Травматическая шок и синдром длительного раздавления Выполнили студенты 7 взвода Кемелхан Мадина и Омарбекулы Жансерик систем организма: нервной системы, кровообращения, дыхания, эндокринных желез и обмена веществ. Нарушения функции органов и систем при острой кровопотере
Кровопотеря
Уменьшение ОЦК
Уменьшение сердечного выброса
Гипоксия
ИШЕМИЯ
Повышение порозности сосудистой стенки
перемещение жидкости в интерстиций за макромолекулами
Нарушения реологии
Органная дисфункция
СПОН
«Централизация» кровобращения
Нарушения микроциркуляции
Анаэробный гликолиз, метаболический ацидоз
Уменьшение венозного возврата
Классификация
Раненый в сознании, бледен. Обращают на себя внимание беспокойный взгляд и возбужденное состояние, такой раненый нередко кричит, громко жалуется на боли,
настойчиво требует немедленной помощи.
Стойкий красный дермографизм. Усиленное потоотделение (холодный липкий пот).
определяют 5 групп симптомов: сознание, расстройства гемодинамики,
внешнего дыхания, эндокринные нарушения и нарушения обмена веществ. Выраженность этих нарушений зависит от степени шока.
травматичекий
шок по фазам:
Эректильный
Торпидный
- I степень шока. Обращает на себя внимание очень уж «спокойное» поведение раненого, не соответствующее тяжести травмы. Раненый в сознании, на вопросы отвечает односложно, без эмоций, без интонаций. Сам раненый вопросов не задает, своей судьбой не интересуется. Несоответствие между поведением раненого и тяжестью травмы многие авторы считают ведущим симптомом травматического шока легкой степени. Лицо бледно, маскообразно, взгляд очень уставшего человека, хотя блеск глаз сохранен, реакция зрачков нормальная. Температура тела 36-37 °С, мягковатый ритмичный пульс 90-100 в минуту, АД 100-90/80-70 мм рт.ст., дыхание учащено. Болевая чувствительность понижена. Противошоковая терапия быстро дает хороший эффект.
- II степень шока. Общее состояние средней тяжести. Сознание сохранено, раненый неохотно вступает в контакт, но на вопросы отвечает правильно. Кожа бледна, холодна на ощупь. Зрачки вяло реагируют на свет. Максимальное АД 85-80 мм рт.ст., минимальное 60-50 мм рт.ст., пульс 120-130 в минуту, ритмичный, мягкий. Дыхание учащенное, поверхностное. Выраженная гипорефлексия, гипотермия. Спасение жизни возможно лишь при энергичном и раннем проведении комплексной дифференцированной противошоковой терапии.
- III степень шока. Классическое описание клинической картины дано Н.И. Пироговым: «С оторванной рукой или ногой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, ни в чем не принимает участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаружит признаки чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от возбуждающих средств; иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти». Пульс более 120 в минуту, нитевидный. АД при тяжелом шоке снижается до 70 мм рт.ст. и ниже, вены спадаются. Холодный липкий пот. Зрачкивяло реагируют на свет. Сухожильные рефлексы понижены или отсутствуют. Жажда. На электрокардиограмме (ЭКГ) выявляются диффузные изменения в мышце сердца, уплощение зубцов. ОЦК снижен, гемодилюция, нарушение окислительных процессов в тканях. Прогноз очень серьезный.
Классификация
Предагональное состояние
Агональное состояние
Клиническая смерть
По тяжести течения
легкий
средней
средней тяжести
тяжелый
Классификация травматического шока по степени тяжести: I степень (легкая) Повреждение чаще изолированное. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Умеренная заторможенность, бледность. ЧСС 90-100 в минуту, систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст. Кровопотеря до 1000 мл (20% ОЦК) При своевременном оказании помощи прогноз благоприятный II степень (средняя) Повреждения обширные, нередко множественные или сочетанные. Общее состояние тяжелое. Сознание сохранено. Выраженная заторможенность, бледность. ЧСС 100-120 в минуту, систолическое АД 90-75 мм рт.ст. Кровопотеря до 1500 мл (30% ОЦК) Сомнительный прогноз III степень (тяжелая) Повреждения обширные, множественные или сочетанные, нередко с повреждением жизненно важных органов. Состояние крайне тяжелое. Оглушение или сопор. Резкая бледность, адинамия, гипорефлексия. ЧСС 120-160 в минуту, слабого наполнения, систолическое АД 70-50 мм рт.ст. Возможна анурия. Кровопотеря 1500-2000 мл (30-40% ОЦК) Очень серьезный или неблагоприятный прогноз Терминальное состояние подразделяется на три стадии - 1. Предагональное состояние. Общее состояние крайне тяжелое, сознание затемнено или вообще отсутствует, кожа бледна, сероватого оттенка, холодная, покрыта липким потом. Зрачки расширены, слабо или совсем не реагируют на свет. АД ниже 50 мм рт.ст. Пульс прощупывается только на сонных и бедренных артериях. Дыхание поверхностное, неровное, с паузами. Судороги за счет декомпенсации мозгового кровообращения. На ЭКГ недостаточность коронарного кровообращения.
- 2. Агональное состояние имеет те же признаки, что и предыдущая стадия, но сочетается с более выраженными дыхательными нарушениями, дыхание типа Чейна-Стокса, цианоз. Пульс отсутствует, АД не определяется.
- 3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вздоха и остановки сердца. Активная функция ЦНС и клинические признаки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5-6 мин.
- Оказывается на поле боя – само- и взаимопомощь, стрелок-санитар и санитар-инструктор.
- Временную остановку наружного кровотечения начинают с пальцевого прижатия кровоточащего сосуда в ране или на протяжении в типичных местах. Затем на кровоточащую рану накладывают давящую повязку. Если кровотечение продолжается, накладывают жгут: импровизированный жгут-закрутку или табельный резиновый ленточный жгут. Жгут используют только в крайнем случае при отрыве конечности и сильном артериальном кровотечении, когда невозможно добиться его остановки с помощью плотно наложенной повязки из ППИ.
Правила наложения жгута: • к жгуту или одежде раненого обязательно прикрепить записку с указанием даты и времени (час и минуты) его наложения; накладывать жгут не более чем на 2 ч летом и 1-1,5 ч зимой; • привязать к жгуту кусочек бинта, чтобы жгут всегда был хорошо заметен; • с помощью шин или подручного материала обеспечить неподвижность поврежденного участка тела; • эвакуировать раненого с наложенным жгутом в первую очередь; • периодически проверять необходимость в дальнейшем оставлении жгута и в случае прекращения кровотечения ограничиться наложением давящей повязки; • в холодное время года в целях предупреждения отморожений после наложения жгута тепло укутать конечность, летом защищать ее от прямых солнечных лучей. - Оказывается в медицинском пункте батальона (МПБ), медицинском взводе мотострелковой бригады. Оказывает фельдшер.
- Заключается в замене травмирующих ткани кровоостанавливающих жгутов из подручных средств табельными. Жгут, наложенный слишком высоко, перекладывается ближе к ране. Промокшие кровью повязки дополнительно подбинтовываются.
- • улучшение сердечной деятельности (кофеин 1 мл подкожно);
- • улучшение дыхания (кордиамин 2 мл внутримышечно);
- • ингаляция кислорода с помощью КИ-4;
- • кратковременная ИВЛ аппаратами ДП-9. ДП-10;
- • пункция плевральной полости (иглой Дюфо во втором межреберье) при напряженном клапанном пневмотораксе.
- Оказывается в медицинском пункте мотострелкового полка, в медицинской роте мотострелкового полка, в медицинской роте мотострелковой бригады. Оказывает врач.
- При выборочной сортировке выделяют раненых с продолжающимся кровотечением из ран, с повязками, промокшими кровью, и с наложенными жгутами.
- Наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием.
- • Венепункция или венесекция с последующим проведением инфузионно-трансфузионной терапии: внутривенное введение 400-800 мл полиглюкина или реополиглюкина, реже трансфузия 500 мл крови О(1) группы Rh- (отрицательной), 0,9% хлорида натрия и 5% глюкозы 400-800 мл.
- • Внутривенное введение 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл кофеина, 2 мл кордиамина.
- • Уменьшение или устранение асфиксии и других расстройств дыхания: очищение полости рта и носа марлевыми салфетками, аспирация слизи, мокроты, ликвора портативным отсосом, запрокидывание головы и выведение нижней челюсти вперед, создание определенного положения, чаще бокового стабилизированного, введение воздуховода, S_x0002_образной или дыхательной трубки (ТД-1), прошивание или фиксация булавкой языка, интубация трахеи, трахеостомия, ингаляция кислорода, кратковременная ИВЛ, наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе, пункция и дренирование плевральной полости при клапанном, напряженном пневмотораксе.
- Оказывается в отдельном медицинском батальоне дивизии (медико-санитарныйт батальон дивизии), отдельный медицинский отряд, медицинский отряд специального назначения.
- Раненых с неостановленным кровотечением и с наложенными жгутами направляют в первую очередь в операционную или перевязочную для тяжелораненых и оперируют по неотложным показаниям.
- 1. Устранение гемодинамических нарушений. Основные принципы: начинать необходимо со струйной инфузии в 2-3 вены плазмозаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы, глюкоза); после определения группы крови гемотрансфузия одногруппной крови; объем вливаемых плазмозаменителей должен быть больше объема переливаемой крови; общий объем инфузии должен быть больше расчетного объема кровопотери; переливать кровь необходимо до уровня гемоглобина 90-100 г/л, величины гематокрита 28-30%, количества эритроцитов 2,5- 3,0х1012 /л;
- • норадреналин или мезатон в качестве стимуляторов сосудистого тонуса, а также сердечные аналептики (строфантин, коргликон) вводить желательно при условии восполнения ОЦК.
- Клинические критерии восполненного ОЦК: • увеличение почасового диуреза до 45-50 мл;
- • стабилизация ЦВД на уровне 80-100 мм вод.ст.;
- • нормализация АД, урежение пульса;
- • уменьшение кожно-ректального градиента до 3-4 °С;
- • нормализация окраски ногтевых лож, слизистых оболочек и кожного покрова.
- 2. Борьба с дыхательной недостаточностью. Кроме перечисленных ранее мероприятий, выполняемых на МПП, в ОМедБ выполняются интубация трахеи и ИВЛ дыхательными или наркозными аппаратами: Лада, Фаза, Пневмат-2, Наркон-П, Наркон-2. Оптимальный режим для ИВЛ - легкая гипервентиляция с умеренным дыхательным алкалозом, компенсирующим метаболический ацидоз. Оптимальный газовый состав - 40-50% воздушно-кислородная смесь.
- 3. Устранение болевого синдрома:
• наркотические и ненаркотические анальгетики в сочетании с антигистаминными препаратами и транквилизаторами; • регионарные блокады (после нормализации ОЦК); • поверхностный наркоз закисью азота или трихлорэтиленом; • нейролептаналгезия; • иммобилизация. - Оказывается в военно-полевых госпиталях.
- включает весь объем квалифицированной медицинской помощи и дополнительно некоторые специальные методы интенсивной терапии и анестезии. Так, например, шире применяют
- эпидуральную и спинномозговую анестезию, выполняют гемодиализ, гемодиафильтрацию, гипербарическую
- оксигенацию, плазмаферез, квантовую терапию крови и другие методы.
Синдром длительного сдавления - Синдром длительного сдавления - тяжелое состояние, обусловленное патологическими расстройствами органов и систем вследствие токсемии после длительного массивного раздавливания мягких тканей или сдавления магистральных сосудов конечностей. СДС является частью травматической болезни и представляет собой общую реакцию организма, развивающуюся у пострадавших в ответ на боль, длительную ишемию и дегенеративно_x0002_некротические изменения в ишемизированных тканях. Клинические проявления синдрома стереотипны и мало зависят от области сдавления и причины, вызвавшей ишемию.
- Оказывается на поле боя – само- и взаимопомощь, стрелок-санитар и санитар-инструктор.
- заключается в освобождении раненых из завалов, выносе их в безопасное место.
- Непосредственно перед освобождением от компрессии на поврежденную конечность накладывается жгут. В порядке само- и взаимопомощи накладываются асептические повязки на раны с использованием ИПП. При кровотечении выполняется временная остановка кровотечения наложением давящей повязки. Обезболивание достигается введением
- 1 мл 2% раствора промедола из шприц-тюбика. Транспортная иммобилизация осуществляется подручными средствами. При отсутствии противопоказаний (ранение живота и др.) пострадавшего, находящегося в сознании, обеспечивают обильным питьем, желательно щелочным
- Оказывается в медицинском пункте батальона (МПБ), медицинском взводе мотострелковой бригады. Оказывает фельдшер.
- Если у фельдшера возникает подозрение на СДС, то он должен наладить внутривенную инфузию кристаллоидных
- растворов, которую необходимо продолжать в процессе эвакуации. Кроме того, фельдшер подбинтовывает обильно
- промокшие раневым отделяемым повязки, исправляет ошибки, допущенные при оказании первой помощи. При
- выраженном отеке конечности ее освобождают от обуви и одежды.
- Оказывается в медицинском пункте мотострелкового полка, в медицинской роте мотострелкового полка, в медицинской роте мотострелковой бригады. Оказывает врач.
- При выборочной сортировке выделяют раненых с продолжающимся кровотечением из ран, с повязками, промокшими кровью, и с наложенными жгутами. Они направляются в перевязочную в первую очередь для остановки кровотечения, контроля жгута и продолжения внутривенного вливания плазмозамещающих растворов (при острой кровопотере).
- Наложение зажима на кровоточащий сосуд, видимый в ране, с последующей его перевязкой или прошиванием.
- Внутримышечно вводят промедол, антигистаминные средства, антибиотики, столбнячный анатоксин.
- Мочевой пузырь катетеризируют для контроля диуреза. Внутривенно вводят 1000-1500 мл кровезаменителей, 400 мл
- 4% раствора гидрокарбоната натрия, 10 мл 10% раствора хлорида кальция.
Оказывается в отдельном медицинском батальоне дивизии (медико-санитарныйт батальон дивизии), отдельный медицинский отряд, медицинский отряд специального назначения. В противошоковой компенсируют плазмопотерю внутривенным введением кристаллоидов и низкомолекулярных коллоидных растворов с одновременной стимуляцией мочеотделения лазиксом и поддержанием диуреза не менее 30 мл/ч. На каждые 500 мл кровезаменителей с целью устранения ацидоза вводится 100 мл 4% гидрокарбоната натрия для достижения рН мочи не менее 6,5. С целью компенсации гиперкалиемии вводят 10-30 мл 10% хлористого кальция и концентрированный раствор глюкозы с инсулином. При развитии олигурии объем инфузионной терапии ограничивают соответственно количеству выделенной мочи. При СДС противопоказано введение нефротоксичных антибиотиков: аминогликозидов (стрептомицин, канамицин) и тетрациклинов. Нетоксичные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, левомицетин) вводят в половинных дозах и только для лечения развившейся раневой инфекции, но не с профилактической целью. - Оказывается в военно-полевых госпиталях.
- Гемодиализ
• Гемосорбция • Плазмофарез • Инфузионная терапия Список использованной литературы - «Военно-полевая хирургия» (под редакцией профессора М.В. Лысенко, 2010 г.)
Благодарим Благодарим за внимание! |
Скачать 7.88 Mb.