ТУС. Терапия ургентных состояний
 Скачать 464 Kb.
|
Терапия ургентных состоянийПреподаватель: старший научный сотрудник центра экспериментальной фармакологии Камидолла Е.С
Алматы, 2019 год Шок - англ. shock "удар", "сотрясение", "потрясение".Шок - типовой патологический процесс, вызываемый чрезвычайными агентами внешней и внутренней среды и представляющий собой комплекс патологических и защитно-приспособительных реакций в виде перевозбуждения и торможения центральной нервной системы, гипотензии, гипоперфузии, гипоксии органов, тканей и расстройств метаболизма. Принципы травматического шокаОбезболивание (вариант 1)1,5 мкг/кг 2-3 мл 0,005% 0,1-0,15 мг Фентанил 2 0,01 мг/кг 0,5-1 мл 0,1% р-р 0,5-1 мг Атропин 1 Доза на 1кг массы Средняя доза (пострадавший массой 70-80 кг) Препарат При выраженном психомоторном возбуждении дополнительно в/в вводится Диазепам (реланиум) 5-10 мг (1-2 мл 0,5% раствора) Обезболивание (вариант 2)0,5 мг/кг 0,7-0,8 мл 5%р-р 35-40 мг Кетамин 3 0,15 мг/кг 1-2 мл 0,5% р-р 5-10 мг Диазепам (реланиум) 2 0,01 мг/кг 0,5-1 мл 0,1% р-р 0,5-1 мг Атропин 1 Доза на 1кг массы Средняя доза (пострадавший массой 70-80 кг) Препарат «Правило трех катетеров» постулат для всех видов шока1. Катетер в центральную вену - для постоянного гемодинамического мониторинга. 2. Катетер в мочевой пузырь - для учета почасового диуреза. 3. Назогастральный зонд - для разгрузки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. ИТТ – первые сутки (примерный объем и соотношение инфузионных сред)
Препараты кровиПОКАЗАНИЕМ К ТРАНСФУЗИИ ЭРИТРОЦИТОВ ЯВЛЯЕТСЯ : Кровопотеря 30-50% ОЦК Снижение уровня гемоглобина до 60-70 г/л, гематокрита до 20-25% Снижение уровня гемоглобина до 80-90 г/л у лиц пожилого возраста, особенно страдающих ИБС Анемия с уровнем гемоглобина выше 60-70 г/л, сопровождающаяся тахикардией, которая не может быть объяснена другими причинами, приступами стенокардитических болей. Объем трансфузии не менее 300-400 мл эритроцитной массы. (Н.И.Афонин, 2000; В.М.Городецкий и соавт., 2004) Компоненты крови Цельная кровь Эритроцитная масса Препараты плазмы Тромбоцитная масса Принципы трансфузионной терапииЛечение острой кровопотери объёмом до 30% ОЦК (1500 мл) осуществляется инфузией только кристаллоидных и коллоидных растворов. Трансфузии компонентов крови в этих случаях противопоказаны! Переливание компонентов донорской крови = операция трансплантации чужеродной ткани, не являющейся абсолютно безопасной для реципиента как в иммунологическом отношении (возможное развитие аллоиммунизации с образованием антител против антигенов эритроцитов и белков плазмы), так и в плане обеспечения вирусной безопасности. ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОГО СЕПСИСА / СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК I ОЧЕНЬ ВАЖНО: РАННЕЕ НАЧАЛО ТЕРАПИИРанняя инфузионная терапия (Rivers E. NEJM 2011) I Ранняя антибиотикотерапия (Irequi M. Chest 2012) I Раннее хирургическое вмешательство (Kumar A. CCM 2012) I Раннее использование пентоглобина (Vincent JL.. CCM 2014) ВРЕМЯ – ЭТО СОХРАНЕННЫЕ ТКАНИ! У 50% пациентов с септическим шоком проведение только инфузионной терапии позволяет поддерживать адекватное артериальное давление (Sugerman. H.J. Surg Forum, 1971) Для достижения таких результатов требуется до 10 л кристаллоидных растворов (2-4 л коллоидных растворов) в течение 24 часов (Marik P.E. Chest. 1998) Причиной необходимости использования больших объемов жидкости являются вазодилатация и повышение сосудистой проницаемости Гиповолемия (абсолютная, относительная) является начальным компонентом септического шока (шок с низким выбросом) Возмещение объема увеличивает сердечный индекс на 25-40% (Packman M.J., CCM, 1983) Объемная поддержка приводит к нормализации или увеличению СВ у 90% больных (Parillo NEJM, 1983) Инфузионная терапия переводит шок с низким выбросом в шок с высоким выбросом Цели терапии 250-500 мл кристаллоидов каждые 15 минут (100-200 мл коллоидов) До:
ЦВД = 8-12 мм рт. ст. ДЗЛК = 12-18 мм рт. ст. Объем инфузионной терапии ЦВД (ДЗЛК)
100 мл/ 10 мин 8-14 (12-16) 50 мл/ 10 мин > 14 (> 16) Во время инфузии > 5 (7) СТОП 10 мин после инфузии > 2 (3) СТОП Глобальные методы оценки целей терапии
Эхокардиография – Допплерография (ТЭЭ, чрезкожная) PiCCO ATS (Американское Торакальное Общество) – согласительная конференция Доказательная оценка использования коллоидов при критических состояниях
(II - A) Коллоиды приводят к уменьшению тканевого отека и могут уменьшать отек легких вследствие терапии шока. (II - A) AJRCCM. 2004. 170. 1247 Преимущества современных растворов ГЭК
Отсутствие влияния на свертываемость крови Отсутствие влияния на функцию почек “Лекарственные эффекты”
Уменьшение воспалительного ответа Препараты применяемые при отеке легких1) Противовспенивающие средства (пеногасители). При ингаляционном введении они понижают поверхностное натяжение пузырьков пены и переводят ее в жидкость, при этом освобождают дыхательную поверхность альвеол. Спирт этиловый, жидкость Антифомсилан вводят ингаляционно в смеси с кислородом. Антифомсилан оказывает более быстрый эффект, чем спирт и не обладает раздражающим действием. 2) для уменьшения отека легких при высоком артериальном давлении используются ганглиоблокирующие (бензогексоний и др.) и альфа-адреноблокирующие (фентоламин и др.) средства. Снижая давление, они способствуют уменьшению кровенаполнения легкого. При низком АД противопоказаны. 3) При отеке легких эффективны дегидратирующие средства. К ним относятся осмотические диуретики – Мочевина и Маннит. Эти ЛС при внутривенном введении повышают осмотическое давление в крови, что обуславливает активное поступление в кровоток жидкости из тканей и органов. Способствуют выведению жидкости из организма, дегидратации тканей и уменьшению отека легких мочегонные средства. Используют быстродействующие диуретики – Фуросемид, Кислота этакриновая. 4) при сердечной недостаточности с отеком легких вводят Строфантин-К и Коргликон. Препараты применяемые при ОКС (а точнее инфаркт миокарда)Медикаментозное лечение больных с неосложненным инфарктом миокарда должно быть направлено на купирование болевого синдрома, профилактику и лечение нервно-психических расстройств, восстановление коронарного кровотока и ограничение зоны некроза Для купирования боли используют наркотические анальгетики (морфин, промедол и др.), метод нейролептоанальгезии (таламонал), средства для наркоза (закись азота). У больных острым инфарктом миокарда развивается гиперкоагуляционный синдром с повышением активности прокоагулянтов, тем самым создаются условия для возникновения тромбозов. Поэтому проводится тромболитическая терапия: вводятся активаторы фибринолиза: Стрептокиназу, тканевой активатор плазминогена (ТАП) с последующим назначением Гепарина и непрямых антикоагулянтов (неодикумарин и др.) Ограничить зону некроза способны нитраты, b-адреноблокаторы и антагонисты кальция (в вену). Для профилактики и лечения нервно-психических расстройств применяют транквилизаторы и нейролептики. Назначают также ацетилсалициловую кислоту в качестве антиагреганта. Сердечные аритмии купируют лидокаином (10% раствор в вену). В случае снижения артериального давления до критических значений используют a - адреномиметики – мезатон, при кардиогенном шоке вводят дофамин. |