Самохвалов В.П. - Психиатрия (копия). Учебное пособие для студентов медицинских вузов (2002 г.)
 Скачать 0.72 Mb.
|
|
Бессонница неорганической природы (F51.0) Клиника Неудовлетворительная продолжительность или неудовлетворительное качество сна. Причина — стресс, симптомы — тревога, напряженность, беспокойство. Нередко больной при обычной продолжительности сна уверяет, что совершенно не спал ночью или не выспался, он отмечает раздражительность и трудность сосредоточения. В сновидениях выступают стрессорные события. Диагностика Основные клинические признаки: 1. Жалоба на плохое засыпание, трудности сохранения сна или на плохое качество сна. 2. Нарушение сна отмечается как минимум три раза в неделю на протяжении одного месяца. 3. Озабоченность бессонницей и ее последствиями. 4. Дистресс в результате бессонницы и препятствие социальному и профессиональному функционированию. Терапия Применяются теплые ванны на ночь, валериана, бензодиазепины, малые дозы амитриптилина. Гиперсомния неорганической природы (F51.1) Клиника Пациенты жалуются на повышенную сонливость днем в самое неподходящее время, внезапные приступы сна в транспорте, и даже при вождении машины. Некоторые из них говорят о том, что не могут сразу проснуться после сна, и сновидение и сон вторгаются в обычную жизнь, что заставляет их совершать неадекватные поступки (просоночное состояние и опьянение сном). Признаки нарколепсии, такие как каталепсия и признаки сонного апноэ (храпящие звуки, ночная остановка дыхания), отсутствуют. В результате гиперсомнии возникает избегание ситуаций общения, в период которых пациент может заснуть. Это действует на личность стрессорно. Вторично образуются невротические симптомы раздражительности и напряженности. Диагностика Повышенная сонливость в дневное время. Приступы сна или пролонгированный переход к состоянию полного бодрствования после пробуждения при достаточной продолжительности сна. Отмечается ежедневно на протяжении более одного месяца и приводит к дистрессу, снижению социального функционирования при отсутствии признаков нарколепсии, а также неврологической и соматической патологии. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с органической нарколепсией, для которой характерны наряду с повышенной сонливостью каталепсия, паралич сна и наплывы гипнагогических галлюцинаций. А также с синдромом сонного апноэ, для которого характерны ночные остановки дыхания после храпа, заторможенность днем. С болезнью Пиквика, обусловленной склерозом артериол легких, при которой сонливость сопровождается некоторой одышкой. Терапия В лечении используют ноотропы со стимулирующим действием, растительные стимуляторы и небольшие дозы мелипрамина. Снохождение (сомнамбулизм) (F51.3) Этиология Причиной является возникновение функционального очага бодрствования, который вторгается в стадию глубокого сна. Распространенность Наибольшая распространенность у мальчиков в препубертате. Клиника Состояние измененного сознания, при котором сочетаются феномены сна и бодрствования. В течение первой трети сна пациент встает ночью с открытыми глазами, пытается куда-то идти, часто на балкон, к двери, иногда берет с собой подушку и одеяло, меняет место расположения постели. На попытку разбудить реагирует негативистично, глаза раскрыты, мигание чаще отсутствует. После пробуждения — амнезия, признаков пароксизмальной активности на ЭЭГ нет. Диагностика Диагностические симптомы: 1. Эпизоды подъема и хождения в первую треть ночного сна. 2. Во время эпизода отмечаются отрешенное выражение лица с пристальным взглядом, отсутствие реакции на попытки вступить в контакт или разбудить. 3. Амнезия об эпизоде. 4. Восстановление психической активности и поведения через несколько минут после пробуждения. 5. Отсутствие деменции и эпилепсии. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с эпилептическим сомнамбулизмом, при котором обнаруживается пароксизмальная активность на ЭЭГ и есть другие пароксизмальные признаки. Терапия Лечение заключается в углублении сна с помощью бензодиазепинов или амитриптилина. Ужасы во время сна (ночные ужасы) (F51.4) Этиология Глубоко вытесненные фобии, комплексы, агрессия могут выражаться в сновидении в стереотипных ужасах. Клиника Ночные эпизоды крайнего ужаса или паники с криком, подвижностью и вегетативной активностью. Просыпаясь, пациент отбивается от невидимых преследователей, чудовищ, бежит, испытывает страх и растерянность. Диагностика Диагностические критерии: 1. Эпизоды пробуждения с криком, сопровождающиеся тревогой, подвижностью и вегетативными проявлениями (тахикардией), учащенным дыханием, расширением зрачков и потливостью. 2. Возникновение эпизода в первую треть ночного сна и длительность от 1 до 10 минут. 3. Отсутствие реакции на попытки разбудить. 4. Последующая амнезия. 5. Отсутствие опухоли или эпилепсии. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать от ночных ужасов при височной эпилепсии, которые выявляются на ЭЭГ и дополнительным анамнезом. Терапия Углубление глубины сна достигается барбитуратами, бензодиазепином. Кошмары (F51.5) Этиология Совпадает с ночными ужасами. Клиника Страшные и тревожные, часто стереотипно повторяющиеся сны, содержание которых пациент хорошо помнит. Видится преследование, конец света, метаморфоза объектов. Пациент боится заснуть, так как может увидеть данный сон. У детей фрагменты образов сна могут вторгаться в действительность. Диагностика Насыщенные тревогой и страхом сны, которые больной помнит очень детально. Клинические признаки: 1. Пробуждение (во второй половине сна) с детализированным и живым воспроизведением сновидений яркого устрашающего содержания. 2. При пробуждении быстро достигаются нормальный уровень бодрствования и ориентировка. 3. Расстройства приводят к выраженному дистрессу. Дифференциальная диагностика Ночные кошмары могут присутствовать в начальной стадии депрессий, других эндогенных психозов, при хронической боли. Обычно тип сновидения подсказывает его символическую значимость. Терапия Применяются психотерапия, психоанализ, углубление сна антидепрессантами и транквилизаторами, карбамазепин. Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством или заболеванием (F52) Вся клиническая группа является фактически невротической, она должна дифференцироваться от многочисленных органических половых дисфункций, связанных с поражением периферических сосудов, в том числе пещеристых тел, спинномозговых нарушений, центральных нарушений, психоэндокринных синдромов. Отсутствие или потеря полового влечения (F52.0) Этиология Синоним импотенции. Вторичная импотенция может быть обусловлена множеством причин, прежде всего утратой удовольствия (ангедонией) по аффективным причинам (депрессия, шизофрения). Первичная — собственно изолированная потеря полового влечения, на которую, обычно у мужчин чаще, чем у женщин, возникает разной степени выраженности невротическая реакция в зависимости от возраста, то есть возраста естественного уменьшения полового влечения. Распространенность Расстройство отмечается у половины мужчин и женщин в возрасте после 45 лет, однако реальные цифры вероятно больше. Соотношение мужчин и женщин по данным скрытых опросов 1:1, по данным открытых опросов 1:2. Клиника Проблема основная, а не вторичная. Не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает инициацию половой активности менее вероятной. Диагностика Уровень сексуального удовлетворения или возбуждения снижен, это делает половые акты редкими. Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз связан с разделением первичной и вторичной импотенции. Терапия Психотерапия супружеской пары. Поведенческая терапия. Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения (F52.1) Этиология Сексуальное отвращение и отсутствие сексуального удовлетворения обусловлено тем, что половая связь с партнером вызывает бессознательную тревогу и страх, что обусловлено негативными чувствами к половому партнеру. Клиника Предстоящая половая связь с партнером вызывает отвращение, страх или тревогу, избегается, а если происходит, то сочетается с сильным чувством вины, которое блокирует последующую половую связь с этим партнером. При отсутствии сексуального удовлетворения генитальная реакция носит «автоматический характер» и не сопровождается ощущением удовольствия. Диагностика F52.10 — сексуальное отвращение Предстоящая половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, которые достаточны, чтобы привести к уклонению от половой активности. F52.11 — отсутствие сексуального удовлетворения Возникают нормальные сексуальные реакции, переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия, чаще отмечается у женщин. Дифференциальная диагностика Проблема состоит в выявлении первичной и вторичной причин половой дисфункции. Следует также предполагать за фасадом сексуального отвращения невротические расстройства, бред. Терапия Психотерапия и семейная терапия. Поведенческая терапия. Отсутствие генитальной реакции (F52.2) Этиология Сексуальная дисгармония или психогения. Эквивалент психогенной импотенции. Клиника При наличии признаков половой дисфункции у мужчин полная эрекция наступает на ранних стадиях вступления в половую связь, но исчезает при половом акте, таким образом, эрекция присутствует, но не во время полового акта. Иногда возможна частичная эрекция. При наличии признаков половой дисфункции у женщин стимуляция эрогенных зон не приводит к исчезновению сухости влагалища по психогенным причинам (дисгармония) или в результате менопаузы, присоединения инфекционного поражения бартолиниевых желез. Диагностика У мужчин — эректильная дисфункция характеризуется тем, что эрекция сохраняется во время сна, мастурбации или с другим партнером. У женщин — сухость влагалища, психогенная или патологическая (инфекция, менопауза). Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с другими нарушениями эрекционной составляющей, например, при органическом поражении головного мозга, сосудистых поражениях пещеристых тел, спинномозговых нарушениях. Терапия Психотерапия, поведенческая терапия, в том числе секс-терапия. Эректоротерапия и лечение локальным отрицательным давлением. Оргазмическая дисфункция (F52.3) Этиология Психогенные причины, в том числе страх утраты контроля над границами влечения, определяемые моральными запретами, страх беременности, кастрационный страх и инцестуозные переживания. Распространенность По различным данным, от 5 до 15% к возрасту около 45 лет никогда ранее не испытывали оргазм. Клиника Оргазм у некоторых женщин никогда не возникал ранее. Это сочетается со слабой выраженностью эротических фантазий. У других женщин он возникает только при мастурбации, но тормозится при обычном сношении. У мужчин и женщин оргазм может наблюдаться только во сне или при фантазировании в сочетании с мастурбацией. Иногда оргазм возникает во сне и при фантазировании с образами гомосексуальных партнеров. Диагностика Оргазм не возникает или заметно задерживается — чаще отмечается у женщин, аноргазмия имеет чаще психогенный характер. Дифференциальная диагностика Аноргазмия функциональной природы дифференцируется от аноргазмии при эндогенных психических расстройствах (депрессия, шизофрения) и органических аноргазмий. Терапия Поведенчекая терапия, психотерапия и психоанализ. Преждевременная эякуляция (F52.4) Этиология Психогенные причины. Возможно возникновение при длительном воздержании, тревоге, боли. Включается в синдром парацентральной доли, в котором присутствуют, кроме преждевременной эякуляции, энурез в детстве и снижение ахилловых рефлексов. Клиника При хорошей и удовлетворительной эрекции эякуляция возникает в тяжелых случаях до введения полового члена во влагалище, в более мягких вариантах пациент указывает на короткий период от введения полового члена до эякуляции, не позволяющий получить удовлетворение второму партнеру. Диагностика Неспособность задерживать эякуляцию на период, необходимый для удовлетворения обоих партнеров полового акта. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с органическими, в том числе урологическими причинами расстройства. Терапия Рефлекторная терапия, психотерапия, гармонизация отношений пары. Вагинизм неорганической природы (F52.5) Этиология Бессознательное препятствование половому акту, которое выражается в спазме мышц влагалища, обусловленном психогенно, как результат травмы, изнасилования, повышенного морального контроля, страха. Клиника Спазм паравагинальной и вагинальной мускулатуры препятствует проведению полового акта, однако он может отсутствовать при манипулятивной мастурбации с помощью фаллоимитататора. Продолжительный спазм сопровождается болью и генерализуется на мышцы бедра. Диагностика Спазм окружающих влагалище мышц, вызывающий препятствие для совершения полового акта. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с вагинизмом органической природы, который возникает в том числе и на введение фаллоимитатора. Терапия Поведенческая терапия и психотерапия. Диспарейния неорганической природы (F52.6) Этиология Боль во время полового акта (диспарейния) возникает в результате эмоциональных факторов, а также после хирургических операций на женских половых органах. Распространенность Лишь 1/3 случаев относится к непосредственно невротическим причинам диспарейнии, остальные к патологии органов малого таза. Клиника Во время или после полового акта возникают боли у женщин во влагалище или малом тазу, у мужчин в половом члене, мошонке, внизу живота. Иногда боли возникают в преддверии полового акта или вне его, при эротических фантазиях. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с болями органического происхождения, а также эквивалентами депрессивных состояний. Терапия Тщательное обследование должно исключить или уточнить соматические и гинекологические причины боли. Снижение порога боли возможно с помощью карбамазепина и аналгетиков, психотерапии, поведенческой терапии. Повышенное половое влечение (F52.7) Этиология Повышенное половое влечение у мужчин (сатириазис) и женщин (нимфомания) может быть связано со скрытой гомосексуальностью, которая препятствует установлению стойких симбиотических отношений с половым партнером; инцестузными мотивами, которые ведут к постоянному поиску идеального партнера; стремлением к гиперкомпенсации комплекса неполноценности; устойчивой тревогой, которая снимается половым актом. Клиника Стремление к частым половым актам как изолированное расстройство, на которое пациент предъявляет жалобы в связи с тем, что в результате частых половых актов не удается достичь оргазма, или в результате стремления к новым сексуальным объектам разрушаются устойчивые семейные или партнерские связи. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать с повышением полового влечения при лобной атрофии в среднем и позднем возрасте, эпизодами юношеской гиперсексуальности как физиологическими периодами, а также изменениями сексуальности при аффективных расстройствах. При лобной атрофии присутствуют другие симптомы социальной дисфункции, в частности усиливается эгоцентризм, возникает своенравная злоба или эйфория. Органика уточняется с помощью КТ и ЯМР исследований. При аффективных расстройствах можно выявить признаки депрессии или, чаще, мании. Терапия Снижение полового влечения может быть достигнуто с помощью бромистого калия, бензодиазепинов, карбамазепина или лития, а также с помощью поведенческой терапии и психоанализа, методы которых направлены на усиление сублимационных процессов. Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом (F53) Специфика послеродового периода состоит в том, что женщины часто на последних неделях беременности, в современной культуре, находятся в условиях относительной депривации. Если беременность осложнена, этот период продлевается и иногда приводит к семейным проблемам, которые действуют на беременную психогенно. Затем следует собственно период родов с его тревогой, болью, стрессом ожидания. Далее — первый контакт с ребенком, его кормление, которые могут прерываться по причинам как наркоза у беременной, так и болезни ребенка. |