Тюменский государственный медицинский университет курс клинической лабораторной диагностики патология печени
 Скачать 1.59 Mb.
|
|
Тюменский государственный медицинский университет курс клинической лабораторной диагностики ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ Печень — жизненно важный орган, участвующий в поддержании гомеостаза в организме. Основа структуры печени — долька, формирующаяся из гепатоцитов. Число гепатоцитов составляет более 300 миллиардов! Функции печени (метаболические) -синтез аминокислот и важнейших белков - обезвреживание конечного продукта белкового обмена — аммиака, синтез мочевины -образование и выделение желчи - синтез триглицеридов, липопротеидов, фосфолипидов, холестерина, желчных кислот, кетоновых тел. - депо гликогена в организме. -депо витаминов: A, D, К, РР, В 12 , фолиевой кислоты и других -Желчные кислоты, синтезируемые гепатоцитами, необходимы для всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов (A, D, Е, К) - депо для железа, меди, цинка, марганца, молибдена. Функции печени (продолжение) Печень участвует в поддержании и коррекции КОС: - синтез белков (белковый буфер) - регуляция уровня аммиака в крови - Глюконеогенез из лактата, пирувата и аминокислот - Синтез кетоновых тел - Экскреторная функция — образование и выделение желчи в кишечник. Основными органическими компонентами печеночной желчи являются желчные кислоты, фосфолипиды (лецитин), холестерин и желчные пигменты (билирубин). Функции печени (продолжение) Участие печени в пигментном обмене заключается: - в захвате из крови неконъюгированного (несвязанного, непрямого) билирубина - НБ, обра- зовавшегося в ретикулоэндотелиальной системе - РЭС из гемоглобина при разрушении эритроцитов - конъюгации НБ с глюкуроновой кислотой - экскреции в желчь в форме конъюгированного (связанного с глюкуроновой кислотой, прямого) билирубина – ПБ. Функции печени (продолжение) Детоксицирующая функция — обезвреживание токсических продуктов, поступающих в печень по системе воротной вены: нитросоединения, сердечные гликозиды, гормоны, серотонин, гистамин. Барьерная функция осуществляется за счет защитного действия клеток Купфера - путем фагоцитоза удаляют из крови микроорганизмы, их токсины, АГ, иммунные комплексы, жировые капли, отжившие клетки крови и т.д. 95 % веществ с антигенными свойствами обезврежи- вается купферовскими клетками печени. Этиологические факторы поражения печени Инфекционные агенты: вирусы, простейшие, гельминты, бактерии, грибы. Токсические вещества: -полициклические ароматические углеводороды -хлор- и фосфорорганические пестициды -этанол и его суррогаты -фенолы -соединения фосфора -соли тяжелых металлов -токсины растительного происхождения (токсины бледной поганки и др.) -лекарственные препараты (сульфаниламиды, антибиотики, средства для наркоза, снотворные (хлоралгидрат), психотропные (аминазин), ненаркотические анальгетики (индометацин, парацетамол) и т.д. Этиологические факторы поражения печени (продолжение) Физические воздействия: -Радиация - механические повреждения. Алиментарные факторы: -повышение потребления животных жиров - дефицит липотропных факторов и белков. Нарушение печеночного кровотока: -локальное (тромбоз печеночной артерии, воротной вены, цирроз печени) -системное (хроническая застойная сердечная недостаточность). Этиологические факторы поражения печени (продолжение) Нарушение оттока желчи. -Внепеченочные причины (ЖКБ), опухоли (первичные и метастазы) -Внутрипеченочные (воспаление, отек, цитолитический синдром) Врожденные дефекты: -аномалии развития печени (каверноматоз воротной вены и др.) -нарушение метаболизма (гликогенозы) -наследственные ферментопатии. Аутоиммунные процессы в печени. Печеночные синдромы и их биохимические маркеры Цитолитический синдром (нарушение целостности гепатоцитов, повышение проницаемости мембран клеток) Характерны: повышение активности индикаторных ферментов: • - АлАТ, АсАТ • ЛДГ и ее изоферментов - ЛДГ-4 и ЛДГ-5; • Глутаматдегидрогеназа, сорбитолдегидрогеназа – преимущественно печеночные ферменты гипербилирубинемия, главным образом за счет повышения конъюгированного прямого билирубина (ПБ). Синдром холестаза (внутри- или внепеченочный) Проявляется: повышением активности экскреторных ферментов (маркеров холестаза): • щелочной фосфатазы (ЩФ) • Гаммаглутамилтрансферраза (ГГТ) • лейцинаминопептидазы (ЛАП) • 5-нуклеотидазы; повышением содержания в крови: • конъюгированного прямого билирубина (ПБ) • желчных кислот, • Холестерина • фосфолипидов • Липопротеидов (ЛПОНП, ЛПНП) Синдром печеночно-клеточной недостаточности Характерны: • уменьшение содержания в сыворотке крови общего белка преимущественно за счет альбумина (снижение альбумино-глобулинового коэффициента) • уменьшение количества I, II, V, VII, IX, X, XIII факторов свертывания крови →склонность к кровоточивости, ↓ ПТИ • снижение уровня холестерина; Синдром печеночно-клеточной недостаточности (продолжение) Характерны: • гипербилирубинемия, преимущественно за счет неконъюгированного непрямого билирубина (НБ) (из-за нарушения его связывания с глюкуроновой кислотой); • повышение содержания аммиака (не превращается в мочевину) и других токсических продуктов • снижение уровня мочевины Иммуновоспалителъный синдром, обусловленный сенсибилизацией иммунокомпетентных клеток и активацией фагоцитарной системы. (синдром раздражения клеточных элементов системы фагоцитирующих мононуклеаров) Проявляется: • повышением уровня γ-глобулинов сыворотки крови; • положительными белково-осадочными пробами (за счет синтеза патологических белков) • повышением уровня IgG, IgM, IgA • появлением неспецифических антител, в том числе к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям Патофизиологические синдромы Гепатомегалия (увеличение печени) Может быть обусловлена: - инфильтрацией лимфоцитами и макрофагами при острых и хронических гепатитах - развитием регенераторных узлов и фиброза при циррозах - застоем крови при сердечной недостаточности - внутрипеченочным и внепеченочным хо- лестазом - очаговыми поражениями при опухолях, абсцессах, кистах. Гепатолиенальный синдром — сочетанное увеличение печени и селезенки. Обусловлено: - общей связью с воротной веной - общим лимфооттоком - общей иннервацией - принадлежностью к единой системе мононуклеарных фагоцитов. Гиперспленизм — синдром, который выражается усилением и извращением функции селезенки. Сопровождается: - повышенным разрушением полноценных клеток крови. Проявляется: - лейкопенией - тромбоцитопенией - анемией Геморрагический синдром Проявляется появлением петехиальной сыпи и кровоизлияний в кожу. Развитие синдрома обусловлено: -снижением синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови (I, II, V, VII, IX, X, XIII); -уменьшением количества тромбоцитов вследствие гиперспленизма -повышенным потреблением как тромбоцитов, так и факторов свертывания крови -активацией фибринолитической системы. Петехиальная сыпь – проявление геморрагического синдрома Асцит. Скопление жидкости в брюшной полости: - при циррозе печени - при нарушении кровотока в системе портальной вены Асцитическая жидкость представляет собой ультрафильтрат плазмы. Диспептический синдром Обусловлен печеночно-клеточной недостаточностью, внутри- и внепеченочным холестазом, портальной гипертензией. -Плохой аппетит -Тошнота -тяжесть в эпигастрии -Отрыжка -вздутие живота -Запор -возможно похудание (синдром «плохого питания»), доходящее иногда до кахексии. Болевой синдром и чувство тяжести в правом подреберье возникают вследствие растяжения фиброзной оболочки печени: -при остром вирусном гепатите -застойной сердечной недостаточности -внепеченочном холестазе -воспалительном поражении капсулы печени (перигепатит) и спаечном процессе между фиброзной оболочкой и париетальной -при приступе холецистита Холестаз. Синдром, характеризующийся недостаточным выделением в кишечник, накоплением в желчных протоках и возможным попаданием в кровь всех или отдельных компонентов желчи. По механизму развития холестаз может быть: -внутрипеченочный (первичный) — при повреждениях самой печени, например, при гепатитах, холангиолитах, при повышении проницаемости желчных капилляров, при сгущении желчи -внепеченочный (вторичный) — при нарушении проходимости общего желчевыводящего протока (обтурация камнем, сдавление опухолью или воспалительным инфильтратом в области двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы). Ахолия. Синдром, обусловленный отсутствием или уменьшением желчи в кишечнике в результате первичного или вторичного холестаза. Проявления ахолии: - ахоличный (цвета мела или замазки) кал (из- за отсутствия в нем пигмента стеркобилина) -часто кал с серебристым оттенком из-за содержания непереваренных жиров (стеаторея) -В кишечник не поступают желчные кислоты, необходимые для активации липазы, эмульгирования и переваривания жиров. Ахолия (проявления) -Жиры обволакивают белки → нарушение ферментативного переваривания белков → развитие креатореи (в кале обнаруживаются мышечные волокна) -уменьшение всасывания жирорастворимых витаминов — A, D, Е и К - авитаминоз -Отсутствие бактерицидного действия желчных кислот в кишечнике → развитие дисбактериоза, усиление процессов гниения и брожения, метеоризм, нарушение моторной функции кишечника (запор или понос). Холемия Холемия (желчь в крови). Синдром, характеризующийся увеличением в крови желчных кислот и их солей вследствие внутрипеченочного или внепеченочного холестаза. Синдром проявляется: - кожным зудом - брадикардией - ослаблением сократимости миокарда - артериальной гипотензией - общей астенией, депрессией, раздражительностью, головной болью, утомляемостью, ночной бессонницей и сонливостью днем. Желтуха (иктерус) - патофизиологический синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и слизистых оболочек при накоплении в них билирубина - конечного продукта распада фермента эритроцитов гемоглобина (Hb) ПРИ РАСПАДЕ 1 Г ГЕМОГЛОБИНА ОБРАЗУЕТСЯ 34 МГ БИЛИРУБИНА. ЗА СУТКИ РАСПАДАЕТСЯ ДО 6,25 Г ГЕМОГЛОБИНА - Из Эц гемоглобин доставляется в РЭС (селезенка) вердоглобин - биливердин. - красно-желтый пигмент желчи билирубин Свободный непрямой билирубин (НБ) соединяется с альбумином плазмы. Билирубин перемещается в гепатоцит благодаря деятельности двух белков-переносчиков: лигандина, и протеина Z. Комплекс альбумин- билирубин на поверхности плазматической мембраны гепатоцита подвергается диссоциации. В клетках печени под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы НБ связывается с молекулами глюкуроновой кислоты. Образуются: билирубиндиглюкурониды (75-80%) и билирубинмоноглюкурониды (25-30%): - составляют фракцию прямого билирубина (ПБ) (коньюгировананный, связанный) ПБ активно пере- мещается через мембраны (против градиента концентрации) в желчные ходы, выделяясь вместе с желчью в просвет кишечника. В кишечнике под действием ферментов микрофлоры из ПБ образуется сначала МЕЗОБИЛИРУБИН , а затем МЕЗОБИЛИНОГЕН (УРОБИЛИНОГЕН). В норме Часть мезобилиногена (уробилиногена) всасывается в тонком кишечнике и в верхнем отделе толстого кишечника, через систему воротной вены попадает в печень и практически полностью разрушается. В норме мезобилиноген (уробилиноген) в общий кровоток не поступает и не появляется в моче. Мезобилиноген (уробилиноген) попадает в общий кровоток, а затем в мочу при нарушениях функции печени. ИЗ УРОБИЛИНОГЕНА в толстом кишечнике под влиянием анаэробной микрофлоры образуется СТЕРКОБИЛИНОГЕН. (суточное его количество - 100-200 мг). Стеркобилиноген выделяется с калом. На воздухе он окисляется и превращается в СТЕРКОБИЛИН → окрашивание кала. Небольшая часть стеркобилиногена обратно всасывается через слизистую оболочку толстого кишечника, доставляется с кровью в почки и выделяется с мочой (СТЕРКОБИЛИН МОЧИ) Таким образом: -в моче здорового человека НБ, мезобилиноген (уробилиноген) отсутствует -в ней содержится некоторое количество стеркобилина (стеркобилиногена), который обеспечивает цвет мочи Приобретенные желтухи: причины развития Появление желтухи обычно отмечается при уровне билирубина в крови 27-34 мкмоль/л и более (у взрослых). Виды приобретенных желтух: • Гемолитическая (надпеченочная) – вследствие усиления гемолиза эритроцитов • Паренхиматозная (печеночная) – в результате нарушения функции печеночных клеток • Механическая (подпеченочная) – при задержка оттока желчи Гемолитическая желтуха При гемолизе эритроцитов значительно увеличивается продукция билирубина - НБ. Причины гемолитических анемий: - Наследственные - Аутоиммунные - Токсические и др - Гемолитическая желтуха развивается при исчерпании резервных возможностей печени (количества глюкуроновой кислоты, активности ферментных систем). Все гемолитические состояния характеризуются: - В крови много НБ из гемолизированных эритроцитов - НБ связан с альбумином , в мочу не фильтруется - НБ доставляется в печень, максимально связывается с глюкуроновой кислотой - Образуется ПБ, поступает с желчью в кишечник - В кале много стеркобилиногена, насыщенный цвет кала - В моче много стеркобилиногена, насыщенный цвет мочи - Уробилиногена в крови и моче нет, т.к. функции гепатоцита не нарушены - кожные покровы приобретают лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, на фоне анемии «бледная желтуха», кожного зуда нет. Особенности гемолитических состояний: - плеохромия (темный цвет желчи) - темная окраска кала и мочи - Окрашивание кожи и склер умеренное, кожа обычно бледная (вследствие вызванной гемолизом анемии). - Печень и селезенка могут быть увеличены, но функция печени существенно не нарушается. - Токсичность НБ на ЦНС, мембраны клеток, тканевое дыхание Паренхиматозная (печеночная) желтуха возникает при различных поражениях паренхимы печени. Наблюдается у больных, с: - острым вирусным гепатитом - иктеро-геморрагическим лептоспирозом - сепсисом - хроническим агрессивным гепатитом - при отравлениях гепатотоксичными ядами. Обусловлена нарушениями метаболизма, транспорта и захвата билирубина в гепатоцитах и желчных протоках, повышением проницаемости мембран гепатоцитов (цитолитический синдром) - содержание в крови желчных пигментов повышается. - ПБ не связан с альбумином, выделяется с мочой → темный цвет мочи (цвет пива) - в кишечник поступает меньше ПБ → образуется меньше стеркобилиногена → цвет кала светлый - В моче мало стеркобилиногена - уробилиноген не разрушается в поврежденных гепатоцитах, появляется в крови и в моче Клиника паренхиматозной желтухи - шафраново-желтый, красноватый цвет кожи («красная желтуха), склер, мягкого неба - умеренный зуд кожи ( менее выражен, чем при механической) - При длительном течении паренхиматозной желтухи кожа может приобретать зеленоватый оттенок (за счет превращения откладывающегося в коже билирубина в биливердин) Лабораторно при паренхиматозной желтухе - в крови повышается активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ, альдолаза), изменены другие печеночные пробы. - Моча приобретает темную окраску (цвета пива) за счет появления в ней связанного билирубина ПБ и уробилиногена. - Кал светлеет за счет уменьшения содержания в нем стеркобилина. - Печень увеличенная, болезненная при пальпации. - Нередко наблюдается геморрагический синдром и синдром мезенхимального воспаления. : проявляется гипертермией, полиартралгией, спленомегалией, лимфаденопатией и узловатой эритемой. Механическая (подпеченочная) желтуха - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков в кишечник. - Холестатические желтухисопровождаются триадой клинических признаков: - обесцвеченный кал - темная моча - зуд кожи. При механической желтухе: компоненты желчи при повышении давления из межклеточных пространств попадают непосредственно в кровь. - В плазме крови повышается содержание прямого билирубина ПБ, холестерина, липидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы, ГГТП - ПБ выделяется с мочой и окрашивает ее в темно-коричневый цвет (цвет пива). - В кишечнике желчи нет, кал обесцвечен. - Образование уробилиногена в кишечнике не происходит, поэтому он отсутствует и в моче Клиническая картина механической желтухи : - Желтуха кожи, склер - ахоличный кал - зуд кожи - стеатореей, похудением, гиповитаминозами А, D, Е, К, ксантомами, гиперпигментацией кожи, формированием билиарного цирроза, печеночной недостаточности кровь моча кал билирубин Стерко билин (оген) Уро билин (оген) билирубин Стерко билин (оген) билирубин ПБ Связ. НБ Своб. ПБ Связ. НБ Своб. ПБ Связ. НБ Своб. норма (-) + + - - - + - - желтуха Гемолит. (+) ↑↑↑ ↑↑ - - - ↑↑ - ↑↑↑ Паренх. ↑↑↑ ↑ + ↑↑↑ + - + - (+) Механич ↑↑↑ ↑ - - + - - - - Дифференциальная диагностика желтух Наследственные желтухи связаны с нарушениями: 1) биосинтеза билирубинглюкуронидов; физиологическую желтуху новорожденных, врожденную семейную негемолитическую желтуху Криглера-Найяра, желтуху при микседеме (гипотиреозе), лекарственную желтуху 1) транспорта (секреции) связанного билирубина через плазматическую мембрану гепатоцита в желчь. болезнь Дабина-Джонсона и синдром Ротора. 2) транспорта свободного билирубина из крови в клетки печени; болезнь Жильбера, постгепатитную гипербилирубинемию Калька; Печеночная недостаточность (ПН) — состояние печени, которое не обеспечивает постоянство внутренней среды организма – гомеостаз. Виды печеночной недостаточности: • абсолютная и относительная (на фоне функциональных nepегрузок); • тотальная (снижены все функции печени) и парциальная (нарушены отдельные функции); • малая (без энцефалопатии) и большая печеночная недостаточность (с энцефалопатией). Печеночная недостаточность (ПН) — (продолжение) Патогенетические формы печеночной недостаточности: • экскреторная (холестатическая); • гепатоцеллюлярная (при воспалении, дистрофии, некрозе печени, энзимопатиях); • сосудистая (при нарушении местного или общего кровообращения); • смешанная. Клинические формы: острая и хроническая, с диффузным или очаговым поражением печени. Спасибо за внимание! |