Учебник по топографической анатомии и оперативной хирургии Авторсоставитель
 Скачать 6.91 Mb.
|
|
Операции на предстательной железе. Понятие об операциях по поводу аденомы предстательной железы. Показания: доброкачественные гиперплазии предстательной железы. Осложнения: вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит(остеопороз лобковых костей). Доступы: надлобковыйчреспузырный. Техника: Больного укладывают на стол в горизонтальное положение с несколько приподнятым тазом. Устанавливают постоянный катетер. Мочевой пузырь промывают и заполняют кислородом. Разрезом длиной до 10 см строго по средней линии от лобка по направлению к пупку рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, как при высоком сечении мочевого пузыря. Мышцы тупо раздвигают крючками. Обнажают поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и жировой слой, которые тупо отслаивают кверху. Переходную складку брюшины также отслаивают кверху. Стенку мочевого пузыря берут на держалки и между ними вскрывают его на протяжении 2—3 см в продольном направлении. Указательный палец левой руки, одетой в резиновую перчатку, вводят в прямую кишку и поддают им железу кверху. Указательный палец правой руки, без перчатки, вводят в рану мочевого пузыря и нащупывают железу. На 0,5—1 см от мочеиспускательного канала надсекают слизистую и кончиком пальца проникают в слой между хирургической капсулой и аденомой. Железу со всех сторон вылущивают и удаляют. Для остановки кровотечения простатическое ложе тщательно тампонируют длинными марлевыми тампонами, концы которых выводят из пузыря. В мочевой пузырь вводят дренажную трубку и рану послойно ушивают до трубки и тампонов. Для предупреждения послеоперационных стриктур в мочевом пузыре оставляют постоянный катетер. В предпузырное пространство вводят полудренажную трубку. Чреспузырнаяаденомэктомия “на глаз” Показания: устранения кровотечения из ложа удаленной предстательной железы, пластическое закрытие дефекта слизистой оболочки мочевого пузыря. Осложнения: вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, недержание мочи и лонный остеит(остеопороз лобковых костей). Доступы: надлобковыйчреспузырный. Техника: После вскрытия мочевого пузыря рану широко расширяют зеркалами, благодаря чему получается широкий доступ к его шейке. Циркулярным разрезом рассекают слизистую мочевого пузыря и капсулу простаты. Указательным пальцем левой руки, введенным в прямую кишку, поддают предстательную железу в полость мочевого пузыря, а указательным пальцем правой руки, введенным в слой между аденомой и хирургической капсулой, тупо вылущивают аденоматозные узлы. Через уретру вводят резиновый катетер и ложе предстательной железы ушивают. Рану передней стенки мочевого пузыря закрывают двурядным швом наглухо. В предпузырное пространство на сутки вводят дренажную трубку. Позадилобковая внепузырная аденомэктомия. Показания: при неосложненных формах доброкачественной гиперплазии предстательной железы и прибольшомобъемегиперплазированной ткани с преимущественным внепузырным ростом. Осложнения: вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит (остеопороз лобковых костей). Доступы: позадилобковыйвнепузырный. Техника: В мочеиспускательный канал предварительно вводят катетор. Срединным разрезом от лобка по направлению к пупку послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Тупо раздвигают мышцы, рассекают поперечную фасцию и попадают в предпузырное клетчаточное пространство. Здесь путем надрыва предпузырной фасции обнажают переднюю стенку мочевого пузыря. Скользя по ней вниз, тупо разделяют рыхлую клетчатку и попадают на верхние края лобково-предстательной связки, где перевязывают сосуды хирургической капсулы предстательной железы. Поперечным или дугообразным разрезом с выпуклостью к шейке мочевого пузыря вскрывают капсулу и отделяют ее от аденоматозных узлов. После этого железу вылущивают. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер и капсулу зашивают наглухо узловыми кетгутовыми швами. К разрезу подводят резиновый дренаж и рану послойно ушивают. Понятие об операциях по поводу рака предстательной железы. Позадилобковаявнепузырнаяпростатэктомия по Маринбаху. Показания: рак предстательной железы. Осложнения: вторичные кровотечения, эмболии, образование стриктуры мочеиспускательного канала, н6едержание мочи и лонный остеит (остеопороз лобковых костей). Доступы: продольный разрез по средней линии. Техника: Переднюю стенку вскрывают продольным разрезом по средней линии, брюшину тупым путем отодвигают в краниальном направлении и обнажают пространство Рейтция и переднюю стенку мочевого пузыря. После тщательного обследования тазовых лимфатических узлов указательный палец левой кисти хирург подводит под левую, а затем подправуюlig.puboprostatica, которые вместе с сосудами пересекаютмежду двумя лигатурами. Затем с каждой стороны рассекают боковую фасцию предстательной железы до уровня шейки мочевого пузыря. Далее из окружающих тканей выделяют боковые части предстательной железы и проксимальную часть перепончатой уретры. При выделении последней ориентиром служит предварительно введенный в мочевой пузырь катетер. Перепончатую часть мочеиспускательного канала пересекают в поперечном направлении у самой верхушки предстательной железы. После этого у боковой стенки мочевого пузыря отыскивают семявыносящий проток, который пересекают между двумя лигатурами у места его отделения от стенки таза. Примыкающий к мочевому пузырю участок семявыносящегопротока служит ориентиром для подхода сбоку к семенному пузырьку иампуле семявыносящего протока и отделения их от прямой кишки. Переднюю стенку мочевого пузыря вскрывают небольшим поперечным разрезом, отступя на 1,5 см от края опухоли. После определения расположения устьев мочеточников разрез осторожно продлевают на боковые стенки пузыря и область треугольника. Рассечение последнего ведут приблизительно посередине между устьями мочеточников и внутренним отверстием уретры, отступя от устьев не меньше, чем на 1 см. При этом обнажается передняя поверхность семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков. Производят полное выделение семенных пузырьков и ампул семявыносящих протоков, после чего железу удаляют полным блоком вместе с шейкой мочевого пузыря, семенными пузырьками и ампулами семявыносящих протоков. Заключительным этапом вмешательства является соединениедистального участка перепончатой части уретры с оставшейся частью мочевого пузыря. Лучше всего для этого пользоваться способом,предложенным Флоксом и Кальпом. Двумя парллельными разрезами в продольном направлении на передней стенке мочевого пузыря выкраивают лоскут шириной 3-4 см. Из выкроенного лоскута формируют трубку, а шейку мочевого пузыря сшивают в поперечном направлении и соединяют с перепончатой частью уретры. Предварительно через уретру и трубку в мочевой пузырь вводят катетер. Для предупреждения недержания мочи выкраивают продольную полоску из апоневроза прямой мышцы, подводят под уретру в области анастомоза и прикрепляют к апоневрозу прямой мышцы на противоположной стороне. Операции на матке и ее придатках Операции при нарушенной внематочной беременности. Показания: трубная беременность, поражение трубы воспалительным процессом. Доступы: нижний срединный разрез, не доходящий до пупка - разрез по Пфанненштилю. Осложнения: внутреннее маточное кровотечение. Техника. Путём придания больной положения Тренделенбурга добиваются смешения петель кишок к диафрагме. После этого вскрывают брюшную стенку: в рану выводят изменённую маточную трубу. Приподняв трубу кверху, натягивают её брыжейку и, последовательно захватывая участки брыжейки, пересекают их и лигируют кетгутом. При этом зажимы должны ложиться параллельно участкам маточной трубы. После контроля на гемостаз приступают к перитонизации культи брыжейки. Перитонизация может быть произведена путём прикрытия культей круглой маточной связкой. При достаточной подвижности и величине оставшейся части мезосальпинкса можно произвести перитонизацию путём перекрытия им культи. Этот способ перитонизации более анатомичен, так как при его использовании не наблюдается смещений матки, почти неизбежных при перитонизации круглой маточной связкой. Проверяют состояние другой маточной трубы, высушивают кровь в маточно-прямокишечном и пузырно-маточном пространствах. На операционную рану брюшной стенки накладывают послойно швы. Понятие об операциях по поводу злокачественных и доброкачественных опухолях матки и яичника. При поражении опухолью только слизистой оболочки тела матки следует производить экстирпацию матки с придатками. При поражении опухолью области перешейка, переходе ее на цервикальный канал или наличии рентгенологических признаков метастазов в регионарных тазовых лимфатических узлах следует производить расширенную экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомией наружных, внутренних и запирательных лимфатических узлов. Конизация– процедура удаления конусообразного участка ткани шейки матки и цервикального канала. Ткань отправляется на патолого-анатомичсеское исследование с целью выяснения типа опухоли. Конизация матки может быть использована для диагностики, взятия биопсии или лечения начальных стадий рака шейки матки. Общая гистерэктомия – операция по удалению матки, в том числе шейки матки. Если матка и шейка матки удаляется через влагалище, операция называется вагинальная гистерэктомия. Если матка и шейка матки выводятся через разрез в брюшной полости, операция называется общая брюшная гистерэктомия. Если матка и шейка матки выводятся через небольшой разрез в брюшной полости помощью лапароскопа, операция называется общая лапароскопическая гистерэктомия. Радикальная гистерэктомия – операция по удалению матки, шейки матки, части влагалища, а также широкий области связок и тканей вокруг этих органов. Также могут быть удалены яичники, маточные трубы или ближайшие лимфатические узлы. Двустороннее удаление придатков матки – хирургическое удаление обоих яичников и обе маточные трубы. Тазовая экзентерация – операция по удалению нижней части толстой кишки, прямой кишки, мочевого пузыря, шейки матки, влагалища, яичников и близлежащие лимфатических узлов. Выполняется только при запущенном раке при невозможности другого лечения. Операции на прямой кишке. Оперативное лечение геморроя по способу Миллиган-Моргана. Показания: геморрой. Доступы: трансректальный. Осложнения: повторные ущемления; воспаления узлов; кровотечения, ведущие к анемии. Техника: производят дивульсию заднепроходного канала. Задний проход растягивают в 3х симметричных точках зажимами Элисса и определяют места расположения узлов и их ножек. Геморроидальные узлы поочередно оттягивают кверху, надсекают слизистую оболочку вокруг его шейки, снаружи внутрь, прошивают узел шёлком, перевязывают и отсекают. Три раневые поверхности оставляют открытыми, они заживают вторичным натяжением. Понятие об операции по поводу западения прямой кишки. Показания: безуспешность консервативных мероприятий, проводимых в течение 1-2 месяцев. Доступы: трансректальный. Осложнения: повторное выпадение слизистой оболочки. Техника: больного укладывают в положение для операций на промежности. Дугообразным разрезом, идущим впереди заднего прохода от одного седалищного бугра к другому, рассекают кожу и подкожно жировой слой, далее проникают вдоль заднего края мочеполового треугольника на 4-7 см в глубину, оттягивая кзади сначала наружный и внутренний заднепроходной жом, а глубже – переднюю стенку прямой кишки, пока по сторонам не будут видны медиальные края мышц, поднимающих задний проход. Накладывают четыре расположенных сверху вниз кетгутовых шва, каждый из которых захватывают край мышцы, поднимающей задний проход, мышечную стенку прямой кишки и край противоположной мышцы, поднимающей задний проход. Швы стягивают и завязывают. Рану закрывают кожными швами. В итоге укрепляется тазовое дно, фиксируется и сужается нижний отдел прямой кишки. Понятие об операции по поводу рака прямой кишки. Показания: рак прямой кишки. Доступы: нижняя срединная лапаротомия от лобка с обходом пупка слева и выше него на 3–4 см. Осложнения: повреждение органов малого таза: повреждение фасции прямой кишки может привести к нарушению целости отводящих лимфатических путей и оставлению части околопрямокишечной клетчатки с лимфатическими узлами, содержащими метастазы опухоли. Повреждение крестцовой фасции может привести к трудноостанавливаемому кровотечению из крестцового венозного сплетения. Техника: больного укладывают на спину. Под крестец подкладывают валик. Копчик, заднепроходное отверстие и ягодицы выводят за край стола. Ноги, согнутые в тазобедренных и коленных суставах под углом 45°. Головной конец стола опускают на10°.Ревизию брюшной полости и полости малого таза начинают с последовательного осмотра и пальпации брыжейки сигмовидной, нисходящей, поперечной ободочной кишки и стенок малого таза. Пальпаторно исследуют обе доли печени, забрюшинное пространство, брыжейку тонкой кишки. В случае отсутствия метастазов приступают к начальному этапу мобилизации прямой кишки, то есть к ревизии вскрытого забрюшинного пространства и клетчатки таза. После этого проводят мобилизацию брыжейки сигмовидной кишки снаружи и изнутри. Разрез наружного листка корня брыжейки сигмовидной кишки продолжают в направлении прямокишечно-маточной (у женщин) или прямокишечно-пузырной (у мужчин) складки. Оба разреза у наружного и внутреннего листков корня брыжейки в дистальном направлении соединяют спереди от прямой кишки, а в проксимальном — на уровне предполагаемого пересечения сигмовидной кишки. После рассечения брюшинных листков клетчатку таза осторожно отсепаровывают тупым путём в сторону прямой кишки вместе с лимфатическими узлами, расположенными по ходу общих подвздошных сосудов, в области их бифуркации, по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов. Тупым путём проникают в позади-прямокишечное пространство. Надсечение соединительнотканных тяжей между фасциями прямой кишки и крестца облегчает мобилизацию прямой кишки. При опухоли задней стенки прямой кишки возможность проведения радикальной операции оценить несложно, поскольку для этого необходимо исключить лишь прорастание опухоли в крестец. Мобилизацию по задней стенке из брюшной полости считают законченной, если концы пальцев свободно доходят до мышц тазового дна и ощущают переднюю поверхность копчика. Войдя кистью правой руки (тыльная поверхность кисти обращена к крестцу)в позади-прямокишечное пространство, стремятся пальцами обхватить кишку. Понятие об операции по поводу свищей прямой кишки. Рассечение свища в просвет прямой кишки. Показания: подкожные, подслизистые свищи. Доступы: трансректальный. Осложнения: рецидивы заболевания и недостаточность наружного сфинктера заднего прохода. Техника: свищевой ход прокрашивают метиленовым синим через наружное отверстие. В прямую кишку вводят ректальное зеркало и разводят стенки заднепроходного канала. Через наружное свищевое отверстие во внутреннее вводят желобоватый зонд и по нему рассекают мостик тканей, расположенных между наружным и внутренним свищевыми отверстиями. После пересечения мостика тканей, отделяющего свищ от просвета кишки и заднего прохода, рана принимает вид жёлоба, дно которого образует рассечённый канал свища. Нависающие края кожной раны иссекают так, чтобы она приобрела форму клина. Грануляции дна раны выскабливают острой ложкой. Образовавшуюся рану тампонируют турундой с мазью Вишневского до заживления вторичным натяжением. Иссечение свища в просвет прямой кишки – операция Габриэля. Показания: интрасфинктерные свищи прямой кишки. Доступы: трансректальный. Осложнения: рецидивы заболевания и недостаточность наружного сфинктера заднего прохода. Техника: в наружное свищевое отверстие вводят раствор метиленового синего. Стенки заднепроходного канала разводят ректальным зеркалом. Через наружное свищевое отверстие в просвет кишки проводят желобоватый зонд, и рассекают по нёму мягкие ткани, расположенные между наружным свищевым отверстием и внутренним. После этого свищевой ход вместе с внутренним и наружным свищевыми отверстиями экономно иссекают, причём ране необходимо придать вид треугольника, остриём обращенного впросвет прямой кишки. Такой вид раны обусловлен тем, что в прямой кишке раны заживают дольше, чем на перианальной коже. Равномерное заживление раны по всей длине предупреждает опасность образования неполного внутреннего свища. Операцию заканчивают наложением на операционную рану марлевой ленты, пропитанной мазью Вишневского, и введением в просвет прямой кишки газоотводной трубки. Понятие об операции по поводу атрезии прямой кишки. Интраректальная брюшно-промежностная пластика по Ромуальди – Ребейну. Показания: надлеваторная атрезия. Доступы: срединная или парамедиальная лапаротомия, промежностный. Осложнения: повреждение органов малого таза. Техника: оценивают состояние толстой кишки и характер её кровоснабжения, после чего мобилизуют брыжейку сигмовидной кишки, сохраняя хорошее питание участка, подлежащего низведению для замещения прямой кишки. Сигмовидную кишку пересекают между двумя зажимами на несколько сантиметров выше переходной складки брюшины. Периферический («слепой») конец кишки освобождают от мекония, санируют просвет, а затем его демукозируют. Переведя больного в литотомическое положение, производят разрез на промежности. Формируют заднепроходной канал в естественном месте и соединяют его с прямой кишкой, перфорируя слепо заканчивающийся «мешок» со стороны брюшной полости с таким расчётом, чтобы тоннель проходил в центре лобково-прямокишечной мышцы. Для этого правый указательный палец вводят в прямую кишку, а левый — в промежностную рану; сближая пальцы, нащупывают в центре мышцы рыхлое пространство, соответствующее нормальному местоположению прямой кишки. При этом стараются идти как можно ближе кпереди, а не к крестцу. Чтобы не повредить мочеиспускательный канал или влагалище, в них предварительно вводят металлический катетер. Растягивают мышцу и постепенно расширяют тоннель, через который низводят на промежность конец мобилизованной сигмовидной кишки. Избыток кишки резецируют, небольшой отрезок (3–4 см) оставляют свободно висеть. К нему подшивают кожные лоскуты. В просвет кишки вставляют резиновую трубку, на которой перевязывают край культи. По трубке в первые дни отходят кал и газы. |