүргізу кезінде ұсынылады. Ішектің немесе шырыштың экстрактациясы іште тітіркенген ауырсыну Ішектің қан кетуі ; Ішектегі бөтен органның болуы; төменгі гемоглобин, дене температурасының артуымен бірге жүреді; ас қорыту жүйесінің бұзылуы (іш өту, іш қату). Колоноскопияға көрсеткіштер: 1.Науқас оның сол жағындағы диванға жатады және тізесін асқазанға қарай басады. 2.Ол оттегі маскасына (рәсім жалпы анестезия бойынша жүргізілген жағдайда) қойылады. 3.Дәрігер анестезияны күтуді күтеді. Содан кейін зондты ішекте енгізіледі. 4.Құрылғы баяу және ақырын ішке қарай жылжиды. Мониторда кескін көрсетіледі. Егер процедурада гистологиялық зерттеуге арналған тіндерді алып, хирургиялық процедураны орындау қажет болса, осы кезеңде бұл манипуляциялар орындалады. 5.Процедура 30 минуттан аспайды. Колоноскопияға қалай дайындалу керектігін біліп, манипуляцияны жоғары білікті маман орындаса, ешкім асқынудан қорғалмайды. Мұндай жанама әсерлер көбінесе байқалады: 6.Ішек қабырғасының перфорациясы - асқыну 100 жағдайдың 1-де ғана орын алады. Шырышты қабықшада жаралар пайда болғанда көбейеді. Осындай асқынулар болған жағдайда зақымдалған учаскелерді қалпына келтіру операциясы жүргізіледі. 7.Қан кетеді - бұл жағдайда ішектің кортирлеуі немесе адреналинді енгізу қажет. 8.Егер процедурада маталар алынса немесе полиптер жойылса, ауыр сезім пайда болады. Анестетиктер онымен күресуге көмектеседі. Жүргізу алгоритмі: Қорытынды: КРОН АУРУЫ— асқорыту жолының әртүрлі бөліктерінің сегментарлы зақымдануымен жүретін және зақымдану процесі гранулемалық қабынумен сипатталатын созылмалы рецидивтеуші ауру. Асқорыту жолының кез келген аймағы зақымдалуы мүмкін. Ең жиі жіңішке ішек 70%, мықын ішектің терминальды бөлігі, тоқ ішек 30%. 20-40 жас аралығында пайда болады. Әйелдер мен еркектер арасында таралу жиілігі бірдей. Бейспецификалық жаралы колит-созылмалы, бактериалдық емес, тоқ ішектің қабыну-жаралық бұзылысымен ерекшеленетін, үздіксіз не рецедивті гемоколит көріністі ауру.Ауру ағымы созылмалы, толқынды, жиі рецидивті.Ауру көбіне 20-40жас арасында жиі кездеседі. Пайдаланылған әдебиеттер:
Алматы, 2005; |