Уход за пациентом .Пролежни. Профилактика пролежней 2. Уход за пациентом
 Скачать 460.34 Kb.
|
|
Уход за пациентом – это медицинская деятельность, направленная на облегчение состояния больного и способствующая его выздоровлению; при этом в основном используются методы воздействия на основе ручного труда медицинского персонала. Термин «сестринский процесс» (дословный перевод англ. nursing process) означает ухаживать, обслуживать, осуществлять уход (англ. method of nursing care). Понятие о сестринском процессе как способе организации сестринской деятельности по уходу за пациентом, основанном на научных принципах и состоящем из последовательно сменяющих друг друга взаимосвязанных этапов. I ЭТАП – сбор информации о пациенте. В процессе сбора данных о пациенте медицинская сестра пользуется теми же приемами, что и врач: расспрос, физическое обследование (осмотр, термометрия, антропометрия, определение качеств пульса, измерение АД и т.п.); кроме того, источником информации может быть медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта и т.п.), а также сведения, полученные от родственников пациента. 10 основных жизненно важных потребностей: В нормальном дыхании В адекватном питании и питье В физиологических отправлениях В движении В сне В поддержании нормальной температуры тела В личной гигиене и смене одежды В общении В безопасности В труде и отдыхе Все жизненно важные потребности человека тесно взаимосвязаны и нарушение удовлетворения одной из них может приводить к нарушению удовлетворения других. II ЭТАП – определение проблем пациента или постановка сестринских диагнозов. Сестринская диагностика направлена на выявление медико-санитарных проблем пациента с целью их последующего решения через обеспечение общего, квалифицированного или специализированного ухода. Определяя проблемы пациентов и формулируя сестринские диагнозы, необходимо учитывать: Связана ли выявленная проблема со здоровьем пациента? Является ли данная проблема следствием дефицита самоухода или неадекватного самоухода? Поддается ли эта проблема коррекции или устранению приемами сестринской помощи? Является ли выбранная формулировка проблемы/диагноза ясной и конкретной, может ли она служить базой для планирования сестринской помощи? III ЭТАП – планирование сестринских вмешательств. Квалифицированный и специализированный уход в рамках технологии сестринского процесса предполагает, что для решения проблем пациента планируются только независимые сестринские вмешательства, т.е. действия, осуществляемые медицинской сестрой в рамках её профессиональной компетентности по собственной инициативе без прямого требования и указаний со стороны врача. Возможные сестринские вмешательства Беседа (о пользе и необходимости тех или иных мероприятий; об отрицательном влиянии на организм тех или иных привычек, действий и обстоятельств; мотивация пациента на выполнение каких-либо рекомендаций.) Оказание помощи и создание условий для удовлетворения основных потребностей: создание условий, облегчающих самочувствие при одышке (возвышенное положение в постели с упором для ног, регулярное проветривание, ограничение физической активности); оказание помощи и создание благоприятной обстановки во время приема пищи, обеспечение адекватным питанием и питьём, предоставление возможности принимать пищу и питьё в палате/постели; создание комфортных условий при осуществлении физиологических отправлений в палате или постели (применение ширмы, уединение, помощь при дефекации); помощь в поддержании личной гигиены и смене одежды (создание условий для подмывания и других гигиенических процедур, стрижка, бритьё, своевременная смена нательного и постельного белья и т.п.); создание постельного комфорта и комфортных условий в ночное время (обеспечение удобного или вынужденного положения в постели во время сна проветривание, устранение шума, яркого освещения и т.п.); согревание пациента при ознобе или применение методов физического охлаждения при сильном жаре; сопровождение и помощь при передвижении, транспортировка на креслекаталке или носилках. создание (по возможности) условий для чтения, прослушивания радио, просмотра телепередач. Выполнение профилактических мероприятий – предупреждение возникновения пролежней, развития обезвоживания, присоединения вторичной инфекции и т.п. Обучение пациента: диетическому или специальному питанию и питьевому режиму; уходу за кожей, слизистыми, ногтями, волосами; самоуходу и мероприятиям, улучшающим самочувствие при одышке, кашле, поносе, дизурии, отеках и других симптомах; мероприятиям, улучшающим отхождение мокроты, отток желчи и т.п.; профилактике изжоги, запора, метеоризма, тошноты и других симптомов; использованию подкладного судна и мочеприёмника; использованию специальных приспособлений для передвижения (костыли, ходунки, трость и т. п.) правильному приему назначенных лекарств; применению средств доставки медикаментов (карманного ингалятора, инсулинового шприца и шприц-ручки и т. п.); первичной и вторичной профилактике заболеваний и их осложнений; самоконтролю (измерение АД, контроль частоты пульса, определение ИМТ, подсчет суточного диуреза, пикфлуометрия, экспресс-диагностика уровня гликемии и т. п.); самопомощи при неотложных состояниях (острая боль в сердце, гипертонический криз, бронхоспазм, гипогликемия и т.д.). Консультирование родственников (беседа о характере передач, об обеспечении предметами личной гигиены и одеждой, о необходимости психологической и физической поддержки, помощи в организации досуга и др.) Поддержание психологического комфорта в палате, предоставление возможности общаться с другими пациентами. Предоставление информации в виде памяток, специальной литературы или других источников. Организация индивидуального наблюдения за пациентом. Контроль: температуры тела, ЧДД, пульса, АД, массы тела пациента; количества и характера отделяемой мокроты - кратности и характера стула; диуреза и водного баланса; состояния кожи, слизистых оболочек, ногтей, волос; передач, пищевого рациона и питьевого режима пациента; соблюдения назначенного режима двигательной активности, выполнения программы лечения и профилактики; навыков использования специальных средств доставки лекарств; навыков самоконтроля и др. IV ЭТАП – реализация запланированных вмешательств. Медицинская сестра выполняет запланированные сестринские вмешательства после обязательного согласования их характера с пациентом / родственниками, т. е. необходимым условием реализации ухода является добровольное согласие пациента на проведение всех видов вмешательств и тесное сотрудничество с родственниками. V ЭТАП – оценка эффективности сестринских вмешательств. Медицинская сестра выявляет реакцию пациента на предоставленный сестринский уход, анализирует степень достижения планируемых целей сестринских вмешательств и качество оказанной помощи, т.е. оценивает эффективность выполненного ухода. Основанием для оценки могут быть: субъективные критерии, т.е. оценка со слов пациента, когда он, например, говорит медицинской сестре, что выполняет рекомендованные мероприятия и его самочувствие улучшилось; объективные критерии, когда медицинская сестра оценивает информацию, полученную в результате наблюдения за пациентом или взятую из медицинской документации. Если поставленные цели не достигнуты, то оценка позволяет увидеть мешающие факторы и устранить допущенные ошибки, скорректировав цели или пересмотрев план ухода. Пролежни. профилактика пролежней. ГЛОССАРИЙ Мацерация — размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости. Обтурация — закрытие просвета полого органа, нарушение проходимости. Опрелости — воспаление кожи в естественных складках вследствие мацерации и трения кожных поверхностей. Пролежни — деформация кожи, мягких тканей, подкожно-жировой клетчатки вплоть до костной ткани вследствие непрерывного механического давления. Эритема — ограниченная гиперемия кожи. Эпидермис — поверхностный слой кожи, состоящий из ороговевающего эпителия. Пролежень – некроз мягких тканей в результате и длительного сдавливания, сдвига относительно друг друга, а также трения. Пролежень относятся к категории ран, поэтому их лечение не отличается от лечения любых других ран. Кроме того, нельзя прекращать профилактические мероприятия, предупреждающие образование новых пролежней и распространение (углубление) старых. Места образования пролежней Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего  Если больной лежит на спине - этими местами являются крестец, пятки, седалищные бугры, локти, лопатки, затылок. Если пациент лежит на животе - область лобка и скулы. Если на боку - на бедре сбоку (область большого вертела), по бокам лодыжек и коленей. Если пациент находится в положении сидя – лопатки, крестец, седалищные бугры, подколенная ямка, пятки. Факторы риска возникновения пролежней  Оценку риска развития пролежней проводят по одной из шкал: Norton или Waterlow. Шкала Norton Данная шкала основана на учете общего, психического состояния, активности, подвижности, контроля за тазовыми функциями. Эта шкала более приемлема дня пациентов с ортопедическими проблемами. Баллы по шкале суммируют, степень риска определяют по итоговым значениям: 0-12 — зона высокого риска; 12—14 — зона умеренного риска; от 14 и выше — отсутствие риска. Общее состояние Хорошее Удовлетворительное Тяжелое Крайне тяжелое Психологическое состояние Настороженное Апатия Дезориентированность Загруженность Активность Ходьба С посторонней помощью Сидение в коляске Лежание в постели Подвижность Общая, хорошая Несколько ограничена Сильно ограничена Обездвиженность Контроль за функциями таза Недержание отсутствует Незначительное недержание Только мочи Двойное недержание Баллы 4 3 2 1 Запомнить! По шкале Нортон: чем меньше баллов (менее 14) , тем больше риск. Шкала WATERLOW Телосложение: M тела относительно r Баллы Тип кожи Баллы Пол. Возраст (лет) Баллы Среднее 0 Здоровая 0 Мужской 1 Выше среднего 1 Папиросная бумага 1 Женский 2 Ожирение 2 Сухая 1 14 – 49 1 Ниже среднего 3 Отечная 1 50 – 64 2 Липкая 1 65 – 74 3 Изменение цвета 2 75 – 81 4 Трещины, пятна 3 Более 81 5 Особые факторы риска Баллы Недержание Баллы Подвижность Баллы Нарушение питания кожи, 8 Полный контроль/ через катетер 0 Полная 0 Сердечная недостаточность 5 Периодическое, через катетер 1 Беспокойный, Суетливый 1 Болезни периферических сосудов 5 Недержание кала 2 Апатичный 2 Анемия 2 Кала и мочи 3 Ограниченная подвижность 3 Курение 1 Инертный 4 Прикован к креслу 5 Аппетит Баллы Неврологические расстройства Баллы Лекарственная терапия Баллы Средний 0 Например, диабет, Множественный склероз, Инсульт, Моторные/ сенсорные, параплегия От 4 До 6 Цитостатические препараты 4 Плохой 1 Высокие дозы стероидов 4 Питательный зонд/ только жидкости 2 Противовоспалительная терапия 4 Не через рот/ анорексия 3 Обширное оперативное вмешательство/травмы Баллы Ортопедические – ниже пояса, позвоночник 5 Более 2 часов на столе 5 Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риски определяется по следующим итоговым значениям: 1—9 баллон - нет риска, 10 баллов - есть риск, 15 баллов - высокая степень риска, 20 баллов - очень высокая степень риска. У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1—9 баллов. Запомнить! По шкале Ватерлоу: чем больше баллов (более 12), тем больше риска.  Симптомы эритема, стойкая гиперемия определенных участков кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены Проводить профилактические мероприятия пациенту: на различных участках тела с учетом риска образования пролежней; устранить факторы давления, трения, смещения увеличить двигательную активность пациента, менять положение тела каждые 2 часа. Лечебные мероприятия: провести УФО; кожу обработать растворами антисептиков - 10% раствором камфорного спирта или 1% раствором салицилового спирта или 70% этиловым спиртом пополам с водой с легким массажем; подложить резиновый круг.  Симптомы стойкая гиперемия кожи, отслойка эпидермиса, появление пузырьков, поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку (некротические изменения) Лечебные мероприятия: Провести УФО; Обработать 1-2% раствором бриллиантового зеленого или 5-10% раствором калия перманганата; Вокруг пролежней обработать растворами антисептиков -10% раствором камфорного спирта или 70% этиловым спиртом пополам с водой; Наложить ранозаживляющую поязку На участке с нарушенным кожным покровом наложить мази – олазоль или пантенол или левомиколь, солкосерил; Подложить резиновый или поролоновый круг.  Симптомы полное разрушение (некроз) кожного покрова на всю толщину до мышечного слоя; возможны жидкие выделения из раны (формирование язвы) Лечебные мероприятия: Хирургическая обработка раны  Симптомы стадия — поражение всех мягких тканей вплоть до кости, скопление некротических масс, образование полости Лечебные мероприятия: Хирургическое лечение омертвевшие ткани после ограничения некроза удалить; на рану наложить повязку с 0,5% раствором калия перманганата; При наличии гноя промыть растворами антисептиков – водными растворами хлоргексидина или диоксидина или 3% раствором перекиси водорода или 0,5% раствором калия перманганата; наложить повязки с раствором антисептиков; для более быстрого очищения раны использовать растворы ферментов – трипсина или хемотрипсина; по мере очищения раны полностью перейти на мазевые повязки, использовать мази, способствующие заживлению язв (солкосерил, олазоль, пантенол, левомиколь). Из-за тяжести состояния пациента не всегда удается добиться заживления пролежней. Однако улучшить качество жизни пациента, избавив его от боли и неприятного запаха, под силу персоналу, осуществляющему уход. 1. При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении его состояния осматривайте регулярно кожу в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов. 2. Не подвергайте уязвимые участки тела трению. 3. Обмывайте их не менее одного раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а также при недержании мочи, сильном потоотделении. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи. 4. Если кожа слишком сухая, пользуйтесь увлажняющим кремом. Мойте кожу теплой водой. 5. Пользуйтесь защитными кремами, если это показано. 6. Не делайте массаж в области выступающих костных участков. 7. Изменяйте положение пациента каждые 2 часа (даже ночью): положения Фаулера, Симса, на левом боку, на правом боку, на животе (по разрешению врача). Виды положения зависят от заболевания и состояния конкретного человека. 8. Изменяйте положение пациента, приподнимая его над постелью. 9. Проверяйте состояние постели (складки, кровати и т.п.). 10. Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати. 11. Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов!) для уменьшения давления на кожу. 12. Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Пользуйтесь соответствующими приспособлениями. 13. Опустите изголовье кровати на самый низкий уровень (угол не более 30°). Приподнимайте изголовье на короткое время для выполнения каких-либо манипуляций. 14. Не допускайте, чтобы в положении «На боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. 15.Не допускайте непрерывного сидения в кресле или инвалидной коляске. Изменяйте положение через каждый час. Обучите пациента самостоятельно менять положение тела, подтягиваться в также осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут; наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла. 16. Научите родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения ткани под действием давления: - регулярно изменять положение тела; - использовать приспособления, уменьшающие давление тела; - соблюдать правила приподнимания в перемещения - осматривать кожу не реже 1 раза в день; - осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости. 17. Контролируйте качество и количество пиши и жидкости, в том числа при задержании мочи. 18. Максимально расширяйте активность пациента. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться через каждый час. 19. Используйте непромокающие прокладки, подгузники (для мужчин наружные мочеприемники) при недержании мочи. 20. Используйте перчатки при выполнении любых процедур. Профилактика пролежней Каждые 2 часа менять положение больного, осматривая места возможного образования пролежней; Правильно застилать больному постель, чтобы на простыне не было швов, рубцов, складок и крошек; Немедленно менять мокрое и загрязненное белье; Использовать противопролежневый матрас; Утром и вечером обмывать места, где чаще образуются пролежни, теплой водой и обтирать ватными тампонами, смоченными в 10% раствором салицилового спирта или 0,5% раствором нашатырного спирта; Использовать увлажняющий крем при выраженной сухости кожи; Не следует допускать, чтобы пациент находился в положении на боку, вынужден был лежать непосредственно на большом вертеле бедра; Не следует допускать непрерывного сидения в кресле. Менять положение каждые 15минут; Целесообразно использовать не промокающие прокладки или памперсы, если пациент страдает недержанием мочи и кала; Не подтягивайте пациента в одиночку, если пациент не может Вам помочь; Не тащите и не выдергивайте белье из-под пациента, особенно мокрое; Обеспечивайте слабых пациентов упором (любым приспособлением для упора) в ногах.    Лечение пролежней Лечение обычно проходит в два этапа: 1 этап: из раны выделяется обильное отделяемое стенки, и дно раны выстлано грязно-серым налетом, грануляции бледно-розового цвета – не кровят. На этом этапе необходимо ускорить очищение раны, т.к. пока рана не очистится, заживать она не будет. 2 этап: когда рана очистится, то есть перестанет давать отделяемое, очистится от налёта, грануляции станут ярко- красного цвета и кровят. То с этого времени накладывают повязки с мазью стимулирующей грануляцию (солкосерил, левосин, левомиколь).       РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ПЛАН УХОДА ПРИ РИСКЕ РАЗВИТИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ (у лежачего пациента)
|