|
|
501Б 3-ші тақырып. Туберкулезбен ауыратын науастарды емдеуді заманауи тсілдері
Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеудің заманауи тәсілдері
Текесерген: Сагинтаева Гүлжауһар
Топ: 501 Б “ОМ
Алматы қаласы, 2021 жыл
Жоспары: - Туберкулез науқасын емдеудің басты мақсаты
- Емдеудің жалпы принциптері
- Туберкулезге қарсы дәрілер классификациясы
- Тегін медициналық көмек
- Химиотерапия кезінде туберкулезбен ауыратын науқастарды тексеру
Туберкулез науқасын емдеудің басты мақсаты - - науқасты туберкулезден жазып шығару, яғни аурудың клиникалық белгілерін толық жойып, бактерия бөлуді тұрақты тоқтатып және зақымдалған ағзада туберкулез өзгерістерін тұрақты орнына келтіріп, науқас организмінің бұзылған қызметін барынша орнына келтіру; туберкулезден болатын өлімді және басқа жағымсыз болжамның алдын алу; рецидивті болдырмау және инфекцияның бір адамнан екіншісіне жұғуын азайту мүмкін болса тоқтату болып табылады.
Емдеудің жалпы принциптері
1---Туберкулез ауруының емі дер кезінде ерте басталуы керек. Ол үшін туберкулез ерте кезеңінде анықталуы тиісті. Бұл қағида өкпе мен басқа мүшелерде кері қайтпайтын морфологиялық өзгерістер пайда болмай тұрып, туберкулезді дер кезінде, кешіктірмей табу керек екендігін көрсетеді. Себебі туберкулездің жаңа басталған кезеңінде қолданған емнің нәтижесі, туберкулездің асқынған, емдеу мезгілі өтіп кеткен, консервативті емді жүргізгенде жазылмайтын фиброзды-каверналы, циррозды туберкулезбен салыстырғанда әлдеқайда нәтижелі.
2---Туберкулез ауруының емі ұзақ уақыт жүргізілуі тиісті, себебі осы күнге дейін туберкулезді қысқа мерзімде жазып шығатын әдіс табылмаған. Туберкулезге қарсы жүргізілетін емнің мерзімі оның анықталу кезеңімен тікелей байланысты. Туберкулезбен ауыратын науқасты емдеудің нәтижелігі емнің ұзақтығына байланысты. Емді ерте, мезгілінен бұрын тоқтату туберкулездің өршуіне, ауру процесінің қайталануына әкеліп соғады. Емдеу уақытының қолайлы ұзақтығы туберкулездің түріне, емнің нәтижелігіне байланысты, ол 6-18 айға (орташа 1 жыл) созылады.
4. Туберкулез ауруының ұзақ мерзімді емі стационарда басталып, санаторий емімен жалғасып, амбулаториялық емханада аяқталуы тиіс. Ем осы көрсетілген кезеңдерде бір жоспармен жүргізіліп, алдыңғы кезеңде басталған ем соңғы кезеңдерде жалғасады.
- Қазіргі кезде туберкулезге қарсы дәрілерді негізгі және резервті топтарға бөледі.
Негізгі топ дәрілері: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Этамбутол, Стрептомицин.
Резервті топтағы дәрілер: Этионамид, Протионамид, Циклосерин, Канамицин, ПАСҚ, Амикацин, Капреомицин, Фторхинолондар.
Әсеріне қарай туберкулезге қарсы дәрілер - бактерицидті, тазалаушы (стерилизациялаушы), дәріге төзімділікті болдырмаушы болып бөлінеді.
Бактерицидті әсер жасайтын дәрілер: Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид, Стрептомицин.
Тазалаушы әсер жасайтын дәрі: Рифампицин.
Дәріге төзімділікті болдырмаушы дәрілер: Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Стрептомицин.
- Туберкулезбен ауыратын науқастарға химиотерапия жүргізу барысында бактерия популяцияларының әркелкі жағдайларда болуына байланысты туберкулезге қарсы дәрілермен емдеуді DOTS стратегиясы бойынша екі кезеңге бөледі.
Екінші кезең - жалғастыру, қарқындылығы аз химиотерапия. Екінші кезең - қалған микобактерияларға, көбінесе баяу көбейетін және персистелген бактериялық популяцияларды жойып, репликация процессінің қайта пайда болуын және олардың көбеюін жаңадан болдырмау.
Екінші кезең амбулаториялық жағдайда жүргізіліп, 4-7 айға созылады, бұл кезде емнің қарқындылығы аз болады да 2-3 дәрі қолданылады.
Бірінші кезең - қарқынды кезең. Микобактериялардың көбеюін басып, санын азайту мақсатында стационарда қарқынды толық химиотерапия жүргізу. Емханалық ем жасауға да болады, жеке қаралады. Бірінші кезең 2-5 айға созылып 4 немесе 5 дәрімен қарқынды ем қолданылады. Бацилла бөлетін науқастардың көпшілігінде қарқынды кезең барысында микобактерия бөлу тоқтайды.
Қарқынды кезең: - Қарқынды кезең:
- 6 ай. және одан да көп M. tuberculosis сезімталдықты сақтаған кем дегенде 5 препарат –
- Капреомицин
- Фторхинолон
- Циклосерин
- Паск
- Пиразинамид
- Протионамид
Жалғастыру кезеңі:
12 ай. және одан да көп Резервтік қатардағы кемінде 3 препарат, оларға M. tuberculosis сезімталдықты сақтап қалды
- Циклосерин
- ПАСК
- Фторхинолон және / немесе Пиразинамид
Тегін медициналық көмек аясында туберкулезге қарсы препараттармен емдеу - 156 тармақ 3 тарау бойынша- Туберкулезбен ауыратын науқастарды емдеу осы алтыншы қосымшаға сәйкес тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде туберкулезге қарсы препарттармен жүргізіледі.
Ересек адамдардағы сезімтал туберкулезді емдеуге арналған туберкулезге қарсы дәрілердің тәуліктік дозалары (мг)
Препараттың атауы
|
Салмағы (кг)
| | | | | |
30-39
|
40-54
|
55-70
|
70 астам
|
Қарқынды фаза – күнделікті қабылдау
| | | | |
Изониазид
|
200 мг
|
300 мг
|
300 мг
|
400 мг
|
Рифампицин
|
300 мг
|
450 мг
|
600 мг
|
750 мг
|
Пиразинамид
|
1000 мг
|
1500 мг
|
2000 мг
|
2000 мг
|
Этамбутол
|
600 мг
|
800 мг
|
1200 мг
|
1600 мг
|
Стрептомицин (1г)
|
500 мг
|
750 мг
|
1000 мг
|
1000 мг
|
Қолдаушы фаза – күнделікті қабылдау
| | | | |
Изониазид
|
200 мг
|
300 мг
|
300 мг
|
400 мг
|
Рифампицин 150мг
|
300 мг
|
450 мг
|
600 мг
|
750 мг
|
Этамбутол 400мг
|
600 мг
|
800 мг
|
1200 мг
|
1600 мг
|
Алтыншы қосымша
ауыратын науқастарды емдеудің негізгі әдісі үш принципке негізделген. - химиотерапиялық ем қатаң бақылаумен жүргізілуі керек. Ауруханада, санаторийларда науқастар туберкулезге қарсы қолданылатын дәрілерді медицина қызметкерлерінің бақылауымен қабылдауы тиіс, ал емханалық жағдайда дәрі қабылдауды медицина қызметкерлері, химизаторлар, супервайзерлер немесе науқастың туыстары бақылайды.
- Науқастардың ем категориясына сәйкес, барлық дәрілерді және толық мөлшерде қабылдауды қатаң сақтау.
- Ем схемасының ұзақтығын сақтау.
- Химиотерапияны жекелеген және стандартты режимдерде жүргізеді. Қазақстанда химиотерапия DОТS стратегиясына сәйкес стандартты қысқа мерзімді режимде жүргізіледі.
- Стандартты ем дегеніміз - дәрілердің ең нәтижелі комбинациясын таңдау, емнің қарқынды және жалғастыру кезеңдерінде ғылыми дәлелді түрде ең нәтижелі дәрілерді таңдау, дәрілердің оптимальды мөлшерін таңдау, жағымсыз әсерлердің аз кездесуі.
Рифампицин - Корпусы және қақпақшасы қызыл түсті қатты желатинді капсулалар.
- Капсуланың ішіндегісі – қызыл-қоңыр немесе кірпіш-қызыл ұнтақ немесе түйіршіктер.
- Қолданылуы
- Өкпе және басқа да ағзалар туберкулезінде (барлық түрінде) кешенді ем құрамында.
Фармакокинетикасы - Фармакокинетикасы
- Рифампицин асқазан-ішек жолынан жақсы сіңеді. Қабылдағанда 2-4 сағаттан соң препарат плазмада ең жоғары концентрацияға жетеді және 8 сағатқа дейін анықталатын деңгейде сақталуы мүмкін. Алайда қанда және тіндерде тиімді концентрациялар 12-24 сағат бойы сақталады. Қан плазмасы ақуыздарымен байланысуы 80-90% құрайды. Жартылай шығарылу кезеңі – 2-5 сағат. Рифампицин бауырда метаболизденеді. Рифампицин организмнің тіндеріне және сұйық ортасына жақсы өтеді және плевра экссудатынан, қақырықтан, каверналар ішіндегілерден, сүйек тіндерінен табылады. Препараттың өте жоғары концентрациясы бауыр мен бүйрек тіндерінде болады. Организмнен өтпен және несеппен бірге шығарылады.
- Фармакодинамикасы
- Рифампицин – рифамицин тобына жататын, әсер ету ауқымы кең жартылай синтетикалық антибиотик. Рибонуклеин қышқылының (РНҚ) синтезін тежейді.
- Бактериостатикалық, ал жоғары концентрацияларда – бактерицидтік әсер береді. M.tuberculosis қатысты жоғары белсенді, туберкулезге қарсы бірінші қатарлы препарат болып табылады. Еscherichia coli, Pseudomonas, Indole-оң және Indole-теріс, Proteus, Klebsiella, Staphilococcus aureus, Coagulase – теріс staphylococci, Neisseria meningitides, Haemophilus influenzae, Legionella түрлері, M.tuberculosis, M.kansassi, M.scrofulaceum, M.intracellulare және M.avium қатысты белсенді.
Изониазид - Сипаттамасы
- Жалпақ цилиндр пішінді, сызығы мен ойығы бар (екі доза үшін) ақ немесе крем реңді ақ түсті таблеткалар
Фармакокинетикасы - Фармакокинетикасы
- Препарат асқазан-ішек жолынан жақсы сіңеді. Тамақпен қабылдау кезінде сіңуі мен биожетімділігі төмендейді. Препаратты қабылдағаннан кейін ең жоғары концентрациясы қанда 1-4 сағаттан кейін байқалады, бір реттік дозаны қабылдағаннан кейін 6-24 сағат аралығында ол қанда бактериостатикалық концентрациясында болады. Препарат гематоэнцефалдық бөгет арқылы жеңіл өтеді және организмнің әртүрлі тіндері мен сұйықтығында анықталады. Плазма ақуыздарымен байланысуы өте төмен (0-10%). Препарат бауырда метаболизденеді, негізінен бүйрекпен, аздаған мөлшері ішек арқылы шығарылады. Изониазидтің қан плазмасындағы жартылай шығарылу кезеңі (Т1/2) жылдам ацетилдену кезінде - 0,5-1,6 сағ, баяу ацетилдену кезінде - 2-4 сағ, бүйрек жеткіліксіздігі кезінде - 2-5 сағ, бүйректің ауыр жеткіліксіздігі кезінде - 5-7 сағ.
- Фармакодинамикасы
- Изониазид туберкулез микобактерияларына қатысты жоғары бактерицидті, бактериостатикалық белсенділікке ие.
- Изониазид туберкулездің белсенді түрде көбейетін бактерияларына әсер етеді және тыныштық жағдайындағы бактерияларға қатысты тиімділігі аздау.
- Әсер ету механизмі – микобактериялардың жасуша қабырғасының құрамына кіретін микол қышқылының синтезін басуға байланысты. Басқа микроорганизмдер мен микроорганизм жасушаларында микол қышқылы жоқ, изоникотин қышқылы туындыларының жоғары таңдаулы әсер етуі сонысымен түсіндіріледі.
Қолданылуы - ересектер мен балалардағы белсенді туберкулездің барлық
- түрлерінде, оның ішінде туберкулезді минингитте (біріктірілген ем құрамында)
- туберкулез науқастарымен қатынаста жүрген адамдарда
- туберкулездің алдын алу үшін
- туберкулинге тері реакциясы оң (5 мм-ден жоғары) және рентгенологиялық деректері үдеуі жоқ туберкулезді көрсеткен адамдармен тығыз қатынаста болғандарда туберкулездің алдын алуда
- туберкулинге оң реакция көрсеткен (10 мм артық) және
- диссеминациялану қаупі жоғары 4 жастан кіші балаларда туберкулездің алдын алуда
КДТ (көптеген дәрілерге төзімді дәрілер) ТБ химиотерапия режимін жасау - 1 қатардағы ТҚП (Z, E)
- Инъекциялық ТҚП (K/ Am, Cm)
- Фторхинолондар (Ofl, Levo, Moxi, Gati)
- 2 қатардағы ТҚП (Cs, Pas, Et / Pt)
- 3 қатардағы ТҚП (линезолид, амоксиклав, кларитромицин, имипенем, клофаземин, тиоацетазон)
1 қатардағы ТҚП - Ең тиімді және жағымсыз реакциялардың ең аз саны бар
- Дәрілік сезімталдықты сақтаған кезде емдеу схемасына бірінші қатардағы препараттарды қосыңыз
2 қатардағы ТҚП - Екінші қатардағы препараттар фторхинолондарға қарағанда аз белсенді Максималды дозаны қолданыңыз
3 қатардағы ТҚП
- Экстенсивті дәрілік-резистентті ТБ (XDR TB)-бұл изониазидке және рифампицинге, сондай-ақ кез келген фторхинолонға және екінші желінің кемінде үш инъекциялық препараттарының біріне (яғни амикацин, канамицин немесе капреомицин) резистентті МЛУ-ТБ сирек түрі.
Химиотерапия кезінде туберкулезбен ауыратын науқастарды тексеру. - Тексеру нәтижесінде клиникалық нысанын, процестің таралуы мен фазаларын, бактерия бөлу және МБТ ЖБ деңгейін, зақымданған орган функцияларының бұзылуын, туберкулездің асқынуын анықтау, қатар жүретін ауруларды, олардың ағымын анықтау, ТҚП тағайындауға қарсы көрсеткіштерді анықтау қажет.
- Емдеуді бастар алдында барлық локализациялар кезіндегі міндетті тексеру кешені мыналарды қамтиды:
- - шағымдар, анамнез, физикалық тексеру
- - қақырықты және өзге де қолжетімді диагностикалық материалды ТМБ-ға кемінде үш рет зерттеу(тікелей бактериоскопия, люминесценттік микроскопия, ЖБ анықтай отырып, қоректік ортаға себу)
- - айына 1 реттен кем емес ИФ және қан мен зәрдің клиникалық талдаулары., ал ПФ-3 айда 1 рет.
- балаларда-емдеудің әрбір кезеңі аяқталғаннан кейін кешенді туберкулинодиагностика
Қорытынды - науқасты туберкулезден жазып шығару, яғни аурудың клиникалық белгілерін толық жойып, бактерия бөлуді тұрақты тоқтатып және зақымдалған ағзада туберкулез өзгерістерін тұрақты орнына келтіріп, науқас организмінің бұзылған қызметін барынша орнына келтіру- туберкуді науқасты емдеу мақсаты болып табылады.Негізгі 4 принципі болып табылады. Туберкулезді емдеу екі кезеңді болып келеді.
Пайдаланған әдебиеттер - Фтизиатрия (И. Перельман А. Корякин В. Богадельникова)
- Фтизиария - С. Ракишева
|
|
|
Скачать 0.51 Mb.