Учебнометодическое пособие для студентов медицинских вузов Иркутск, 2011 удк 617. 735053. 32(075. 8) Ббк 56. 7я73 б 93
 Скачать 195.36 Kb.
|
|
Рефракция глаз ГБОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития России Кафедра глазных болезней Р Е Ф Р А К Ц И Я ГЛАЗ. Методы исследования и коррекции. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов Иркутск, 2011 УДК 617.735-053.32(075.8) ББК 56.7я73 Б 93 Аннотация. Для правильного осуществления исследований в области рефракции, аккомодации и решения вопроса о необходимости и выборе оптимальной очковой коррекции необходимо знать основные теоретические положения, которыми врач пользуется в процессе прак¬тической работы. Определение клинической рефракции, назначение рациональной оч¬ковой коррекции способствует трудовой и социальной реабилитации пациентов. Знание вопросов патогенеза прогрессирующей близорукости позволяет осуществлять лечебные и профилактические мероприятия, на¬правленные на борьбу с осложнениями этого заболевания. Изложенная в методическом пособии информация окажет помощь студентам и врачам постдипломного обучения в освоении вопросов рефрактогенеза глаз, в том числе понятий статической и динамической рефракции глаз. Методическое пособие освещает способы коррекции аметропии глаз. Приведенные задачи сопровождаются эталонами ответов. Составитель: ассистент кафедры глазных болезней ИГМУ, к.м.н. Соловьѐва Вера Васильевна Рецензенты: Зав. диагностическим отделением ИФ ФГУ МНТК «МГ» к.м.н. Жукова С.И. Зав. отделением охраны зрения детей ИФ ФГУ МНТК «МГ» к.м.н. Короленко А.В. УДК 617.735-053.32(075.8) ББК 56.7я73 © ГБОУ ВПО ИГМУ Минсоцздравразвития РФ, 2011 © Соловьѐва В.В. Глаз по своему строению представляет сложную оптическую систему, действующую как собирающее (выпуклое) стекло, т.е. лучи света, проходя через его среды преломляются и собираются внутри глаза в фокусе этой системы, где и получается изображение рассматриваемого предмета. Для ясного зрения необходимы три условия: первое - оптические среды глаз должны быть прозрачны. Второе - зрительно – нервный аппарат глаза, т.е. сетчатка, зрительный нерв, зрительные пути и центры должны функционировать нормально. И третье – изображение предметов должны приходиться на центральную часть сетчатки, в области желтого пятна. Учебная цель: 1. Ознакомить студентов с оптической системой глаза. 2. Ознакомить студентов с тремя видами клинической рефракции глаза: эмметропией, гиперметропией, миопией. Дать понятие об астигматизме. 3. Познакомить студентов с механизмом и значением аккомодации, с понятием о ближайшей точке ясно¬го зрения, о длине и объеме аккомодации, нарушениях аккомодации. 4. Обучить студентов методам определения клинической рефракции: а) субъективным методом б) объективным методом 5. Провести разбор больных с различными видами реф¬ракции. 6. Обучить студентов умению подбора корригирующих стекол и назначению очков. Студент должен знать: 1. Оптическую систему глаза, ее составляющие и силу преломления. 2. Рефрактогенез. З. Виды аметропий. 4. Методы определения клинической рефракции (субъективный, объективный). 5. Аккомодационный аппарат глаза. 6. Патологические состояния аккомодации. 7. Астигматизм глаз, его виды. 8. Методы коррекции аметропий. Студент должен уметь: 1. Определять вид и силу оптического стекла. 2. Владеть субъективным методом определения рефракции. 3. Самостоятельно работать с набором корригирующих линз 4. Определять ближайшую точку ясного зрения. 5. Определять объем аккомодации вдаль. 6. Осуществлять подбор очков при аномалиях рефракции. 7. Осуществлять подбор очков при пресбиопии. 8. Измерять расстояние между зрачками. 9. Пропись рецептов на очки. 10. Оформлять данные, полученных при исследовании пациента, в амбулатор¬ную карту. ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ СТУДЕНТОВ: 1. Составные части оптической системы глаза 2. Общая преломляющая сила оптического аппарата глаза. 3. Преломляющая сила роговицы и хрусталика. 4. Назначение оптического аппарата глаза. 5. Определение понятия клинической рефракции. 6. Виды клинической рефракции. Ход параллельных лучей в миопическом, гиперметропическом и эмметропическом глазу. 7. Определение понятия дальнейшей точки ясного зрения. Расположение ее при различных видах рефракции. 8. Аккомодационный аппарат. 9. Когда пользуется аккомодацией эмметроп, миоп и гиперметроп? 10. Пресбиопия, возраст и признаки ее появления. 11. Понятие об астигматизме. Классификация. 12. Коррекция астигматизма. Рефракция глаз Преломление света в любой оптической системе обозначается термином рефракция. Глаз человека представляет собой сложную оптическую систему. Единицей измерения рефракции является диоптрия. За одну диоптрию принимают силу преломления линзы с фокусным расстоянием в один метр. Оптическая система глаза включает в себя: роговую оболочку (1) с преломляющей силой 38-44дптр, хрусталик (3) – с преломлением 17 – 22 дптр, а также влага передней камеры и стекловидное тело (2, 4) – в общей сложности 2 - 3 дптр. Гельмгольц предложил усредненные цифры оптических постоянных и такой глаз называется схематическим. Но для клинических целей такой расчет представляет известные сложности. Вербицкий произвел расчет оптических констант и представил, так называемый редуцированный глаз, в котором суммируется сила преломления всего сложного аппарата глаза. Общая сила преломляющей способности глаза составляет 58,82 дптр. Эта величина составляет понятие физической рефракции глаз. Обладая идеальной силой физической рефракции, человек может обладать неполноценным зрением, потому что фокус падающих в глаз лучей не совпадает с сетчатой оболочкой. Это возможно в случае не соответствия преломляющей способности глаза к размеру оптической оси глазного яблока. И, наоборот, при нормальном размере глазного яблока ( 23,5 мм) преломляющая способность глаза может не коррелировать с его размером и опять же на сетчатке не будет четкого изображения. Исходя из этого, в практической деятельности наибольшее значение приобретает клиническая рефракция глаз. Клиническая рефракция рассматривается по отношению к параллельным лучам, падающим в глаз. Исходя из фокусного расстояния этих лучей по отношению к сетчатой оболочке, выделяют 3 вида клинической рефракции. Эмметропия – соразмерный вид клинической рефракции. Параллельные лучи, падающие в глаз, соберутся на сетчатой оболочке. В этом случае имеется соразмерность двух величин, в частности, преломляющей силы оптических сред и передне-задней оси глазного яблока. Такой глаз обладает хорошим видением предметов вдаль. Однако, в клинической практике чаще приходится встречать несоразмерные виды рефракций – аметропии. Аметропии представлены двумя видами: миопией (близорукостью) и гиперметропией (дальнозоркостью). Миопическая рефракция – рефракция сильного типа. Параллельный пучок лучей, падающий в глаз условно из бесконечности, собирается перед сетчаткой и на сетчатую оболочку попадают рассеянные лучи. Исходя из этого, четким видением предметов вдаль такой глаз обладать не будет. Миопический глаз обладает способностью к четкому видению предметов, расположенных вблизи, от которых идут лучи расходящегося вида. А, так как, такие лучи исходят от предметов, лежащих впереди глаза на конечном от него расстоянии, то, значит, дальнейшая точка ясного зрения при миопии лежит впереди глаза на конечном от него расстоянии. Расстояние ее от глаза будет различно для различных глаз в зависимости от степени близорукости. Чем ближе она к глазу, тем сильнее расхождение исходящих от нее лучей и тем сильнее степень близорукости. Исходя из формулы (1 дптр=1метр/фокус) можно вычислить ее местонахождение. Например, у миопа в 1 дптр дальнейшая точка ясного зрения лежит на расстоянии 1 метр. У миопа в 2 дптр – на расстоянии 0,5 метра; в 3 дптр - на расстоянии 0,3 метра и т.д. Миопию по степени делят на слабую, среднюю и высокую. К слабой относят миопию до 3,0дптр; к средней от 3,25 до 6,0дптр; к высокой – выше 6,0дптр. Миопию выделяют – стабилизированную, т.е. сила ее не меняется при динамическом наблюдении и прогрессирующую – миопия увеличивается на 1,0 дптр и более в течение года. Миопию классифицируют по состоянию глазного дна, связанного с растяжением оболочек глаза, на осложненную и неосложненную. Второй вид аметропии – гиперметропия или дальнозоркость. Оптическая установка глаза такова, что фокус параллельных лучей собирается позади сетчатки. Преломляющая способность глаза слишком слаба по сравнению с передне- задним размером глаза. Но если глаз не может соединить на сетчатке параллельные, т.е. идущие с бесконечно-далекого расстояния лучи, то тем более он не сможет соединить лучи расходящиеся, идущие от близких предметов. Для гиперметропического глаза не существуют дальнейшие точки ясного зрения. Точка эта лежит позади глаза и показывает ту степень конвергенции, которую должны были бы иметь лучи света до входа в глаза, чтобы после преломления средами глаза соединиться на сетчатке. Аккомодация Под рефракцией глаза понимают, как было сказано, его преломляющую способность в состоянии покоя оптических сред. Однако, в повседневной деятельности возникает необходимость четкого видения предметов, расположенных на различном удалении. Способность глаза изменять рефракцию обозначают термином аккомодация (приспособление). В естественных условиях в соответствии с задачами зрительной деятельности постоянно меняется преломляющая сила оптики глаза, т.е. действует не статическая, а динамическая рефракция глаза. Аккомодация и представляет собой основной механизм динамической рефракции глаза. В акте аккомодации возможно выделить 2 механизма: - активный – характеризуется сокращением или расслаблением аккомодационной (цилиарной) мышцы, иннервируется глазодвигательным нервом; - пассивный – характеризуется ответной реакцией сокращением или расслаблением цинновой связки с изменением при этом кривизны хрусталика. Динамическую рефракцию можно рассматривать как функциональную саморегулируемую систему, назначение которой – обеспечить четкое фокусирование изображений на сетчатке. Установлено, что порог ощущения нечеткости изображения на сетчатке, который служит сигналом рассогласования системы динамической рефракции и вызывает регулирующее воздействие на цилиарную мышцу. Глаз может в широкой степени изменять свою оптическую установку и видеть, таким образом, одинаково ясно как отдаленные, так и находящиеся от него на очень близком расстоянии предметы. Однако, для близкого расстояния есть предел, ближе которого ясное зрение становится уже невозможным. Это значит, что достигнуто максимально возможное для данного глаза напряжение аккомодации, дальнейшее изменение кривизны хрусталика невозможно. Ту, самую близкую к глазу точку, которую глаз в состоянии видеть ясно при максимальном напряжении аккомодации, называют его ближайшей точкой ясного зрения. Чтобы определить ее положение, поступают как указано. Приближают мелкий шрифт к глазу до тех пор, пока еще возможно чтение,тогда и измеряют расстояние между шрифтом и наружным краем орбиты. Зная положение дальнейшей и ближайшей точек ясного зрения, можно составить представление о той полосе пространства, в пределах которой возможно ясное зрение. Эта полоса выражается линейным расстоянием между дальнейшей и ближайшей точками. Называют это расстояние длиной, или областью, аккомодации. Область аккомодации дает представление о протяжении того пространства, в пределах которого возможно ясное зрение, но она не дает представления о напряжении аккомодации, которое необходимо для перевода установки глаза с дальнейшей на ближайшую точку ясного зрения. Вполне очевидно, что для этого перевода требуется усиление рефракции глаза. Тот прирост, который испытывает при этом рефракция глаза, называют объемом аккомодации или шириной ее амплитуды. Объем аккомодации (А) выразится разницей между этой динамической рефракцией (Р) и рефракцией его в состоянии покоя (R). Выражая это формулой, получим: А=P-R. Относительная и абсолютная аккомодация В приведенном выше изложении мы рассматривали аккомодацию так, как будто бы в зрении участвовал один глаз. Аккомодацию, ее объем и длину, определенные для одного глаза, называют абсолютной аккомодацией. Когда зрение, как это имеет место у большинства людей, совершается бинокулярно, то кроме аккомодации принимает участие еще один акт – конвергенция, т.е. сокращение внутренних прямых мышц глаза, обеспечивающее фиксацию объекта в его динамическом приближении к глазам. Конвергенция и аккомодация связаны между собой в том отношении, что определенной степени конвергенции соответствует определенная степень аккомодации и наоборот. Так, если глаза конвергируют к точке, отстоящей на 1 метр, то нужно затратить 1 диоптрию аккомодации, если глаза конвергируют на 33 см, то затрачивается 3 диоптрии аккомодации. Но, как показывает опыт, тот объем аккомодации, который затрачивают глаза при бинокулярном зрении и при конвергенции зрительных осей, всегда несколько меньше ее абсолютного объема. Ту аккомодацию, которой располагают глаза при данной конвергенции, называют относительной. Чтобы определить ее объем, надо найти самое сильно выпуклое (собирающее) стекло и самое сильно вогнутое (рассеивающее) стекло, приставление которых к глазу, не нарушает ясности зрения при неизменной конвергенции. Сумма числа диоптрий этих стекол и выразит собой объем относительной аккомодации при данной конвергенции. Нарушение аккомодации. Парез и паралич аккомодации возникают при поражении парасимпатической части глазодвигательного нерва вследствие многих причин: черепно-мозговые травмы, воспалительные и опухолевые заболевания головного мозга, отравления, а также и медикаментозное воздействие. Пациент отмечает снижение зрения на близком расстоянии из за утраты аккомодационной способности. Дифференциальный диагноз причины этого состояния поможет избрать правильную тактику лечения в том числе основных, т.е. фоновых заболеваний. Спазм аккомодации. Клинически заболевание характеризуется ухудшением зрения вдаль,и это состояние вызванно гипертонусом цилиарной мышцы. Причинами спазма могут быть нарушения вегетативной иннервации аппарата аккомодации. Основную роль сократительной деятельности цилиарной мышцы играет парасимпатическая система. Симпатическая система выполняет, главным образом, трофическую функцию и оказывает некоторое тормозящее действие на сократительную способность цилиарной мышцы. Несовершенство этой взаимосвязи в раннем детском возрасте способствует рассогласованию этих функций и вызывает гипертонус цилиарной мышцы, т. е. еѐ спазм. Клинически это проявляется усилением рефракции глаз и появлению так называемой «ложной миопии». Возможность наличия спазма аккомодации надо учитывать при постановке диагноза миопии. Для проведения дифференциального диагноза этих состояний необходимо производить циклоплегию инстилляциями капель атропиноподобного действия. При наличии спазма аккомодации данная методика позволяет снять «ложную миопию» и выявить вид и степень рефракции статической. Пресбиопия – представляет собой не аномалию рефракции, а изменение аккомодации. Хрусталик в течение жизни человека претерпевает изменения , связанные с образованием волокон из экваториальных клеток. С возрастом это приводит к уплотнению хрусталика – объем аккомодации уменьшается, и ближайшая точка ясного зрения отодвигается все дальше и дальше от глаза. В эти годы эмметроп начинает жаловаться на затруднения при чтении и других работах, производимых на близком расстоянии от глаз. Ослабление аккомодации происходит, конечно, при всех видах рефракции, но очковая коррекция будет неодинакова. Расчет вида и силы корригирующих пресбиопию очков производится по формуле: n - 30 Д близи = Д дали + ------------ 10 , где Д – диоптрии; n – возраст. Например: пациент эмметроп в 40 лет. 40 - 30 Д близи = 0 + ------------ = очки convex +1,0 Дпт 10 Пациент гиперметроп в 2,0 Дпт в 60 лет. 60 - 30 Д близи = + 2,0дпт + ------------ = очки convex +5,0 Дпт 10 Пациент миоп в 1,0 дпт в 50 лет. 50 - 30 Д близи = - 1,0дпт + ------------ = очки convex +1,0 Дпт 10 Клинические способы определения рефракции Вид рефракции и степень ее можно определить субъективным и объективным методом. Субъективный метод: при этом способе рефракция определяется одновременно с определением остроты зрения. Исследовать надо каждый глаз в отдельности. Предположим, что исследуемый дает зрение равное 1,0, то он или эмметроп, или гиперметроп, компенсирующий свою гиперметропию напряжение аккомодации. Чтобы решить этот вопрос, надо приставлять к глазу слабое собирающее стекло, начиная с convex 0,5 дпр и увеличивать силу стекла с сохранением исходной остроты зрения в 1,0. Это максимальное количество диоптрий и укажет степень аккомодации, которую затрачивал пациент первоначально. Та же методика касается и тех случаев, когда пациент имеет снижение остроты зрения. Максимальное собирающее стекло, обеспечивающее остроту зрения в 1,0, отражает степень его гиперметропии. Таким образом, диагноз эмметропии мы поставим на основании того, что собирающие стекла ухудшают остроту зрения. В случае, если исследуемый не имеет полного зрения и собирающие стекла его не улучшают, возможно предположить, что пациент миоп. У миопа зрение будет улучшаться от приставления вогнутых стекол (concav), начиная с (- )0,5 дпр. Минимальная рассеивающая линза, обеспечивающая зрение в 1,0 и покажет степень миопии. При дальнейшем увеличении силы рассеивающих линз фокус будет уходить за сетчатку и сохраняющаяся при этом острота зрения в 1,0 будет сохраняться благодаря включению функции аккомодации. Если зрение не улучшается ни от рассеивающих, ни от собирающих линз, то возможно предположить о наличии у пациента астигматизма, при котором зрение может быть улучшено только цилиндрическими стеклами. Отличительной особенностью цилиндрических стекол является то, что оптическое действие их проявляется в меридиане, перпендикулярном оси цилиндра (стрелкой на схеме обозначена ось). По оси цилиндр оптически не деятелен, т.е. в плоскости оси цилиндра не происходит оптического преломления лучей. Объективный метод. При субъективном определении рефракции полагаются на показания исследуемого, поэтому здесь возможны ошибки субъективного характера. Однако, точное определение рефракции возможно только объективными методами. К объективным методам определения рефракции относятся: - скиаскопия – была предложена в середине XIX столетия французским врачом Кюинье. На практическом занятии Вы с ним ознакомитесь. Метод основан на получении розового свечения зрачка на расстоянии 1 метра от исследуемого с последующим затемнением его движением скиаскопа (плоского зеркала). Используя скиаскопические линейки с набором (+) и (-) линз, добиваются нейтрализации этой тени. В условиях отсутствия затемнения зрачка рефракция пациента равна (-)1,0 дптр. Исходя из того, каким стеклом мы получили эффект отсутствия тени, мы эту поправку в (-)1,0 дптр и вносим в результат. Так, например, при нейтрализации тени со стеклом (+)1,0 дптр, внеся соответствующую поправку в (-) 1,0 дптр установим, что пациент – эмметроп; при нейтрализации тени со стеклом (+)5,0 дптр – результат покажет, что пациент – гиперметроп в 4,0 дптр; при нейтрализации тени со стеклом, например, в (-)4,0 дптр результат отразит наличие миопии в 5,0 дптр. - рефрактометрия. Проводится с помощью прибора – рефрактометра и используется для объективного определения вида и силы оптической системы глаза. Существует много разновидностей этого вида приборов. В настоящее время широкое распространение получили компьютерные рефрактометры, автоматически измеряющие клиническую рефракцию во всех меридианах, выдавая результаты в виде цифровых значений диоптрий. Астигматизм. Астигматизм – это отсутствие единого фокуса лучей на сетчатке вследствие наличия разной кривизны оптических систем глаза. Ясного изображения предметов на сетчатке не происходит. Большинство случаев астигматизма зависят от неправильности кривизны роговицы. Передняя поверхность ее, являющаяся главной преломляющей средой глаза, построена так, что кривизна в одном направлении (чаще вертикальном) больше чем в горизонтальном. Вследствие этого преломление в вертикальном меридиане сильнее, чем в горизонтальном. Небольшая степень астигматизма присуща практически всем глазам, это так называемый физиологический астигматизм и равен он 0,5 дптр. Такая степень астигматизма не влияет на остроту зрения, и такой астигматизм можно не принимать в расчет. Причинами возникновения астигматизма являются: влияние воздействия век на глаз при мигательных движениях, действие экстраокулярных мышц на глаз при конвергенции зрительных осей, генетические факторы, обусловливающие строение роговой оболочки. Астигматиз возникает после оперативных вмешательств на глазном яблоке, вследствие неравномерного натяжения швов. Все это относится к астигматизму правильного вида. Выделяют астигматизм неправильный - чаще возникающий после заболеваний роговой оболочки, травм, когда нарушается преломляющая сила роговицы на протяжении одного меридиана. Астигматизм классифицируется как простой, сложный и смешанный. При простом астигматизме – в одном из двух главных взаимно-перпендикулярных меридианов имеет место эмметропия. При сложном астигматизме – в двух главных меридианах вид рефракции один (или миопия или гипермитропия), но степень выраженности разная. При смешанном астигматизме – разный вид рефракции по меридианам (в одном миопия в другом гипермитрипия). Астигматизм делят на прямой и обратный. При прямом – сильнее преломляет вертикальный меридиан. При обратном – наоборот, сильный горизонтальный меридиан. астигматизм простой астигматизм сложный астигматизм смешаный обратный миопический обратный миопический прямой в 3,0 диоптрии в 1,0 диоптрию в 1,0 диоптрию Методы коррекции аметропий При обследовании больного, для назначения ему очков врач решает связанные между собой задачи: определяет требуемую оптическую коррекцию, зависящую от состояния статической рефракции, возраста больного, монокулярной и бинокулярной переносимости очков, а также показаний к их назначению. Целесообразен следующий порядок обследования: - определяют остроту зрения каждого глаза; - проводят пробу с + и – сферическими линзами для ориентировочного определения вида и степени аметропии; - инстиллируют медикаментозные средства расслабляющие аккомодацию для снятия возможного спазма цилиарной мышцы (проводят преимущественно детям); - определяют рефракцию в условиях циклоплегии, т.е. вариант статической рефракции, исключающий наличие спазма аккомодации («ложной миопии») или даже выявляют наличие «скрытой» гиперметропии; Владея этой информацией, приступают к подбору очков. Очки - наиболее древний и известный всем метод оптической коррекции зрения. Им свыше 800 лет: очки упоминаются в медицинских трактатах с XIII века. Сегодня очки способны не только помочь лучше видеть, но и защитить от вредного воздействия ультрафиолета, облегчить работу при длительном общении с компьютером и при вождении автомобиля в сумеречное и ночное время. Главное преимущество очков - их доступность и простота использования. Более того, очкам иногда нет альтернативы. При эмметропической рефракции пациенты пользуются очками после 40-летнего возраста (пресбиопия). Для постоянного ношения эта группа пациентов оптической коррекцией не пользуется, а для работы вблизи расчет вида и силы оптических линз производится по формуле приведенной выше (в разделе нарушений аккомодации). Назначение очков при дальнозоркости служат жалобы на снижение зрения вдаль и главным образом на зрительное утомление при чтении, работе вблизи. Оптимальная оптическая коррекция снимает необходимость чрезмерного напряжения аккомодационной мышцы и создает тем самым зрительный комфорт. Корригирующими линзами полностью корригируют степень гиперметропии. Очки назначают для постоянного ношения (для дали) пациентам всех возрастных групп. Для чтения пациентам после 40-летнего возраста назначают дополнительные очки, корригирующие зрение при работе вблизи (см. раздел пресбиопии). Назначение очков при близорукости: при низкой степени миопии, как правило, рекомендуется коррекция только для дали, исходя из вида и рода деятельности пациента. По последним тенденциям - оптическая коррекция для дали рекомендуется полная т.е. обеспечивающая остроту зрения до 1.0. Для чтения эти пациенты в очковой коррекции не нуждаются, так как дальнейшая точка ясного зрения у них расположена в зоне зрительной работы. При средней высокой степени близорукости: назначается очковая коррекция для дали,исходя из полученных данных величины миопии, а для близи очки рекомендуются слабее на одну – две диоптрии в зависимости от субъективных ощущений и степени близорукости. Чем она выше, тем обычно больше разница в силе стекол предназначенных для дали и близи. Детям дошкольного и школьного возраста подбор очков осуществляется после проведения циклоплегии , поскольку у этой группы пациентов возможно наличие «ложной» близорукости (см.спазм аккомодации). Назначение очков при астигматизме: при астигматизме всех видов показано постоянное ношение очков. Астигматический компонент коррекции (стекла – цилиндры) назначают в зависимости от субъективной переносимости с тенденцией к полному исправлению астигматизма. Назначение очков при анизометропии: назначают постоянную оптическую коррекцию, учитывая субъективно переносимую разницу между силой корригирующего стекла правого и левого глаза. У взрослых эта разница, как правило, не должна превышать двух диоптрий. Однако, использование очковой коррекцией по медицинским показаниям (анизометропия, астигматизм), профессиональным показаниям (невозможность их использования при определенных видах трудовой деятельности), а также косметическим соображениям в ряде случаев невозможно, что побуждает к использованию других альтернативных способов коррекции аметропий. Контактные линзы Их преимущество перед очками заключается в более контрастном зрении, большем обзоре, а также в отсутствии ряда негативных моментов (запотевание стекол при переходе из холодного помещения в теплое, неудобство при занятиях спортом и т. д.), а также косметические предпосылки. Виды линз По материалу все линзы можно разделить на две большие группы: - жесткие (изготовлены из термопластиков) - мягкие (из гидрофильного полимера или гидрогеля ) Типы мягких линз традиционные (срок ношения от 6 месяцев до 1 года) линзы плановой замены (срок ношения от 2 недель до 1–3 месяцев) однодневные линзы непрерывного ношения (их можно носить круглосуточно в течение 30 дней) Противопоказания острые и хронические заболевания глаз аллергические и воспалительные заболевания глаз синдром “сухого глаза” Если линзы плановой замены рассчитаны, предположим, на один месяц, значит, через месяц их надо заменить на новые. Какими бы хорошими линзы ни были (даже однодневные), их обязательно надо снимать на ночь Осложнения конъюнктивит травма роговицы эрозия или язва роговицы Рефракционная хирургия История рефракционной хирургии. Первые документально подтверждѐнные данные о рефракционных операциях не сохранились, однако известно, что Герман Снеллен (создатель таблиц для проверки зрения) описал хирургические операции для исправления астигматизма в 1869 г. В 1949 году колумбийский офтальмолог Барракер, разработав операцию под названием "кератомилѐз", заложил основы для современной рефракционной операции под названием ЛАСИК. Используя специальный инструмент - микрокератом (микрорубанок), он аккуратно срезал верхушку роговицы, затем замораживал еѐ, на специальном станке придавал ей нужную форму и пришивал на место. Несмотря на то, что полученные результаты вдохновили хирургов, пациентам приходилось ждать стабилизации зрения по 3-6 месяцев. Поэтому эта операция широкого распространения не получила даже спустя годы, потраченные на еѐ совершенствование. Тем не менее, она легла в основу автоматизированной послойной кератопластики (АПК). Рефракционная хирургия - это проведение операций, изменяющих преломломляющую силу оптических сред глаза: 1) Фоторефракционная кератэктомия (ФРК); 2) Лазерный кератомилез (ЛАСИК); 3) Имплантация положительной или отрицательной ИОЛ в полость глаза. 4) Введение интрастромальных сегментов,изменяющих радиус кривизны роговой оболочки. 5) Радиальная кератотомия (РКТ); 6) Удаление прозрачного хрусталика (УПХ) ,обеспечивающая оптический эффект при высокой степени близорукости. 7) Термокератокоагуляция (ТКК) при коррекции гиперметропии. Более широкое клиническое использование получили операции ФРК и ЛАСИК (ниже приводится их описание). Показания к лазерной коррекции зрения Медицинские показания: наличие анизометропии: более 2,0 диоптрий с астигматическим компонентом. , затрудняющее коррекцию очковыми линзами. Профессиональные показания: деятельность, связанная с мгновенным реагированием (военные, милиция, пожарные и т.д.) или работа в зоне с агрессивной средой (запыление, задымление, загазованность) где использование очков или контактных линз не приемлемо. Косметические Ограничения к лазерной коррекции зрения Возраст до 18 лет (это связано с необходимостью полного формирования глазного яблока) Беременность и весь период кормления грудью (до восстановления гормонального уровня) Абсолютные противопоказания Общие: Аутоиммунные заболевания (коллагенозы, артриты); Первичные и вторичные иммунодефицитные состояния; Системные заболевания, влияющие на процессы заживления Со стороны глаз: Единственный глаз; Толщина роговицы менее 450(440) мкм; Глаукома; Кератоконус с истончением роговицы; Прогрессирующая миопия; Катаракта, не зависимо от стадии развития Оперированная отслойка сетчатки; Herpes simplex и herpes zoster. Относительные противопоказания Общие: Диабет; Наличие кардиостимулятора у пациента; Беременность и послеродовой период кормления ребенка (гормональные сдвиги); Эндогенные психозы Со стороны глаз: Острые и хронические воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза, слезоотводящего аппарата; Проникающие рубцы роговой оболочки (в оптической зоне); Выраженные изменения со стороны глазного дна. Есть состояния, при которых проведение операций лазерной коррекции зрения следует отложить: Изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляции Амблиопия – пониженное зрение из-за бездействия, или ленивый глаз. Чтобы правильно ответить на вопрос, с чем связано снижение остроты зрения, при амблиопии, следует четко определить природу (причину) данной проблемы. Амблиопия чаще всего возникает в детском возрасте. Классификация: - рефракционная - анизометропическая - обскурационная - дисбинокулярная - истерическая Первая разработка рефракционной лазерной хирургии глаза - операция "фоторефракционная кератэктомия" - ФРК (в англоязычной литературе PRK) дословно - "дозированное удаление ткани роговицы методом выпаривания с помощью эксимерного лазера". ФРК – PRK - (Фоторефрактивная кератэктомия) представляет собой бесконтактное воздействие эксимер-лазером на поверхностные слои роговицы, без влияния на другие структуры глаза. При этом лазер, работая в сканирующем режиме, "выглаживает" и "моделирует" ее поверхность. В результате ФРК, на поверхностном слое роговицы остается "микроэрозия", которая заживает в течение 24-72 часов с формированием новой оптической кривизны и пока новая поверхность не заэпителизируется новыми клетками пациент ощущает чувство инородного тела, резь до болевых ощущений, обильное слезотечение, светобоязнь LASIK Технология LASIK ( лазик, ласик, лейсик ) или лазерный кератомилѐз - представляет собой самый современный вид коррекции зрения - уникальную комбинацию микрохирургической и эксимер-лазерной технологий. Это самый "щадящий" и эффективный метод, сохраняющий анатомию слоев роговицы. LASIK состоит из 2- х комбинированных этапов операции 1 этап включает использование микрохирургического инструмента, который открывает доступ к средним слоям роговичной ткани. Эта процедура занимает 2-5 секунд и абсолютно безболезненна. Отделяется верхний слой роговицы в виде круглого лоскута 8 мм. и более, но не полностью, а с одной стороны остается прикрепленным к роговице. Производится формирование такого лоскута с помощью автоматического аппарата "микрокератома", причем во время надрезания им толщина получившегося лоскута везде одинакова. 2 этап лазерной коррекции заключается в использовании эксимерного лазера для создания нового профиля роговицы, чтобы в дальнейшем лучи фокусировались точно на сетчатке глаза. После перепрофилирования поверхности роговицы, поверхностный лоскут роговицы отделенный на первом этап, возвращается на свое место. Швы при этом не используются, т.к. лоскут хорошо фиксируется уже через несколько минут после операции за счет слипчивых ("адгезивных") свойств основного вещества роговицы - коллагена. При этом высокое качество среза обеспечивает быструю и прочную "адгезию" и лоскут прочно держится на своем месте. В итоге поверхностный защитный слой роговицы практически не повреждается (как при методе ФРК), поэтому пациент не ощущает после операции практически никакого дискомфорта. Преимущества операции ЛАЗИК Сохранение анатомии слоев роговицы Быстрое восстановление зрения Безболезненность процедуры Прогнозируемость эффекта Стабильность результатов Нет никаких швов, рубцов, насечек Возможно проведение сразу коррекции обоих глаз Преимущества лазерной коррекции зрения перед другими методами Независимость от очков и контактных линз, поскольку расчет оперативного вмешательства возможно дозировать индивидуально, исходя из социальных потребностей каждого пациента (возраст, вид зрительной деятельности) Контроль уровня знаний Тесты первого уровня 1. Единица измерения клинической рефракции: А) миллиметр; Б) сантиметр; В) диоптрия. 2. Субъективный метод определения рефракции: А) подбор корригирующих стекол; Б) рефрактометрия; В) скиаскопия; Г) офтальмоскопия обратная; Д) офтальмоскопия прямая. 3. Дети рождаются в 90% с рефракцией: А) эмметропия; Б) гиперметропия; В) миопия; Г) астигматизм. 4. Клиническая рефракция к 14-15 годам: А) усиливается; Б) ослабляется; В) не изменяется. 5. Эмметропическая рефракция: А) сильная; Б) слабая; В) соразмерная. 6. Стекло плоское, проходящие сквозь него лучи: А) собирает; Б) рассеивает; В) смещает; Г) не изменяет их хода. 7. Гиперметропия корригируется стеклами: А) sph.concave Б) sph.convex; В) cylyndr; Г) призматическими. 8. Оптическая сила стекла субъективно определяется: А) диоптриметром; Б) нейтрализацией; В) сферометром; Г) офтальмоскопом 9. Миопическая рефракция: А) слабая; Б) сильная; В) соразмерная. 10. Астигматизм корригируется стеклами: А) сферическими; Б) сфероцилиндрическими; В) цилиндрическими. 11. Пресбиопия обусловлена: А) ослаблением; Б) увеличением преломляющей силы хрусталика. Ситуационные задачи Задача 1. Пациент 50 лет, рефракция обоих глаз миопическая 5,0 дпт. Задание: - поставить диагноз - какие очки Вы выпишите? Задача 2. Пациент 60 лет, имеет гиперметропическую рефракцию в 1,0 дпт. Задание: - поставить диагноз - какие очки Вы выпишите? Задача 3. У пациента 30 лет определен астигматизм обоих глаз. Задание: - поставить диагноз - какие очки Вы выпишите? Задача 4. Пациент 50 лет, имеет миопическую рефракцию обоих глаз 2,0 дпт Задание: - поставить диагноз - какие очки Вы выпишите? Задача 5. Пациент 25 лет, имеет рефракцию Задание: - поставить диагноз - какие очки Вы выпишите? Задача 6. Преподаватель-лектор, 50 лет с гиперметропической рефракцией в 2,0 дпт просит выписать удобные ему очки для чтения лекций. Задание: - поставить диагноз - какие очки Вы выпишите? Задача 7. Пациент 23 лет жалуется на понижение зрения вдаль и при чтении. При осмотре острота зрения: правый глаз- 0,1 с корр. (+) 5,5 дпт = 1,0 левый глаз – 0,7 с корр. (+) 1,0 дпт = 1,0 Задание: - поставить диагноз - какие очки Вы выпишите? - ваши рекомендации. Задача 8. Пациент 20 лет жалуется на понижение зрения вдаль. При осмотре острота зрения: обоих глаз 0,1 с корр. (-) 3,5 дпт = 1,0 Задание: - поставить диагноз - какие очки Вы выпишите? - ваши рекомендации. Задача 9. Пациент 55 лет. Жалобы на плохое зрение вдаль. При осмотре острота зрения обоих глаз 0,08 с корр.(-)6,0 дпт = 1,0. Задание: - поставить диагноз - какие очки Вы выпишите? Задача 10. Пациент 60 лет, имеет миопическую рефракцию в 1,0 дпт. Задание: - поставить диагноз - какие очки Вы выпишите? Задача 11. Пациент 55 лет. Жалобы на плохое зрение вдаль и при чтении. При осмотре острота зрения: правый глаз - 0,4 с корр. (+) 1,5 дпт = 1,0 левый глаз – 0,4 с корр. (+) 1,5 дпт = 1,0 Задание: - поставить диагноз - какие очки Вы выпишите? - ваши рекомендации. Задача 12. Пациентка 50 лет с миопической рефракцией в 1,0 дпт. Задание: - поставить диагноз - какие очки Вы выпишите? Приложения: Эталоны ответов к тестам первого уровня 1. - В 2. - А 3. - Б 4. - А 5. – В. 6. – Г. 7. – Б. 8. – Б. 9. – Б. 10. – Б, В. 11. – А. Эталоны ответов на ситуационные задачи Задача 1. Диагноз: Миопия средней степени. Пресбиопия. - очки для дали sph. сoncav (-) 5,0 D Dpp 66 mm - очки для близи sph. сoncav (-) 3,0 D Dpp 64 mm Задача 2. Диагноз: Гиперметропия слабой степени. Пресбиопия. - очки для дали sph. сonvex (+) 1,0 D Dpp 66 mm - очки для близи sph. сonvex (+) 4,0 D Dpp 64 mm Задача 3. Диагноз: простой обратный гиперметропический астигматизм в 3,0 дпт. - очки для постоянного ношения cyl. Сonvex (+) 3,0 D ax 180 Задача 4. Диагноз: Миопия слабой степени. Пресбиопия. - очки для дали sph. сoncav (-) 2,0 D Dpp 66 mm - очки для близи не нужны Задача 5. Диагноз: простой обратный миопический астигматизм в 2,0 дпт. - очки для постоянного ношения cyl. concav (-) 2,0 D ax 90 Задача 6. Диагноз: Гиперметропия слабой степени. Пресбиопия. Очки: верх sph. сonvex (+) 2,0 D низ sph. сonvex (+) 4,0 D Dpp 66/64 mm Задача 7. Диагноз: Анизометропия. Гиперметропия правого глаза высокой степени, левого глаза – слабой степени. Очки для постоянного ношения: правый глазsph. сonvex (+) 3,0 D левый глаз sph. сonvex (+) 1,0 D Dpp 66 mm Целесообразен подбор контактных линз. Задача 8. Диагноз: Миопия средней степени. Очки для дали sph. сoncav (-) 3,5 дпт на оба глаза Dpp 66 mm. Чтение возможно без очков. Задача 9. Диагноз: Миопия средней степени обоих глаз. Пресбиопия. - очки для дали sph. сoncav (-) 6,0 D Dpp 66 mm - очки для близи sph. сoncav (-) 3,5 D Dpp 64 mm Задача 10. Диагноз: Миопия слабой степени обоих глаз. Пресбиопия. - очки для дали sph. сoncav (-) 1,0 D Dpp 66 mm - очки для близи sph. сonvex (+) 2,0 Dpp 64 mm Задача 11. Диагноз: Гиперметропия слабой степени. Пресбиопия. - очки для дали sph. сonvex (+) 1,5 D Dpp 66 mm - очки для близи sph. сonvex (+) 4,0 D Dpp 64 mm Возможны бифокальные очки Верх (+) 1,5 дпт Низ (+) 4,0 дпт Dpp 66/64 mm. Задача 12. Диагноз: Миопия слабой степени. Пресбиопия. - очки для дали sph. сoncav (-) 1,0 D Dpp 66 mm - очки для близи sph. сonvex (+) 1,0 Dpp 64 mm Список литературы 1. . Егоров, Евгений Алексеевич. Офтальмологические проявления общих заболеваний : руководство для врачей / Е. А. Егоров, Т. В. Ставицкая, Е. С. Тутаева. - М. : ГЭОТАР- Медиа, 2009. - 592 с 2. Офтальмология : учебник / ред. Е. А. Егоров. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 240 с 3. Офтальмология : учебник / ред. Е. А. Егоров. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2008. - 240 с 4. Современная офтальмология : руководство / ред. В. Ф. Даниличев. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. ; СПб. : Питер, 2009. - 688 с. - (Спутник врача) 5. Глазные болезни : учебник / ред. А. П. Нестеров . - 4-е изд., перераб. и доп. - М : Лидер- М, 2008. - 316 с 6. . Современная офтальмология : руководство / ред. В. Ф. Даниличев. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. ; СПб. : Питер, 2009. - 688 с. - (Спутник врача) |