Техника операции и особенности ведения послеоперационного периода
 Скачать 23.36 Kb.
|
|
46-Слайд ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ И ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА При ОВЗПМ лапароскопически возможно выполнить практически все объёмы гинекологических операций. При этом на выбор тактики ведения влияют возраст пациентки, наличие детей, желание пациентки сохранить репродуктивную функцию, степень поражения органов малого таза и брюшной полости, опыт хирурга. При ОВЗПМ важна тщательная ревизия органов брюшной полости, особенно состояния аппендикулярного отростка, париетальной брюшины, надпечёночного и подпечёночного пространства. При выполнении операций по поводу ОВЗПМ большое значение имеет гидропрепаровка для разделения спаек и сращений. Малый таз и брюшную полость промывают большим количеством (3–5 л) антисептических жидкостей: изотоническим раствором натрия хлорида с диоксидином. Этими же жидкостями ретроградно промывают полость маточной трубы. В конце операции в малом тазу создают лекарственный гидроперитонеум: антибиотик, глюкокортикоид (гидрокортизон, 124 Ед), антигистаминные препараты, фибринолитические ферменты на 100–200 мл изотонического раствора натрия хлорида или реополиглюкина. Некоторые хирурги предлагают в конце операции вводить в малый таз 20 мл метронидазола. Вопрос о дренировании полости малого таза как завершающем этапе лапароскопии при ОВЗПМ до настоящего времени остается дискуссионным. И все же подавляющее большинство хирургов после лапароскопического лечения ОВЗПМ отказалось от пассивного дренирования малого таза и брюшной полости с помощью силиконовых трубок. Предпочтителен лапароскопический мониторинг, позволяющий судить о течении послеоперационного периода. После органосохраняющих операций это важно для пациенток, планирующих в будущем беременность. Кроме того, динамическая лапароскопия позволяет своевременно разделить вновь образующиеся спайки и провести адекватные эндоскопические манипуляции при отрицательной динамике послеоперационного периода. Для проведения динамической лапароскопии используют специальные гильзы из инертных материалов, фиксированные к передней брюшной стенке, либо повторно вводят троакары по обычной методике. Количество динамических лапароскопий и время их проведения определяют в каждом конкретном случае индивидуально. Переход к лапаротомии. Эндоскопическая операция при ОВЗПМ — сложная и ответственная операция. Врачэндоскопист должен взвешенно принимать решение о продолжении операции лапароскопическим доступом, адекватно оценив свой опыт, возможности эндоскопической аппаратуры и характер обнаруженных изменений. При малейших сомнениях в успехе лапароскопического лечения показан переход к лапаротомии. Кроме того, показанием для чревосечения будет массивный спаечный процесс с вовлечением в него петель кишечника, а также диффузный или разлитой перитонит. 47-слайд ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ НА ЯИЧНИКАХ Эндоскопические операции на яичниках принципиально не отличаются от классического подхода, но есть технические особенности их выполнения, так как используют специальные инструменты на значительном удалении от рук хирурга и под лапароскопическим визуальным контролем. Такие операции в большей степени, чем традиционные, зависят от обеспечения инструментами, их исправности. Для рассечения тканей и гемостаза в ходе лапароскопической операции используют различные виды энергий (механическую, электрическую, ультразвуковую, световую). ПОКАЗАНИЯ Лапароскопические операции на яичниках чаще всего проводят по поводу ДОЯ, которые составляют 8–19% среди всех гинекологических заболеваний. Лапароскопический доступ при данном виде гинекологической патологии предпочтителен, так как само вмешательство гораздо более бережное, чем при чревосечении. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ И ПОДГОТОВКА К НЕЙ Важная проблема при определении показаний к лапароскопии у пациенток с яичниковыми образованиями — необходимость исключения злокачественного процесса. До настоящего времени, несмотря на техническую возможность выполнения практически любого оперативного вмешательства при лапароскопии, злокачественное поражение яичников — показание для перехода к лапаротомии. Во избежание таких ошибок большое значение имеет тщательное предоперационное обследование пациенток. Основные методы диагностики характера яичниковых образований — УЗИ (абдоминальное и трансвагинальное) и допплерометрия. При необходимости целесообразно рекомендовать МРТ, КТ, определение онкомаркеров в сыворотке крови (при наличии образований с неоднородным содержимым, пристеночными компонентами). При исключении злокачественного процесса все остальные яичниковые образования, сохраняющиеся в течение 8 нед и более, — показание для лапароскопической хирургии. 48-слайд Для адекватной ревизии органов малого таза при спаечном процессе в малом тазу или брюшной полости на первом этапе необходимо произвести рассечение спаек с помощью ножниц и биполярных щипцов или с помощью лазера. Важно выделить придатки из спаек со стенками таза и петлями кишечника. Большое внимание при операциях по поводу объёмных образований яичников нужно уделять методу извлечения иссечённого макропрепарата из брюшной полости. Во избежание попадания содержимого опухоли в брюшную полость необходимо извлекать удалённую опухоль в специальных контейнерах (полиэтиленовые мешки «Endobag») или через заднее кольпотомное отверстие с опорожнением содержимого кисты или опухоли во влагалище. При кистозных образованиях больших размеров у молодых женщин проводят пункцию образования через специально приспособленный троакар (без потери пунктата). Содержимое аспирируют, полость кисты промывают изотоническим раствором натрия хлорида и под оптическим увеличением лапароскопа осуществляют осмотр внутренней поверхности кисты для решения вопроса о методе извлечения капсулы кисты и объёме операции (рис. 11-23). При кистозных образованиях небольших размеров возможно их извлечение через 11-миллиметровый троакар после предварительной пункции и отсасывания содержимого. Все сомнительные случаи удалённых опухолей нуждаются в экстренном гистологическом исследовании. 50-слайд Вылущенную кисту вместе с капсулой помещают в специальный контейнер и извлекают из брюшной полости через рану передней брюшной стенки в месте введения одного из дополнительных троакаров в подвздошной области (наиболее часто — через разрез в левой паховоподвздошной области). При больших размерах кисты вскрытие и опорожнение содержимого кисты необходимо проводить внутри контейнера. После извлечения препарата из брюшной полости осматривают внутреннюю поверхность капсулы кистозного образования. Если обнаруживают какиелибо патологические включения по внутренней поверхности капсулы кисты, особенно папиллярные разрастания, то проводят экстренное гистологическое исследование. В конце операции проводят санацию брюшной полости и малого таза, контроль гемостаза раны яичника. Вылущивание параовариальной кисты. Атравматичными щипцами захватывают листок широкой связки в месте наибольшего выбухания кисты и рассекают ножницами. Кисту вылущивают и извлекают после отсасывания её содержимого. Гемостаз ложа осуществляют одним из видов энергий, используемых в хирургии, предпочтение отдают биполярной коагуляции. После удаления параовариальной кисты листок широкой связки оставляют открытым. Овариэктомия. Для удобства выполнения операции, особенно у тучных пациенток, целесообразно ввести маточный манипулятор. Зажимом, введённым со стороны поражения, захватывают собственную связку яичника, коагулируют её моно или биполярным коагулятором, введённым через троакар противоположной стороны, и рассекают. Собственную связку рассекают в непосредственной близости к матке. Затем коагулируют и пересекают воронкотазовую связку яичника. В дальнейшем проводят коагуляцию и пересечение брыжейки яичника (мезовариума). Для пересечения тканей можно использовать ножницы, монополярный электрод, луч лазера или ультразвуковой скальпель. В конце операции проводят ревизию культей с дополнительным гемостазом. Другой способ удаления яичника состоит в наложении обычной или петельной лигатуры. Операцию овариэктомии осуществляют редко, чаще проводят аднексэктомию. 53-слайд Методика: С помощью специальной иглы Вереша в брюшную полость вводят углекислый газ. Далее посредством трех троакаров делают отверстия в брюшной стенке – 1 большое в околопупочной обл., и 2 в обеих подвздошных областях.Далее с помощью лапароскопа осматривают брюшную полость, матку с придатками. Подлежащую удалению трубу со связкой яичника захватывают зажимом и оттягивают в верхнебоковом направлении. Далее производят коагуляцию трубы и яичниковой связки с помощью биполярных щипцов. После коагуляции матку иссекают ножницами, отступив 1 см. от угла связки. Аналогичные манипуляции осуществляют с воронкообразной яичниковой связкой, с брыжейкой маточной трубы и яичника. Для иссечения тканей помимо ножниц используют ультразвуковой скальпель или лазер. В некоторых современных клиниках для рассечения тканей и остановки кровотечения используют специальное приспособление, устроенное по типу степлера. Применение этого эффективного устройства ограничено его дороговизной. Удаленные ткани измельчают и извлекают из брюшной полости, используя морцеллятор. После извлечения ткань придатков направляется на гистологическое исследование. Образовавшуюся культю дополнительно коагулируют с целью предупреждения кровотечения и инфекционных осложнений. Напоследок осматривают брюшную полость и промывают ее растворами антисептиков. 54-слайд ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Противопоказанием к эндоскопической операции является только геморрагический шок II–III степени. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ При лапароскопии возможна либо коагуляция кровоточащего участка яичника, либо резекция яичника с последующей санацией брюшной полости. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В послеоперационном периоде пациенткам, перенёсшим апоплексию яичника, рекомендуют обследование по тестам функциональной диагностики, контроль с применением УЗИ, чтобы не пропустить рецидив и/или повторную апоплексию. По результатам обследования проводят коррекцию выявленных нарушений функции яичников с помощью циклической витаминотерапии, ноотропной и гормональной терапии (эстрогенгестагены, гестагены). 62-63 слайд Неприемлемы немедикаментозные и консервативные медикаментозные методы лечения. Промедление с операцией приводит к некрозу опухоли, присоединению вторичной инфекции, сращению опухоли с соседними органами, развитию перитонита. Во время лапароскопии с помощью атравматических щипцов возможно выполнение деторсии (раскручивания ножки кисты и восстановление топографии яичника). Манипуляцию производят при наполнении малого таза и брюшной полости тёплым (40–42 °С) изотоническим раствором натрия хлорида, опухоль всплывает и часто самостоятельно или с помощью атравматических щипцов раскручивается. Если через 10–20 мин происходит изменение цвета (исчезновение цианоза, нормализация цвета мезовария), т.е. кровоснабжение в маточной трубе и яичнике восстанавливается, целесообразно выполнение органосохраняющей операции. |