8_7_Травми_живота_абдомінальна_травма. Травми живота Відкриті (проникаючі) і закриті
 Скачать 4.4 Mb.
|
|
Травми живота Відкриті (проникаючі) і закриті (тупі) Тупа (закрита) травма живота Тупа травма живота - одна з основних причин захворюваності і смертності серед всіх вікових груп. Виявлення серйозної внутрішньочеревної патології часто є складним завданням; чимало травм можуть не проявитися під час початкової оцінки і періоду лікування Первісна клінічна оцінка пацієнтів з тупою травмою живота часто буває важкою і неточною Біль Чутливість передньої черевної стінки при пальпації Шлунково-кишкові кровотечі Гіповолемія Ознаки подразнення очеревини Труднощі діагностики Накопичення великої кількості крові в черевній і тазової порожнинах без істотних змін в результатах фізичного обстеження Брадикардія або тахікардія !!!!!! - кровотеча у черевну порожнину Фізикальні ознаки, що вказують на ймовірність інтраабдомінальної травми Удари в формі рульового колеса Екхімоз з залученням боків (ознака Грея Тернера) або пупка (ознака Каллена): вказує на заочеревинний крововилив, але зазвичай з'являється через кілька годин або днів після травми Фізикальні ознаки, що вказують на ймовірність інтраабдомінальної травми Аускультація кишечника в грудній клітці: може вказувати на діафрагмальне пошкодження Аускультативний шум в черевній порожнині: може вказувати на основне судинне захворювання або травматичну артеріовенозну норицю Фізикальні ознаки, що вказують на ймовірність інтраабдомінальної травми Локальна або поширена хворобливість живота, чутливість, ригідність або рикошетна чутливість: ознаки пошкодження очеревини Почуття наповнення або пухка консистенція при пальпації: може вказувати на внутрішньочеревну кровотечу Крепітація або нестабільність в нижній частині грудної клітини: ймовірність травми селезінки або печінки Діагностика Оцінка стабільності гемодинаміки є найбільш важливою при огляді пацієнта з тупою травмою живота У гемодинамічно нестабільного пацієнта невідкладна оцінка гемоперитонеума може бути виконана за допомогою діагностичного перитонеального лаважу або сфокусованого огляду із застосуванням УЗД (FAST) Рентгенографічні дослідження черевної порожнини показані у стабільних пацієнтів, коли результати фізичного огляду непереконливі Діагностичний перитонеальний лаваж Діагностичний перитонеальний лаважу показаний для наступних пацієнтів з тупою травмою живота: Пацієнти з травмою спинного мозку Пацієнти з множинними травмами і шоком нез'ясованого генезу «Загальмовані» пацієнти з можливою травмою живота Пацієнти в стані отруєння або інтоксикації, у яких передбачається травма живота Пацієнти з потенційною внутрішньочеревної травмою, яким має бути тривала анестезія для виконання іншої процедури (наприклад, травматологія) Сфокусований огляд із застосуванням УЗД (FAST) Приліжкове УЗД - це швидке, портативне, неінвазивне і точне обстеження, яке може бути виконане лікарями невідкладної допомоги та хірургами-травматологами для діагностики гемоперитонеума Поточний протокол обстеження FAST складається з 4 акустичних вікон (перикардіальної, періпечінкової, періселезінкової і тазової) в положенні пацієнта лежачи на спині Оцінка результатів сфокусованого огляду із застосуванням УЗД (FAST) Позитивна проба - в будь-якому з 4 акустичних вікон виявлена вільна рідина Негативна - вільна рідина не виявлена Невизначена - будь-яке з вікон не може бути адекватно оцінено Комп'ютерна томографія Комп'ютерна томографія є стандартом для виявлення пошкоджень щільних, паренхіматозних органів. КТ забезпечує відмінне зображення підшлункової залози, дванадцятипалої кишки і сечостатевої системи КТ-сканування часто дає найбільш докладні зображення травматичних пошкоджень і може допомогти у визначенні показань до оперативного втручання. На відміну від діагностичного перитонеального лаважу або FAST, КТ може визначити джерело кровотечі Лікування Лікування тупої травми живота починається на місці травми і триває до надходження пацієнта в приймальне відділення Лікування може включати неоперативні заходи або хірургічне лікування, в залежності від ситуації Лікування Показання до лапаротомії у пацієнта з тупою травмою живота: Ознаки перитоніту Неконтрольований шок або кровотеча Клінічне погіршення під час спостереження Діагностика гемоперитонеума при УЗД або діагностичному перитонеальному лаважу Неоперативне лікування При тупий травмі живота, включаючи важкі ушкодження паренхіматозних органів, вибіркове неоперативне лікування стало стандартом медичної допомоги Тактика неоперативного лікування заснована на даних комп'ютерної томографії та стану гемодинаміки пацієнта Неоперативне лікування Здебільшого, діти можуть бути реанімовані і лікуються без операції; деякі дитячі хірурги часто переливають до 40 мл / кг препаратів крові, щоб стабілізувати дитину Гемодинамічно стабільні дорослі з ушкодженнями паренхіматозних органів, в першу чергу з ураженням печінки і селезінки, можуть обійтися без оперативного лікування Емболотерапія селезінкової артерії, хоча і не є стандартним лікуванням, може використовуватися для лікування тупої травми селезінки у дорослих Неоперативне лікування включає в себе ретельний моніторинг показників життєдіяльності і часте повторення фізичного огляду Проникаюча травма живота Вогнепальне або колото-різане поранення черевної порожнини Симптоми Симптоми проникаючої травми живота залежать від різних факторів, в тому числі: тип проникаючого зброї або об'єкта, відстань, з якого сталася травма, органи, які пошкоджені, розташування і кількість ран Симптоми Поранення з близької відстані передають більше кінетичної енергії, ніж травми, отримані на відстані, хоча відстань часто важко визначити при оцінці вогнепальних поранень. Вогнепальне поранення викликано кулею, що приводиться в рух горінням пороху. Ці поранення пов'язані з перенесенням великої енергії і, отже, можуть мати непередбачуваний характер ураження Вторинні агенти, такі як осколки кулі або фрагменти кістки, можуть нанести додаткову шкоду Симптомы Колотые раны вызваны проникновением в брюшную стенку острого предмета. Этот тип раны обычно имеет более предсказуемый характер повреждения органов Окультні травми можуть бути пропущені, що призводить до руйнівних ускладнень Діагностика Первинне обстеження (первинне обстеження, або ABCDE) у пацієнтів з проникаючою травмою живота включає оцінку наступного: Дихальні шляхи, дихання, кровообіг (ABC): Включає показники життєдіяльності Рівень свідомості (D, інвалідність): для виявлення неврологічних порушень Розташування рани (E, експозиція): Перевірте всі поверхні тіла і інвентаризують всі проникаючі рани. Тип проникаючого зброї або об'єкта кількість крововтрати Вторинне обстеження - це повне фізичне обстеження у гемодинамічно стабільних пацієнтів Зовнішній огляд по відношенню до анатомічних орієнтирів Перкусія черевної порожнини: визначення тимпаніту, притуплення звуки кишківника і / або здуття Цифрова оцінка стану МВС і прямої кишки (органів таза) У пацієнтів з небезпечними для життя травмами вторинне обстеження може бути відкладено для оперативного лікування Необхідне негайне хірургічне втручання для виявлення серйозних внутрішньочеревних ушкоджень, особливо травм судин Показання до негайного хірургічного втручання Гіпотонія (з або без здуття живота) Тахікардія Висока або низька частота дихання Ознаки неадекватної перфузії органу Перитонеальні ознаки (наприклад, біль, болючість / чутливість при пальпації) і / або перитоніт Дифузний і невизначено локалізований біль, який не проходить Лабораторні аналізи Тип крові і крос-матч Повний аналіз крові (CBC) рівень електролітів Зміст азоту сечовини в крові і рівень креатиніну в сироватці крові рівень глюкози Протромбіновий час (PT) / активований частковий час тромбопластину (aPTT) Венозний або артеріальний рівень лактату Рівень кальцію, магнію і фосфатів Гази артеріальної крові аналіз сечі Токсикологічний аналіз сироватки і сечі Візуальні методи обстеження Рентгенографія грудної клітки: для виключення проникнення в грудну порожнину Рентгенографія черевної порожнини в 2-х проекціях (передньо-задній, бічний) Візуальні методи обстеження УЗД грудної клітини та черевної порожнини: цілеспрямована оцінка з сонографією при травмі (FAST); включає 4 області (перикардіальна, права і ліва верхні квадранти, таз) КТ черевної порожнини (включаючи контрастну спіральну КТ): найбільш чутливе і специфічне дослідження для виявлення і оцінки тяжкості ушкодження печінки або селезінки Обстеження скелета: для виявлення будь-яких асоційованих переломів Візуальні методи обстеження КТ головного мозку: для виявлення будь-яких асоційованих травм голови Ретроградна уретрограма / цістограма: для виявлення будь-яких пошкоджень сечівника або сечового міхура Інтраопераційна внутрішньовенна пієлографія: для оцінки контралатеральної функції нирок у пацієнтів з пошкодженням нирок, що вимагає нефректомії Маніпуляції Наступні маніпуляції можуть бути діагностичними та / або лікувальними у пацієнтів з проникаючою травмою живота Маніпуляції Шлункова декомпресія у інтубованих пацієнтів: для запобігання аспірації Катетеризація Фолея: для контролю сечовиділення і інфузії рідини Маніпуляції Перитонеальний лаваж: для виявлення пошкодження полого органу або діафрагмального пошкодження Торакостомія: для лікування гемотораксу / пневмотораксу Маніпуляції Місцеве дослідження рани: діагностичний прийом для визначення шляху проникнення через шари тканини Лапароскопія: для оцінки і лікування внутрішньочеревних ушкоджень, включаючи колоті рани в передній частині живота або коли точно встановити проникнення в черевну порожнину не вдається Лікування Підхід до пацієнтів з проникаючою травмою живота залежить від наступних факторів: Механізм і місце пошкодження Гемодинамічний і неврологічний статус пацієнта Супутні травми Функціональні резерви Лікування Більшість лікувальних центрів використовують алгоритм з множинними діагностичними методами, використання якого засноване на характері травм і клінічному статусі пацієнта Вогнепальні поранення пов'язані з високою частотою внутрішньочеревних травм і майже завжди вимагають лапаротомії Колоті рани пов'язані зі значно меншою частотою внутрішньочеревних травм; отже, вичікувальна тактика показана у гемодинамічно стабільних пацієнтів Фармакотерапія При веденні пацієнтів з проникаючою травмою живота можуть використовуватися такі препарати Анальгетики (наприклад, сульфат морфіну, цитрат фентанілу) Анксиолитики (наприклад, лоразепам, мідазолам гідрохлорид) Антибіотики (наприклад, цефотетан, метронідазол гідрохлорид, гентаміцин сульфат, ванкоміцин гідрохлорид, ампіцилін натрію- сульбактам натрію) Нервово-м'язові блокують агенти (наприклад, сукцинілхолін, бромід векуронію) Посилення імунітету (наприклад, адсорбований правцевий анатоксин або рідина) |