Тема 1 Медицина и этика. История развития биомедицинской этики. Теоретические основы биоэтики и нооэтики
 Скачать 47.59 Kb.
|
|
Тема 1 Медицина и этика. История развития биомедицинской этики. Теоретические основы биоэтики и нооэтики. Этика - раздел философской науки, которая изучает нравственность как качество, которое является неотъемлемым от человека и общества. Она составляет теоретическую основу современной биоэтики и является ее неотъемлемой составляющей. Термин «этика» (от греч. ethike, ethos - обычай, характер) для обозначения специальной науки впервые применил Аристотель. Этика, по его мнению, вооружает человека методами и средствами действия на окружающий мир и людей. Первые работы по этике принадлежат Сократу. Он считал, что человек по своей природе добр (этичен), а если кто поступает аморально, то только из недостатка понимания, этического знания. По мнению Сократа, умное поведение есть синоним действительно человеческого поведения, и определяется степенью повышения личности над своим естественным началом. Его последователь Платон в своем этическом учении исходил из того, что «лишь деятельное, управляемое идеями жизни осуществляет идею нравственности, добропорядочности». Биоэтика- наука о законах, принципах и правилах регулирования профессионального поведения медицинских работников и исследователей, которая обеспечивает безопасность использования новых медицинских технологий и предупреждает врачей и ученых о недопустимости нанесения вреда человеку, его потомству, всему человечеству и биосфере в целом. Предметом изучения биоэтики является совокупность этических вопросов, связанных с медициной и медицинскими науками. Среди этих вопросов на современном этапе можно выделить следующие: 1.Этические проблемы научных исследований в медицине 2.Этические проблемы генетических технологий и вмешательства в репродукцию человека 3.Этические проблемы отношения к смерти и современных технологий удлинения жизни; проблемы трансплантации органов и тканей; 4.Этические проблемы эпидемиологии, психических заболеваний 5.Этические проблемы социальной справедливости в медицине. Рассмотрение перечисленных проблем и составляет основное содержание биоэтики как прикладной научной дисциплины. I этап развития Медицинской этики l 8-3 тыс. до н.э (период неолита) - V - IVвв. до н. э. (клятва Гиппократа) На первом этапе развития медицинской этики сформировались: Первые законы : l"Оказания помощи больному - добро, неоказание (без каких-либо весомых причин) зло”. l"Не навреди” l"Не убий” Особый вклад в развитие медицинской этики на первом этапе внесли: lСократ (469- 399 гг. до н.э.). lАристотель (384 - 322 гг. до н. э.) lГиппократ Великий Косский (460г. -377 гг. до н.э.) Сократ (469- 399г. до н.э.). lОсновной принцип Сократа тождество добродетели со знанием. Добродетель есть знание или мудрость. Аристотель (384 - 322 гг. до н. э.) автор "Никомаховой этики”, "Большой этики”. lСпецифика этики, по мнению Аристотеля, состоит в том, что она вооружает человека методами и средствами воздействия на окружающий мир и людей, живущим в нем. Делает она это путем формирования идей о должном, о добре и зле, об идеалах. IIэтап развития Медицинской этики lСтановление монотеистических религий lНачало второго этапа формирования медицинской этики связывают с утверждением монотеистических религий. III этап развития медицинской этики: В Х в. начала формироваться медицинская школа в Салерно, достигшая расцвета в 12 в., занимавшаяся переводами медицинских книг с арабского на латынь. Это была светская школа не церковная. Ее главная заслуга - создание новой медицинской литературы. Курс обучения был 3-года философии, 5-лет медицины, 1-год практики, экзамен, после получалась лицензия. Это был первый факультет на Востоке. Вслед за ним стали открываться университеты и в Европе. lСоздание медицинских факультетов при университетах и объединение врачей в корпорации можно считать окончанием второго и началом третьего этапа развития медицинской этики. IV этап развития Медицинской этики Деонтологический этап lДеонтология (от греч. deontos должное и logos -учение) - раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и моральных требований. С 70х годов XX столетия начался новый V этап развития медицинской этики - биоэтика. Биоэтика возникла из соединения философии и медицины, но превратилась в практическую философию, дающую возможность мудрому врачу подняться до божественных высот при решении вопросов жизни и смерти. l1969г. - образование исследовательского центра в области биоэтики - Института общества, этики и наук о жизни (Гастингский Центр, штат Нью-Йорк). l1971г. - образование Института этики им. Кеннеди в Джорджтаунском университете (штат Вашингтон) l1972г. - публикация билля о правах пациентов Американской ассоциацией госпиталей. l1974-1978гг.-организация национальной комиссии по защите человека как субъекта биомедицинских и бихевиористских исследований. l1978г. - выход Энциклопедии по биоэтике (4 тома) l1980г. - создание президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и науках о поведении. Принципы биоэтики - соблюдение lавтономии индивида, lсвободы воли и выбора, lинформированного согласия С 70х годов XX столетия начался новый V этап развития медицинской этики - биоэтика. Биоэтика возникла из соединения философии и медицины, но превратилась в практическую философию, дающую возможность мудрому врачу подняться до божественных высот при решении вопросов жизни и смерти. l1969г. - образование исследовательского центра в области биоэтики - Института общества, этики и наук о жизни (Гастингский Центр, штат Нью-Йорк). l1971г. - образование Института этики им. Кеннеди в Джорджтаунском университете (штат Вашингтон) l1972г. - публикация билля о правах пациентов Американской ассоциацией госпиталей. l1974-1978гг.-организация национальной комиссии по защите человека как субъекта биомедицинских и бихевиористских исследований. l1978г. - выход Энциклопедии по биоэтике (4 тома) l1980г. - создание президентской комиссии по изучению этических проблем в медицине и науках о поведении. Принципы биоэтики - соблюдение lавтономии индивида, lсвободы воли и выбора, lинформированного согласия Тема 2 Основные принципы биоэтики в фармации Повсеместное практическое внедрение принципов биоэтики неизбежно затрагивает и фармацевтическую область, которая в наше время бурно развивается. В целом специфические проблемы носят общий характер с медициной вообще. Однако есть и отдельные особенности, специфические именно для этой сферы. Фармацевтическое производство и рынок неизбежно подчиняются общим законам и механизмам товарно-денежных отношений и, в частности, моральным отношениям "рынка”, специфика которых отражается понятием "прагматизм”. Для прагматизма, как социально-морального стереотипа общения, характерно понимание в качестве надлежащего и правильного такого поведения, которое в той или другой конкретной ситуации приводит к самой большой пользе не столько для других людей, сколько прежде всего, для самого действующего лица. При этом в буквальном смысле "за счет” интересов потребителей ее услуг. При этом неизбежно возникает естественное противоречие между прагматичной этикой товарно-денежных отношений в фармации и этикой медицинской. Действие фармацевта, и с точки зрения его внутренних устремлений, и с точки зрения его поступков, должно мотивироваться интересами и благом пациента, и не должно подчиняться личным интересам и поиску путей достижения этого интереса "за счет” страдающего человека. Однако формирование фармацевтической промышленности и рынка, реформирование здравоохранения в систему товарно-денежных отношений является реальностью современной медицины, которая уже демонстрирует значительное количество негативных явлений в практике здравоохранения: монополия на производство лекарств, парафармацевтические средства, работа по продвижению препарата фирмы на рынок и т.п. Фактами, которые абсолютно не отвечают принципам медицинской и фармацевтической этики, также являются: - материальное стимулирование врачей за каждый выписанный рецепт фирмами-производителями в лице медицинских представителей; - использование материальных и финансовых стимулов для аптечных работников при участии в конкурсах компаний-производителей, что определяется вопросом: "Кто больше всех продаст препаратов нашей фирмы? ” Эти примеры можно продолжать. Они нашли определенное распространение, несмотря на требования запрета подобных мероприятий по продвижению не только среди отечественных производителей, которые не имеют финансовых возможностей для подобной практики, но и среди многих транснациональных фармацевтических компаний-производителей. Особенности становления и развития фармацевтического рынка также обусловили в свое время необходимость решения целого ряда новых проблем в сфере лекарственного обеспечения населения, связанных с защитой прав потребителя от незаконной деятельности ряда субъектов хозяйствования, проникновением на рынок фальсифицированных, субстандартных, незарегистрированных лекарств, недобросовестной конкуренцией, использованием достижений фармации в антигуманных целях. В этой связи важность внедрения принципов биоэтики в фармации приобретает значение важной медико-социальной проблемы. История развития фармацевтической этики Наиболее ранним документом относительно профессиональной деятельности фармацевтов является японский Кодекс Йоро (701 г.), в котором было четко определено место фармацевта в обществе, его права и обязанности. В Европе первый указ, который регламентирует деятельность аптек, в котором отделялись профессии врача и фармацевта, издал в 1240 году император Фридрих II. Упорядочить фармацевтическую деятельность на государственному уровне был призван также созданный при Иване Грозном Аптекарский Приказ. Однако локальная роль упомянутых решений не меняла в целом традиционный взгляд общества на фармацию, согласно которому она считалась исключительной прерогативой врачей. И ее принципиально не изменило даже введение в начале XIX столетия сначала в США, а потом и в большинстве других стран мира, промышленного производства стандартизированных лекарств. Первым по-настоящему действующим и важным с точки зрения биоэтики стандартов законодательным актом в области фармацевтики, направленным на обеспечение безопасности применения лекарств стал «Акт по контролю за биологическими продуктами», принятый в США в 1902 году. Следующий «Закон о пищевых и лекарственных средствах» (Food and Drug Act) стал основой создания специального министерства (FDA) и знаменовал введение принципов современной биоэтики в сфере обращения лекарственных средств. В частности, согласно данному закону запрещалось не только производство и распространение, но и перевозка лекарств и субстанций, которые были «фальсифицированы». Фальсификат - это продукт со сниженным качеством или силой действия, наличием разных добавок с целью скрыть производителя или вредных для здоровья человека. В этот перечень автоматически подпадали лекарства, которые не отвечали стандартам «качества или чистоты» активного ингредиента или не были зарегистрированы на территории США. Среди других важных для формирования современных фармацевтических правил документов следует вспомнить Акт FDA 1938 года, в котором предполагалось использование определенных лекарств только под наблюдением медицинского профессионала, а особенности прописи наркотиков обусловливались Законом США 1951. В целому FDA за период с 1938 по 1962 гг рассмотрело более чем 13 тыс. «проблемных» с точки зрения распространения и использования лекарственных средств, что содействовало развитию научных положений токсикологии. Это заложило основу безопасности проведения клинических исследований. Однако ко времени формирования биоэтики в последней трети ХХ века специфические морально-этические проблемы аптекарского дела в большинстве стран мира традиционно рассматривались в русле общемедицинских проблем. Эволюция взаимоотношений в системе врач-больной-фармацевт в это время становится более значимой. Условно ее можно разделить на три периода: До 1970-х г. Врач представляет собой неопровержимый авторитет для пациента и фармацевта. Рецепт является обязательным документом для них, который составляет в большинстве случаев основу лечения. В это время профессия врача и медицинское образование входят в число наиболее престижных в обществе. В этот период фармацевт привычно выполняет роль «второго плана» в процессе лечения. Он изготовляет экстемпоральные лекарства, отпускает их только по рецепту врача, работает в подавляющем большинстве случаев с небольшим и устойчивым ассортиментом лекарств. А для пациента характерными особенностями являлись: пассивное отношение к своему здоровью, полное доверие к врачу, некритическое восприятие вредных привычек (алкоголь, наркотики, жирная пища, курение и т.п.). Период 1970 - 1990 гг. Врач сохраняет лидирующие позиции в системе здравоохранения, однако намечается определенное отставание практического использования новых технологий, в том числе и в сфере обращения лекарственных средств. В какой-то мере показателем данного явления может служить появление в этот период многочисленных методик «самооздоровления». Повсеместная медицинская специализация, фетишизация лабораторных и инструментальных исследований, которые наметились по ряду причин в этот период времени, в значительной мере обусловили отход от классических приемов лечения и привели к значительной потере доверия больных к медицине в целом и к врачам, в частности. Фармацевт в это время получает существенное расширение номенклатуры готовых лекарств, уменьшение части экстемпоральных лекарств. Появляется категория безрецептурных лекарств, которая содействует увеличению роли фармацевта в здравоохранении. Пациент все чаще обращается к фармацевту за рекомендациями, справедливо считая его специалистом в лекарственной терапии. Пациент и посетитель аптеки в данный период занимает более активную жизненную позицию. Он уделяет намного большего внимания своему здоровью, интересуется возможным неблагоприятным действием лекарств, их побочными эффектами. Характерным является осознание вреда курения, ожирения, алкоголизма и т.п., активная борьба со злоупотреблениями, увлечение нетрадиционными методами лечения (фитотерапия, гомеопатия, восточные виды терапии и др.). На рубеже XXI столетия. Высокий уровень специализации врачебной деятельности, которая определяет уровень квалифицированной медпомощи (точность диагностики, эффективность лечения, профилактики, реабилитации) становится причиной некоторых негативных явлений. В частности, приводит к потере преемсивенности лечения, индивидуального подхода к каждому пациенту, запутывают врача, медсестру, пациента в сложном лабиринте современной медицины. Врач конца ХХ столетия уже не успевает за стремительным ростом номенклатуры лекарств. В мире зарегистрировано более чем 360 000 лекарств, из которых в Украине около 20 000. В большинстве случаев врач-практик теперь проявляет чрезмерный, «вынужденный» консерватизм в вопросах фармакотерапии. Статистические данные свидетельствуют, что в арсенале даже хорошего врача находится не более 50-60 «испробованных» им препаратов, действию которых он доверяет. Роль фармацевта в настоящее время стремительно возрастает. Наиболее успешными в аптечном деле становятся специалисты нового профиля, которые уделяют особое внимание сектору непосредственной работы с пациентом/потребителем. Опросы свидетельствуют о постоянном повышении доверия к рекомендациям фармацевта. Сам пациент/потребитель в среднем характеризуется как довольно грамотный, требовательный. При этом он довольно осторожно и ответственно относится к приему лекарств, меньше обращается к врачам, умеет отличить бренд от более дешевой копии. Интересы потребителей/пациентов теперь концентрируются на вопросах повышения качества жизни. В это время широкое распространение получает активное использование витаминных и минеральных комплексов, биологически активных пищевых добавок. Население активно занимается вопросами защиты своего здоровья путем посещения спортивных секций, оздоровительных групп, исключения из рациона вредных продуктов питания и др. В связи с тем, что перед обществом в целом и перед фармацевтическим сообществом в частности постоянно возникает проблема строгого регламентирования фармацевтической деятельности, законодательная база этой области постоянно совершенствуется. При этом огромное количество задач, которые стоят перед фармацевтической, постоянное и значительное изменение в законодательстве в сфере обращения лекарственных средств и возникающие в связи с этим трудности часто заслоняют собой проблему регулирования этических норм в этой области деятельности. Поэтому фармацевтические ассоциации разных стран на определенном этапе своего развития осознали необходимость свести в одном документе (так называемом этическом кодексе) все правила профессионального общения, нормы и принципы маркетинговой деятельности (в том числе, промоции), что определяет роль и ответственность членов фармацевтического сообщества перед обществом в целом. Естественно, развитие фармацевтической сферы требует постоянного внесения изменений и дополнений в кодексы, а от самих компаний-производителей - большей ответственности при организации надлежащей и прозрачной процедуры контроля маркетинга. В связи с этим такие документы неоднократно пересматриваются и обновляются. Этот процесс беспрерывный. Кодексы в фармацевтической сфере «Кодекс деятельности фармацевтической сферы» (Code of Practice for the Pharmaceutical Industry - Великобритания, 1958, 2006 г.) представляет собой свод основных принципов, которыми руководствуются члены ассоциации (почти 75 компаний). В частности, он обязует производителей лекарств включать подробную информацию о побочных эффектах во все рекламные материалы. Похожие цели преследуют и другие документы данного рода, к которым можно отнести «Кодекс фармацевтической маркетинговой практики» (Code of pharmaceutical marketing practices) Международной федерации производителей фармацевтической продукции и их ассоциаций (IFPMA), разработанный в 1981 году, «Кодекс по осуществлению промоции лечебных средств» (Сode of Practice on the Promotion of Medicines) Европейской федерации ассоциаций фармацевтических производителей (EFPIA), принятый в 1991 году и др. Данные документы объединяет общность проблем, которые касаются корректности рекламы, спонсорской поддержки мер, связанных с медициной (конгрессы, симпозиумы и т.п.), подарков и гостеприимности для работников здравоохранения. В частности подчеркивается, что подарки (список их детализирован), привилегии или финансовая помощь не могут быть предложены медицинскому персоналу в виде вознаграждения за продвижения препаратов. Особенно указывается на недопустимость необоснованного использования термина «безопасность», а также термина «новый», что не должен уживаться при описании или продвижении лечебных средств, введенных в обращение больше двух лет тому назад. Не должно быть утверждений, что продукт не имеет побочных эффектов, нетоксичный или не существует рисков появления привыкания или зависимости после его применения. Заявления относительно побочных эффектов должны быть основаны на доказательствах или иметь клиническое обоснование. В Кодексе EFPIA нашел свое отражение и вопрос о деятельностях медицинских представителей. Важным является то, что согласно документу, медицинские представители должны передавать в научную часть компании-производителя любую информацию об использовании рекламируемого ими продукта, а особенно сведения о побочных эффектах. Каждая фармацевтическая компания должна основать научно-исследовательскую службу, которая будет собирать и перерабатывать информацию относительно их медицинской продукции. Эта служба должна включать соответствующих специалистов (врачей, фармацевтов), которые будут ответственными за утверждения любых рекламных материалов к их напечатанию или выпуску. Таким образом, международные кодексы хотя и не могут заменять действующее законодательство стран, где они приняты, однако есть некоторым ограничивающим фактором, инструментом, с помощью которого можно оценить этичность действий компаний-производителей, информировать о них не только национальную, но и мировую фармацевтическую общественность. Кодекс формулирует этические нормы профессионального обращения и ответственности, которые должны стать руководством для провизоров и фармацевтов в условиях формирования рыночных отношений. В документе отмечается, что основной задачей в деятельности фармацевтических работников является сохранение жизни и здоровья человека согласно фундаментальным принципам биоэтики. Подчеркивается направленность на защиту права человека на охрану его здоровья и определяется в этом смысле моральная ответственность фармацевтических работников. Кодекс является сводом норм фармацевтической этики и деонтологии обращения фармацевтических работников в процессе предоставления квалифицированной и качественной, доступной и своевременной фармацевтической помощи населению, направленных на формирование доверия к профессиональной деятельности провизоров и фармацевтов и повышению имиджа профессии фармацевта в обществе. Регулирование этических взаимоотношений фармацевтических работников с профессиональной сферой их деятельности в конфликтных ситуациях осуществляют специальные уполномоченные органы (комитеты по фармацевтической этике). Законодательной базой Кодекса являются законы об основах законодательства о здравоохранении, о лекарственных средствах, защите прав потребителей, о рекламе, Гражданский кодекс. В частности, в документе в обязанность фармацевту и провизору вменяется: - содействие рациональному назначению и использованию лекарств и изделий медицинского назначения; - обеспечение гарантий качества лекарств и безопасность их применения; - предотвращение ошибок при изготовлении, продвижении и отпуске; - участие в борьбе с разработкой, изготовлением, продвижением и распространением фальсифицированных, незарегистрированных в Украине лекарств в коммерческих целях. Кроме этого, фармацевтический работник в рекламной и дистрибьюторской деятельности обязан соблюдаться следующие принципы: рекламировать только безрецептурные лекарства и изделия медицинского назначения; не использовать в рекламе приемов, которые не отвечают общепринятым нормам гуманности и морали, а также формируют ошибочные выводы относительно рекламированной продукции. Для каждого фармацевтического работника повседневной нормой должны стать: радушный вид, уважительность и желание облегчить болезнь пациента, что должно содействовать повышению авторитета специалиста и доверия к его советам. Как и всякий медик, фармацевт и провизор должны предоставлять пациенту всю необходимую информацию о лекарстве (способ применения, сроки и частоту приема, противопоказания, побочные эффекты, особенности хранения, взаимодействия с другими лекарствами, алкоголем, продуктами питания и т.п.); осуществлять фармацевтическую опеку по профилактике и лечению заболеваний, предоставлять пациенту возможность окончательного выбора; сохранять конфиденциальность информации о пациенте, соблюдать профессиональную тайну, кроме случаев, предусмотренных законодательством, при необходимости оказывать первую доврачебную помощь больному. Фармацевтический работник является главным специалистом по обеспечению пациентов лекарствами и изделиями медицинского назначения, который сотрудничает с врачом и больным с целью наиболее рационального их использования. Интересы пациента, забота о его здоровье должны быть приоритетными для фармацевта/провизора относительно коммерческих интересов по продаже лекарств и изделий медицинского назначения. Профессиональные отношения между фармацевтическим работником и врачом должны строиться на основе партнерства, взаимоуважения и доверия, поддержки авторитета друг друга в глазах больного и общественности. В целом на практике такое сотрудничество должно быть направлено на выбор наиболее безопасных, эффективных и доступных лекарств, оптимальной лекарственной формы и дозы, рациональной схемы лечения и способа приема. Этические аспекты взаимодействия пациента и врача Модели взаимоотношений врача и пациента Патерналистская модель строится на отношениях, подобных отношениям отца и неразумного ребенка, наставника и подопечного, священника и прихожанина. Врач выступает как мудрый покровитель, которому пациент вверяет свою судьбу. В обсуждении диагноза и терапевтических подходов пациент при этом не имеет права голоса, поскольку просто не знает медицины. Ему остается лишь довериться своему врачу и во всем его слушаться. Такой подход таит в себе серьезную опасность. Лишая пациента прав принимать участие в выборе условий и способов лечения, врач ограничивает его личную независимость. В современной биоэтике этот подход в целом считается неприемлемым. Вместе с тем, в педиатрии, психиатрии, гериатрии он может оказаться эффективным. А во многих практических случаях оказывается и единственно возможным образом общения врача с пациентом (например, в психиатрии). Коллегиальная (партнерская) модель основана на принципе равенства сторон диалога. Больной и врач - это два равноправных члена общества, которые совместно решают возникшую проблему. Врач сообщает больному информацию о диагнозе, эффективных и допустимых методах лечения, возможные осложнения и прогноз заболевания. Пациент принимает участие в обсуждении этой информации, реализовывая на практике свое право выбора. Общение с врачом напоминает диалог с другом, который может подсказать, какую пилюлю лучше принять, например, от главной боли. Подобные отношения, при всей их внешней привлекательности, имеют очень ограниченное практическое применение. Как бы ни стремился к равноправию пациент с врачом или фармацевтом, все же это весьма проблематично. Любые рекомендации медицинского работника пациент пропускает через призму своих опасений, индивидуального опыта, а врач вынужден приспосабливаться к пожеланиям пациента, исходя из своей профессиональной квалификации и уровня ответственности за конкретного больного. К тому же пациенты в тяжелом состоянии едва ли могут быть полноправными участниками такого диалога. Поэтому коллегиальная модель многими исследователями и практиками считается недосягаемой целью, абстракцией. Такая модель применима при общении при общении с пациентами, страдающими хроническими заболеваниями, при условии взаимного уважения. Инженерная модель основана на восприятии пациента как механизма, а заболевание - как поломки, которая нуждается в устранении. Подобно тому, как Вы обращаетесь к автомеханику с поломкой автомобиля, Вы можете обратиться к врачу с «поломкой» своего тела. Врач, как и автомеханик, по мере своих возможностей и знаний устранит выявленные неполадки. Ответственность медицинского работника при этом не выше, чем у любого автомеханика, который отвечает за жизнь и здоровье своих клиентов. Данная модель отличается рациональностью, но не учитывает, что в процессе выздоровления эмоциональные факторы играют не меньшую роль, чем терапевтические процедуры. Способность врача успокоить, выслушать, сочувствовать, для многих пациентов не менее важна, чем его квалификация, поэтому успешность работы врача в большой мере зависит именно от такого умения. Следует отметить, что какой бы искусственной не была данная модель на первый взгляд, но именно она используется (частично или полностью) на практике в большинстве случаев тяжелой травмы, когда пациент находится без сознания, в состоянии комы и т.п.). Контрактная модель основана на принципах договора. Пациент и врач, договариваясь об определенном лечении, составляют контракт, в условия которого входит предоставление квалифицированной медпомощи и соответствующая ее оплата. Такой контракт может быть заключен официально (непосредственно или через страховую компанию) или неофициально, на уровне устной договоренности. Однако в любом случае, обе договорные стороны принимают на себя определенные четкие обязательства, и каждая ждет достижения собственной выгоды, а в случае неудачи - что-то теряет (например, врач и фармацевт - свою репутацию, а пациент - здоровье). Контрактная модель наиболее отвечает духу современной коммерциализированной медицины и наиболее безупречна с позиций биоэтики. Она учитывает обязанности, интересы и права обеих сторон. Однака, нужно учитывать, что в странах с низким уровнем благосостояния практическая реализация данной модели довольно затруднена. При всей непредсказуемости ситуаций морального выбора, которые возникают перед врачом и фармацевтом в ходе выполнения ими профессиональных обязанностей, при всем разнообразии медицинских профессий, экономических возможностей и социально-культурных установок медицинского работника, он обязан следовать нескольким наиболее общим этическим принципам. Только соблюдение этих принципов позволяет пациентам реализовывать их права на безопасность и личную независимость. На современном этапе биоэтика рассматривает деятельность врача и фармацевта исходя из моральных обязательств перед пациентами (права врача или фармацевта, как работника и профессионала, прямо не входят в круг биоэтических вопросов). Принципы взаимодействия врача и пациента в биомедицине. Принцип автономии - наиболее фундаментальный принцип современной биоэтики, из которого так или иначе могут быть выведены все последующие. Он базируется на безусловном признании права человека распоряжаться своей жизнью, здоровьем и судьбой. Те или другие методы и условия лечения могут казаться больному неприемлемыми с религиозной, психологической или другой точкой зрения. Врач и фармацевт в этой ситуации не имеет права сказать, что он «знает лучше» и навязать пациенту свое решение, даже если оно является правильным и достаточно аргументированным. Принцип автономии, как общее требование, реализуется в конкретных ситуациях в виде принципов добровольного информированного согласия, правдивости и врачебной тайны. Принцип добровольного информированного согласия означает, что медицинский работник должен максимально полно информировать пациента о состоянии его здоровья и давать ему оптимальные рекомендации, которые касаются лечения. Пациент в свою очередь получает возможность свободно выбрать курс своих дальнейших действий, наиболее приемлемый для него лично. Выбор пациента может оказаться не наилучшим с точки зрения медицины, пациент может вообще отказаться от лечения, но врач и фармацевт обязаны с этим считаться. В случае, если отказ больного от медицинского вмешательства может привести к тяжелым последствиям, врач обязан это ему объяснить. Если же больной не меняет своего решения, врач имеет право получить письменное подтверждение такого решения, или его объявление в присутствии свидетелей или юриста. Необходимость добровольного информированного согласия закреплен на законодательном уровне в большинстве государств мира. В Конституции Украины (раздел 2, ст.28) говорится: «Никакой человек без его добровольного согласия не может быть подвергнут медицинским, научным или другим опытам». Информированное согласие пациента может быть реализованная в полной мере только при соблюдении нескольких важных условий: - компетентность больного, который понимается как его способность к принятию решений. Данная способность может быть ограничена в результате стресса или боли, в условиях психического заболевания, тяжелого состояния, бессознательности, детского возраста и т.п. В подобных случаях врач обязан получить «суррогатное согласие» у родственников больного. - понимание информации пациентом подразумевает, что он получает информацию в ясной и доходчивой форме. Врач должен стремиться объяснить ситуацию коротко и без привлечения специальных терминов. Если же он этого не делает, подчеркивая, что больной все равно не сможет понять сути того, что происходит, то тем самым ограничивает право пациента на информацию. - добровольность в принятии решения может быть произведена вследствие прямого принуждения, манипуляции или убеждения. Врач или фармацевт может воспользоваться беспомощностью больного, чтобы навязать ему то или другое решение. Он может также представить информацию таким образом, что больной выберет именно тот вид лечения, который врач хотел бы ему навязать. Замалчивание информации о рисках, связанных с данным методом лечения или диагностики, а также о существовании альтернативных, менее опасных и дорогих подходов, противоречит добровольности принятия решений. Существуют случаи, когда принцип добровольного информированного согласия может быть нарушен. Такое случается в случаях, когда только немедленное медицинское вмешательство может спасти жизнь пациента (например, случаи тяжелой травмы, когда пациент без сознания, в состоянии комы или нет времени общаться с родственниками и т.п.). При этом врач и фармацевт должны прежде всего предоставить соответствующую помощь, не ожидая возможности оформить согласие больного или родственников соответствующей документацией. Но при этом действия врача должны полностью отвечать закону и должны следовать также важному этическому требованию, которое можно охарактеризовать как получение косвенного, «суррогатного согласия» больного на такого рода медицинское вмешательство. Например: после выхода из психоза больной одобряет решение врача, которое стало причиной его недобровольной госпитализации. Аналогичное одобрение выбора врача близкими больного может играть такую же роль лишь с учетом характера взаимоотношений между больным и его ближайшим окружением. Кроме того, по решению суда допускается принудительное лечение социально опасных больных. Начало формы Начало формы Принцип правдивости указывает на необходимость достоверного информирования пациента о состоянии его здоровья. Особой остроты эта проблема приобретает в случае диагностирования неизлечимых болезней. В данное время большинство врачей признают право пациента знать свой диагноз даже в таких случаях. Патерналистская или деонтологическая традиция информировать о «смертельном» диагнозе родственников пациента, с предоставлением права решать, должен ли больной знать свой диагноз, этично неприемлема. Правило правдивости относится и к самому пациенту. Недопустимо с моральной точки зрения скрывать правду о заболевании, которое может представлять опасность для окружающих людей. В клинических исследованиях препаратов возникает вопрос о сокрытии от пациентов правды об использовании ими плацебо. Эта практика этично недопустима за исключением случаев, если профилактический, диагностический или терапевтический метод исследуется относительно нетяжелого заболевания. При этом пациенты, которые получают плацебо, не подвергнутся дополнительному риску серьезной или необратимой утраты здоровья. Принцип врачебной тайны и неприкосновенности частной жизни. Идея не разглашения врачом сведений, которые касаются состояния здоровья пациента, его частной жизни и материального состояния утверждается уже в клятве Гиппократа. В Женевской декларации этот тезис приобретает четкую и категоричную форму: «клянусь уважать доверенные мне секреты даже после смерти пациента». Очевидность принципа врачебной тайны связана с тем, что врач и фармацевт по своей профессиональной деятельности имеют доступ к информации, разглашение которой может нанести существенный вред пациенту, повлиять на него отношения с близкими, коллегами и т.п. (данные об онкологических заболеваниях, генетических пороках, сексуальную ориентацию, наличие ВИЧ-инфекции и т.п.). Однако, в следующих случаях этот принцип ограничен: - когда пациент не в состоянии дать согласие/несогласие на разглашение информации (например, находится без сознания). В этом случае врач общается с родственниками или другими представителями пациента, сообщая им всю необходимую информацию о состоянии пациента; когда не разглашение диагноза может повредить самому пациенту (например, в случае, если лица, от которых пациент скрывает свое состояние, могут предоставить ему помощь); когда не разглашение диагноза может повредить людям, которые окружают пациента (например, в случае венерических, психических и особо опасных инфекционных заболеваний, например, СПИД). когда врачебная тайна содержит информацию о совершенной или планированном противоправном действие (огнестрельные и ножевые ранения, устная информация, полученная при предоставлении медицинской помощи и т.п.). Большую популярность получил так называемый «случай Тарасова» (США), когда врач-психиатр умолчал о желании своего пациента совершить убийство. И убийство действительно было осуществлено. Врач был осужден к тюремному заключению на том основании, что его долг перед обществом выше его обязательств перед отдельным пациентом. Принцип справедливости (дистрибутивной справедливости) требует равной доступности медпомощи для каждого пациента и всех социальных групп общества. Этот принцип часто обсуждается в случае дороговизны лечения, а также ограниченности медицинских ресурсов (например, количество аппаратов искусственного дыхания или донорских органов может оказаться меньшей, чем количество людей, которые в них нуждаются). С моральной точки зрения недопустимо, чтобы преобладающее право на медпомощь предоставлялось согласно социальному статусу пациента, его материального благосостояния и связей. В то же время финансовые ресурсы государства ограничены, поэтому целевое финансирование помощи при особенно тяжелых заболеваниях может нарушить права других больных, которые теряют при этом даже минимальную поддержку. Принцип непричинения вреда (принцип «не навреди») - самый старый в медицинской этике. Его появление связывают с именем Гиппократа, хотя в тексте разработанной им «Клятвы» такого прямого утверждения нет. Он связан не столько с правами пациентов, сколько с профессиональной обязанностью врача и фармацевта выполнять свою работу качественно и добросовестно. Любому медицинскому работнику известно, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя было бы навредить» (В. Ламберт). Часто лечение может быть тяжелее болезни (побочное действие лекарств, риски, связанные с хирургическим вмешательством). Поэтому прежде чем утвердить решение о применении той или другой технологии лечения врач должен получить осведомленное согласие пациента, С этической точки зрения недопустимо: -бездеятельность, неоказание помощи тому, кто в ней нуждается; -недобросовестное или корыстное намерение; неверное, непродуманное или неквалифицированное действие. Принцип благодеяния (принцип «твори добро») - императив, который возникает из гуманистической направленности медицинской профессии как таковой. Л. Н.Толстой писал «Из всех знаний необходимейшее - знание того, как жить хорошо, то есть жить так, чтобы делать по возможности меньше зла и как можно больше добра». Принцип благодеяния допускает активные действия врача, реализацию его профессиональных обязанностей с целью максимизации блага пациента и уменьшению его страданий. Основные принципы этой деятельности: -устранение или минимизация моральных и физических страданий; -защита жизни пациента; -предотвращение иммобилизации, инвалидизации, социальной дезинтеграции и других следствий болезни, которые могут отрицательно влиять на качество жизни; -защита экономических, социальных и этических интересов пациента. Практика показывает, что данные требования могут противоречить друг другу. Например, продолжение жизни не всегда минимизируют страдания, а согласие на лечение часто для пациента связано с ограничением его экономических и социальных прав. Согласно современных взглядов, право выбора «из двух зол» должно принадлежать именно пациенту. Принцип «твори добро» чаще нужно воспринимать как моральный идеал. |