1.Особенности хирургического лечения рака пищевода и рака прокси. Удк 616. 33 006. 6 089 036. 8 В. И. Стариков, Ю. А. Винник, К. В. Баранников, К. Ю. Майборода

• Название: Удк 616. 33 006. 6 089 036. 8 В. И. Стариков, Ю. А. Винник, К. В. Баранников, К. Ю. Майборода
• Дата: 08.05.2021
• Размер: 81.5 Kb.
• Имя файла: 1.Особенности хирургического лечения рака пищевода и рака прокси.doc
• Тип: Документы; #202804

УДК 616.33 – 006.6 – 089 – 036.8

В.И.Стариков, Ю.А.Винник, К.В. Баранников, К.Ю.Майборода

Харьковский национальний медицинский университет.

Харьковский областной клинический онкологический центр.

Харьков, Украина.

Особенности хирургического лечения рака пищевода и рака проксимального отдела желудка.
Резюме.

В работе приведены результаты хирургического лечения 215 больных раком пищевода и проксимального отдела желудка. Рассмотрены вопросы лимфодиссекции, восстановительного этапа операции. Проанализированы осложнения раннего послеоперационного периода.

Ключевые слова: рак пищевода, рак проксимального отдела желудка, лимфодиссекция, анастомоз, осложнения.
Вступление.

Лечение рака пищевода (РП) и рака проксимального отдела желудка (РПОЖ) представляет наиболее сложную проблему клинической онкологии. Лучевая терапия при РП приносит лишь временный эффект, а при РПОЖ часто оказывается малоэффективной. Поэтому, основным методом, позволяющим достичь полного излечения, является хирургический, при этом пятилетняя выживаемость больных составляет от 25 до 35% по данным различных авторов [1, 2]. Наряду с этим, послеоперационная летальность при РП и РПОЖ остаётся высокой и достигает 10 -12%, а число послеоперационных осложнений колеблется от 25 до 60% в различных клиниках [3,4].

Объективная статистика послеоперационных осложнений и летальности затруднена тем, что в ряде клиник операции при РП носят эпизодический характер, поэтому отсутствует личный опыт у хирурга в выполнении таких вмешательств, и у обслуживающего медицинского персонала, что отрицательно сказывается на непосредственных и отдаленных результатах лечения. Большинство оперированных больных (от 50 до 60%) умирают в течение первых 2 лет после операции от местного рецидива заболевания [5].

Сложность проблемы определяет и анатомическое расположение пищевода, его соседство с сердцем, аортой, трахеей, бронхами, блуждающими нервами и т.д. Кроме этого, расположение в трех анатомических зонах определяет особенности лимфогенного метастазирования опухолей пищевода.

Хирургия РП и РПОЖ является одним из самых сложных и сравнительно молодых разделов онкологии. Немногие клиники мира имеют большой опыт хирургического лечения рака этих локализаций, поэтому существует много дискутабельных вопросов, на решение которых, имеются различные, иногда диаметрально противоположные взгляды. К таким вопросам относятся: выбор оптимального хирургического доступа при раке различных анатомических отделов пищевода и РПОЖ, объем лимфодиссекции, реконструктивный этап операции, отношение к спленэктомии, а также проведение адъювантной лучевой и химиотерапии.

До настоящего времени предметом дискуссий среди хирургов остаётся целесообразность выполнения косого торакоабдоминального доступа с пересечением реберной дуги и рассечением диафрагмы при РПОЖ. Онкохирурги считают, что только такой доступ позволяет выполнить радикальную операцию с адекватной лимфодиссекцией и создаёт оптимальные условия для формирования пищеводно–желудочного анастомоза, а возможность осложнений, связанных с травматичностью доступа преувеличена.

Изучение протоколов вскрытия умерших после резекции пищевода или проксимальной резекции желудка, по поводу рака, показало, что неудаленные метастазы в лимфатические узлы средостения встречаются у каждого четвертого больного [3]. В связи с этим возникает необходимость стандартизации методики выполнения профилактической лимфодиссекции зон регионарного метастазирования, которая носит как лечебный, так и диагностический характер. В настоящее время хирургическое лечение больных раком грудного отдела пищевода без выполнения лимфодиссекции не рассматривается в принципе как допустимый вариант лечения.

Узловым этапом операции при РП и РПОЖ остается формирование пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза. Это обусловлено высокой частотой несостоятельности анастомоза от 6 до 15%, нередко приводящей к фатальному исходу [6].

Материалы и методы исследования.

Для изучения поставленных вопросов нами проведен анализ результатов лечения 215 больных РП и РПОЖ, которым выполнены резекции пищевода(операция Льюиса – 86 больных) и резекция проксимального отдела желудка с нижнегрудным отделом пищевода (операция Осава – Гарлока -106 больных), гастрэктомия торакоабдоминальным доступом выполнена у 23 больных.

Мужчин было 83%, женщин 17%. По стадиям заболевания больные

распределялись следующим образом Т1-2N0М0— 23%, Т1-3 N1-2М₀ — 77%. Преобладали больные с поражением регионарных лимфатических узлов. Гистологически у 54,7% больных был железистый рак, у 45,3%, плоскоклеточный. Средний возраст больных 63,7 года. У всех больных диагноз рака был верифицирован морфологически до операции. При этом у 36% больных фиброэзофагогастроскопия выполнялась два и более раза для верификации диагноза, так как при первом исследовании был получен ложноотрицательный ответ. У 28,6% больных операции носили комбинированных характер и сопровождались резекцией перикарда, резекцией легкого, удалением селезенки, хвоста поджелудочной железы, резекцией диафрагмы или ее ножек, резекцией левой доли печени и др.

Выполнение операции Льюиса начинали с правосторонней торакотомии и мобилизации грудного отдела пищевода с опухолью, затем выполнялась лапаротомия и мобилизация желудка с сохранением правой желудочно — сальниковой артерий. После формирования пищеводно— желудочного внутригрудного анастомоза и дренирования, обе полости грудная и брюшная ушивались. Такой план операции позволяет контролировать состояние трансплантата желудка при его перемещении в плевральную полость, что предотвращает его ротацию.

При операции Осава — Гарлока сначала вскрывали брюшную полость косым разрезом от пупка до хряща рёберной дуги на уровень VI межреберья слева. При операбельности случая разрез продолжали и грудную полость вскрывали по VI межреберью слева с пересечением реберной дуги и рассечением диафрагмы.

Этот доступ значительно расширяет зону действий хирурга и поэтому существенно облегчает процесс мобилизации не только желудка, но и пищевода. Ганул В.Л. и соавторы [7] считают, что левосторонняя торакотомия в сочетании с диагональной (косой) лапаротомией и полной диафрагмотомией (вплоть до пищеводного отверстия диафрагмы) обеспечивает идеальные условия для мобилизации нижних отделов пищевода.

При раке пищевода выполнялась двухзональная моноблочная лимфодиссекция (Рис.1) согласно классификации R. Bumm et al., утверждённой в 1994г. на согласительной конференции интернациональной ассоциации заболеваний пищевода (JSDE) в Мюнхене [8].

Формирование пищеводно – желудочного анастомоза проводилось вручную без использования сшивающих аппаратов. Нами предпочтение отдается погружному пищеводно-желудочному анастомозу, который обладает высокой надежностью и функциональными свойствами. В торакальной клинике Харьковского областнoгo клинического онкологического центра применяется 2-рядный погружной пластический анастомоз, разработанный в Российском онкологическом научном центре АМН России академиком М.И. Давыдовым. Анастомоз формируется между пищеводом и дном желудка, которое анатомически кровоснабжается хуже других отделов желудка, однако наиболее адаптировано к ишемии. Формирование анастомоза в области дна желудка позволяет выполнить пластический прием, в результате которого формируется эластичная манжетка вокруг последнего и новый газовый пузырь. Нами предложена модификация данного анастомоза, суть которой заключается в наложении одного ряда швов на переднюю стенку (рис. 2). Это делает более подвижным вновь сформированное дно желудка [9].

Во время всего периода формирования анастомоза необходимо бережное отношение к пищеводу. Мы не допускаем захватывания дистальной части пищевода Г-образным зажимом. Для улучшения технических условий операции, возможно захватывание только слизистого и подслизистого слоев пищевода, с последующим отсечением этого участка после наложения первого ряда швов на заднюю губу анастомоза. Этот циркулярно удаленный участок слизистой пищевода также исследуется на наличие в нем элементов опухоли.

В настоящее время сложилось неоднозначное отношение к спленэктомии при РП и РПОЖ. При лимфодиссекции D₂, предполагается удаление парагастральных лимфатических узлов и вдоль чревного ствола (1 — 12-я группы лимфатических узлов по JGCA). Спленэктомия в этом случае признана обязательным этапом операции и выполняется именно с целью удаления лимфатических узлов ворот селезенки (10 группа по JGCA). Поскольку рак желудка метастазирует в пульпу селезенки крайне редко возникает вопрос: целесообразна ли спленэктомия при технической возможности лимфодиссекции ворот селезенки? Часто хирургами спле- нэктомия выполняется не по принципиальным соображениям, а вследствие ятрогенной травмы капсулы селезенки в ходе операции, как правило, эта информация в протоколе операции отсутствует, а есть обоснование спленэктомии с онкологических позиций. Сейчас проводятся исследования, и уже публикуются данные, о спленэктомии как факторе неблагоприятном для прогноза отдаленных результатов хирургического лечения больных РП и РПОЖ [10,11]. В то же время хорошо известно, что селезенка является частью ретикулоэндотелиальной системы, главным источником циркулирующих лимфоцитов, разрушает старые эритроциты и тромбоциты, а также, действует как фильтр для бактерий, простейших и продуцирует антитела. Кроме того, спленэктомия может приводить к увеличению на 20% числа послеоперационных гнойно-септических осложнений, таких как поддиафрагмальный абсцесс, панкреатический свищ и пневмония.

В связи с вышеизложенным, нами, спленэктомия выполнялась только в случае непосредственной инвазии опухоли желудка в селезёнку. Всего выполнено 12 спленэктомий.
Результаты и их обсуждение.

Как уже отмечалось, при операции Льюиса и Осава—Гарлока значительный этап операции выполняется в плевральной полости, выделение пищевода и наложение анастомоза. В связи с этим происходит механическое травмирование легкого, сердца и диафрагмы. Все это создает предпосылки для развития легочных, сердечно—сосудистых и тромбоэмболитических осложнений. Структура послеоперационных осложнений приведена в таблице.

Из таблицы видно, что высоким остается процент послеоперационных пневмоний и нарушений сердечного ритма. Причем эти показатели имеют тенденцию к росту. Мы объясняем это расширением показаний к операции у больных пожилого возраста, имеющих сопутсвующую сердечную и легочную патологию. Тромбоэмболические осложнения встречались одинаково часто, как в период применения гепарина, так и фраксипарина. Внутриплевральные кровотечения имели место в начале исследуемого периода. Ведущее место по тяжести течения и исходу занимает несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза. Это осложнение встречалось у 7 больных (3,2 %). Диагноз несостоятельности был установлен при рентгенисследовании с контрастированием пищевода на 7-е сутки после операции. У 2-х больных был обнаружен ограниченный затёк в средостение без развития эмпиемы. У 5-х больных развилась эмпиема плевры, в связи с чем было проведено дренирование плевральной полости. Один больной умер от прогрессирования гнойного процесса, остальные выздоровели. В процессе лечения проводилась эндоскопическая санация анастомоза с орошением его антибиотиками, а также извлекались отошедшие лигатуры.

В одном случае было отмечено редкое осложнение, которое первоначально было принято за несостоятельность анастомоза. У больного при рентгенисследовании отмечалось попадание контрастного вещества в плевральную полость рядом с анастомозом. После дренирования плевральной полости и санации больной был выписан домой с дренажом. Через 2 месяца после операции больной умер. При аутопсии пищеводно- желудочный анастомоз оказался состоятелен, ниже последнего на Зсм по задней стенке желудка располагалась язва до 2,5см в диаметре с перфорацией в центре, что и послужило причиной эмпиемы плевры.

В одном случае после операции Льюиса имелась ротация желудочного трансплантата. Осложнение было диагностировано на 7 сутки при рентгенисследовании. Барий, а в дальнейшем и водорастворимый контраст не поступали в кишечник. Больному произведена релапаротомия, разрушены сращения в области диафрагмального отверстия, проведен зонд в культю желудка и кишку через область перекрута. Больной находился на зондовом питании. Через 8 дней в связи с перерастяжением культи желудка наступила частичная несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза и развилась ограниченная эмпиема плевры. Произведено дренирование плевральной полости и ее санация. Дальнейшая судьба больного не известна, так как он был выписан домой по настоянию родственников. Описанные осложнения встречаются казуистически редко.

Выводы

Таким образом, частота послеоперационных осложнений при РП и РПОЖ остаётся достаточно высокой и составляет 36,3%. Особенностью настоящего периода является изменение спектра послеоперационных осложнений. Если раньше основным фатальным осложнением являлась несостоятельность анастомоза, то на сегодня это осложнение занимает одно из последних ранговых мест. В связи с расширением возрастных рамок оперированных, особенностью контингента больных раком пищевода являются пожилой возраст, большое количество сопутствующих заболеваний на фоне отягощенного анамнеза и вредных привычек, алиментарное и паранеопластическое истощение. Эти факторы определяют структуру осложнений и летальности.

Ведущее место в структуре послеоперационных осложнений занимают терапевтические: сердечно–сосудистые и лёгочные, на них приходится более 60% всех осложнений. Частым сердечно–сосудистым осложнением является нарушение сердечного ритма.

Способ формирования пищеводного анастомоза — это отдельная самостоятельная сторона проблемы. Поиски оптимального способа продолжаются. Однако, на наш взгляд, исход зависит не столько от использованного способа, а на сколько данный способ соответствует принципам оптимального заживления анастомоза и правильности его технического выполнения.

Несмотря на сложность оперативных вмешательств и высокий процент осложнений, хирургический метод остаётся ведущим в лечении РП и РПОЖ.

Список литературы

1. 
   Афанасьев С.Г. Результаты расширенных и комбинированных операций по поводу рака желудка и кардиоэзофагеального перехода
   

/ С.Г. Афанасьев, А.В. Августинович, С.А. Тузиков // Сибирский онкологический журнал. – 2011. - №6 (48). – с. 36 – 41.

2. 
   .Hofstetter W.Treatment Outcomesof Resected Esophagel Cancer/ W. Hofstetter, S.G. Swisher, А.М.Соrrеа /Ann. Surg. — 2002.— Vol. 236— Р. 376 — 385.
   
3. 
   Давыдов М.И.Рак пищевода/ М.И. Давыдов, И.С. Стилиди — М.: Практическая медицина, 2007. — 392 с.
   
4. 
   Visbal A.L. Levis esophagogastrectomy for esophageal cancer /A.L. Visbal, M. S. Allen, D. L. Miller// Ann. Thorac. Surg. – 2001 - Vol.71. – P. 1803 -1808.
   
5. 
   HulscherJ.B.F.Extended transthoracic resecfion compared with limited transhiatal resection tor adenocarcinoma of the esophagus/ J.В.F. Hulscher, J. W.Van Sandick, А.J. De Boer// N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347. — Р.1662 — 1669.
   
6. 
   Бойко В.В. Хирургическое лечение рака пищевода. Сообщение II. Хирургическое лечение рака грудного и абдоминального отделов пищевода/ В.В. Бойко, С.А. Савви, В.П. Далавурак и др.// Международный медицинский журнал.— 2010. — №3. — С. 70 — 79.
   
7. 
   Ганул В.Л. Комбинированный торако – абдоминальный доступ – метод выбора при операциях по поводу рака желудка с распространением на пищевод /В.Л. Ганул, С.И. Киркилевский, Ю.Н. Кондрацкий и др.//
   

Клиническая онкология. -2013. - № 1(9). – С.6 -9.

8. 
   Bumm R. More or less surgery for esophageal cancer: extent of lymphadenectomi in esophagectomy for squamous cells esophageal carcinoma: How mach in necessery / R. Bumm, J.Wong//Dis. Esoph. – 1994. – Vol. 7. – P. 151 – 155.
   
9. 
   Патент5l782 України, МПК А 61В 17/00. Спосіб накладення стравохідно — шлункового анастомозу при резекції' внутрішньогрудного відділу стравоходу. Старіков В І., Трунов Г.В., Майборода К. Ю.; заявник i патентовласник Харківський національний медичний університет. — № U 2010 03108; Заява 18.03.2010; Опубл. 26.07.2010; Бюл. № 14.
   
10. 
    Стилиди И.С.Спленосохранные операции в хирургии рака желудка/ И.С. Стилиди, А.Б. Рябов, А.А. Свиридов// Российский онкологический журнал. — 2007. — №4.— С. l7 — 21.
    
11. 
    IkeguchiМ. Lymph node metastasis at the splenic hilumin in proximal gastric cancer/ М. Ikeguchi, N. Kaibara// Am. Surg. — 2004. — Vol. 70. — Р. 645 — 648.
    

Особенности хирургического лечения рака пищевода и рака проксимального отдела желудка.

В.И.Стариков, Ю.А.Винник, К.В. Баранников К.Ю.Майборода.
Резюме.

В работе приведены результаты хирургического лечения 215 больных раком пищевода и проксимального отдела желудка. Рассмотрены вопросы лимфодиссекции, восстановительного этапа операции. Проанализированы осложнения раннего послеоперационного периода.

Ключевые слова: рак пищевода, рак проксимального отдела желудка, лимфодиссекция, анастомоз, осложнения.
Особливості хірургічного лікування раку стравохода та раку проксимального відділу шлунка.

В.І. Старіков, Ю.О. Вінник, К.В. Баранніков, К.Ю Майборода.

Резюме.

В роботі наведені результати лікування 215 хворих на рак стравоходу та рак проксимального відділу шлунка. Розглянуті питання лімфодисекції, відновлювального етапу операції, проаналізовані ускладнення післяопераційного періоду.

Ключові слова: рак стравоходу, рак проксимального відділу шлунка, лімфодисекція, анастомоз, ускладнення.
Features of the surgical treatment of esophageal cancer and cancer of the proximal part of the stomach
V.I. Starikov, Yu.A. Vinnik, K.V. Barannikov, K.Yu. Mayboroda
Summary. The paper presents the results of surgical treatment of 215 patients with cancer of the esophagus and proximal part of the stomach. The questions of lymphadenectomy, restorative phase of the operation are reviewed. Analyzed the complications of early postoperative period.

Keywords: esophageal cancer, cancer of the proximal part of the stomach, lymphadenectomy, anastomosis, complications.