Урока 3 Разгибательные предлежания головки плода
 Скачать 1.25 Mb.
|
|
Тема изучения № 5: Неправильные положения и предлежания плода Тема урока № 3: Разгибательные предлежания головки плода ПМ.04 Медицинская помощь женщине, новорожденному, семье при патологическом течении беременности, родов, послеродового периода МДК.04.01 Патологическое акушерство Специальность 31.02.02 Акушерское дело, базовая подготовка III курс, V семестр Разгибательные предлежания головки плода – акушерские ситуации, при которых головка плода в первом периоде родов стойко устанавливается в той или иной степени разгибания. Код по МКБ-10 O32.3 Лицевое, лобное или подбородочное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери. Эпидемиология Частота возникновения разгибательных предлежаний головки составляет 0,5–1% случаев всех родов. Классификация По степени разгибания головки различают следующие варианты разгибательного предлежания: переднеголовное предлежание; лобное предлежание; лицевое предлежание (рис. 1).  А Б В Рис. 1. Разгибательное предлежание головки плода А – переднеголовное; Б – лобное; В – лицевое. Этиология Причины развития разгибательных предлежаний: снижение тонуса и некоординированные сокращения матки; узкий таз (особенно плоский); снижение тонуса мускулатуры тазового дна; малые или чрезмерно большие размеры плода; снижение тонуса мышц передней брюшной стенки; боковое смещение матки; опухоль щитовидной железы плода; тугоподвижность атлантозатылочного сустава плода; короткость пуповины. ПЕРЕДНЕГОЛОВНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ Клиническая картина Распознавание переднеголовного предлежания основано на данных влагалищного исследования: одновременно можно прощупать большой и малый роднички головки, которые расположены на одном уровне, либо большой родничок ниже малого; сагиттальный шов во входе в таз стоит обычно в поперечном, иногда слегка косом размере. Вид (передний, задний) определяют по отношению спинки плода к передней брюшной стенке. Диагностика Основана на следующих отличиях от заднего вида затылочного предлежания: при переднеголовном предлежании можно прощупать большой и малый роднички, часто большой родничок стоит ниже малого, а при заднем виде затылочного вставления прощупывается только малый родничок, иногда и задний угол большого родничка; при переднеголовном предлежании точки фиксации при прорезывании головки – надпереносье и затылочный бугор, при заднем виде затылочного вставления – передний край волосистого покрова головки и область подзатылочной ямки; родовая опухоль расположена в области большого родничка (башенная головка). ЛОБНОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ Лобное предлежание – переходное от переднеголовного к лицевому. Очень редко (в 0,021% случаев), опустившись на тазовое дно, головка прорезывается в лобном вставлении. Диагностика лобного предлежания основана на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода можно прослушать со стороны грудной поверхности плода. При наружном исследовании с одной стороны прощупывается острый выступ подбородка, с другой – угол между спинкой плода и затылком; эти данные дают основание для предположения о лобном предлежании. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь при УЗИ и влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка,надбровные дуги, глазницы, переносицу; рот и подбородок не удаётся прощупать. ЛИЦЕВОЕ ПРЕДЛЕЖАНИЕ Лицевое предлежание – довольно частый вариант разгибательных головных предлежаний плода, крайняя степень разгибания головки. Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первое возникает до начала родов вследствие опухоли щитовидной железы плода и наблюдается очень редко; вторичное лицевое предлежание возникает чаще, например, при плоском тазе. Обычно вначале во входе в таз возникает лобное предлежание, которое по мере опускания и разгибания головки превращается в лицевое. Проводная точка – подбородок. Большинство авторов определяют вид плода по расположению спинки, некоторые авторы определяют вид плода по подбородку. Диагностикалицевого предлежания основана на данных наружной пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз определяют с одной стороны выступающий подбородок, с другой – ямку между затылком и спинкой. Сердцебиение плода лучше слышно со стороны груди, а не со стороны спинки плода. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, при котором можно определить подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отёке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания. Дифференциальная диагностика основана на определении положения костных образований. При лицевом предлежании можно прощупать подбородок, надбровные дуги, верхнюю часть глазницы. При ягодичном предлежании пальпируют копчик, крестец, седалищные бугры. Исследование следует производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку рта, наружные половые органы; введение исследующего пальца в рот плода нежелательно, так как это связано с опасностью преждевременного рефлекторного начала дыхательных движений. МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ Механизм родов при переднеголовном предлежании состоит из пяти элементов: Первый момент родов – вместо сгибания головки происходит незначительное разгибание. Второй момент – по мере опускания головки в полость таза происходит внутренний поворот, кпереди обращён большой родничок. На тазовом дне сагиттальный шов стоит в прямом размере, лоб обращён к симфизу, затылок – к копчику. Третий момент – сгибание. Врезывание головки происходит таким образом, что первыми из половой щели рождается область большого родничка и соседние участки теменных костей. После выхождения из под лобковой дуги лобных бугров происходит фиксация головки областью надпереносья у нижнего края лобковой дуги (рис. 2) и сгибание, над промежностью рождаются теменные бугры. Четвёртый момент – головка совершает разгибание, фиксируясь затылком в области промежности, из под лобка освобождается лицо и подбородок (рис. 3). Пятый момент – внутренний поворот плечиков, наружный поворот головки и рождение туловища плода – происходит так же, как и при затылочном предлежании (табл. 1).  Рис. 2. Прорезывание головки при переднеголовном предлежании. Первая точка фиксации – область переносицы; сгибание головки.  Рис. 3. Разгибание головки при переднеголовном предлежании. Проводная точка при переднеголовном предлежании – большой родничок. При прорезывании головки возникают две точки фиксации: область надпереносья и затылочный бугор. Через вульварное кольцо прорезывается окружность, соответствующая прямому размеру головки плода. МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛОБНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ Механизм родов при лобном предлежании состоит из следующих этапов: Первый момент – во входе в таз происходит разгибание головки, расположенной лобным швом в поперечном или слегка косом размере. Второй момент родов – опустившись на дно таза, головка поворачивается личиком кпереди, затылком кзади (задний вид). При врезывании из половой щели показываются лоб, корень носа и часть темени (рис. 4). Далее последовательно возникают две точки фиксации: вначале под лобковой дугой областью верхней челюсти, головка слегка сгибается, происходит рождение затылка (третий момент механизма родов), затем область затылка фиксируется над промежностью, происходит лёгкое разгибание головки и рождение нижней части лица и подбородка (четвёртый момент механизма родов). Пятый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании.  Рис. 4. Врезывание головки при лобном предлежании. Проводная точка при лобном предлежании – лоб; при прорезывании головки возникают две точки фиксации: верхняя челюсть и затылочный бугор. Головка при лобном предлежании проходит плоскости таза большим косым размером и рождается окружностью, которая проходит через верхнюю челюсть и теменные бугры. Родовая опухоль образуется на лбу. МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЛИЦЕВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ Механизм родов при лицевом предлежании включает следующие моменты: Первый момент – вставление и разгибание. Головка вступает во вход таза в лобном предлежании (рис. 5). По мере усиления родовой деятельности головка все больше разгибается, затылочная часть задерживается на пограничной линии таза, а подбородок опускается и достигает почти одинакового уровня со лбом – создается лицевое предлежание (рис. 6). Лицевая линия (идущая от лобного шва по спинке носа к подбородку) стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом размере.   Рис. 5. Головка вставляется Рис. 6. Разгибание головки завершилось в лобном предлежании Второй момент – внутренний («неправильный») поворот головки. При дальнейшем продвижении головки подбородок является проводным пунктом. Разгибание прогрессирует, и подбородок опускается ниже. Одновременно с продвижением вниз подбородок поворачивается к передней стенке таза. Особенно легко это происходит в тех случаях, когда подбородок с самого начала был обращен несколько кпереди. При лицевом предлежании и доношенном плоде поворот подбородка кпереди является обязательном и необходимым условием, без которого не может произойти дальнейшего продвижения головки в полость. Если подбородок обращен с самого начала кзади (к копчику) образуется передний вид. В таком положении роды невозможны, так как лоб упирается в лонное сочленение, а подбородок – в крестцовую впадину, плечевой пояс вколачивается в поперечном размере в седалищные ости (рис. 7).  Рис. 7. Лицевое предлежание. Передний вид (подбородок обращен кзади) При заднем виде в полости таза лицевая линия устанавливается в направлении одного из косых его размеров (рис. 8) (чаще в правом косом). Затылочная часть головки располагается в крестцовой впадине. При дальнейшем продвижении подбородок приближается к симфизу, лицевая линия соответствует прямому размеру выхода.  Рис. 8. Подбородок обращен кпереди – лицевая линия в левом косом размере полости таза Третий момент механизма родов при заднем виде лицевого предлежания – сгибание головки – происходит в плоскости выхода после образования точки фиксации (подъязычная кость) и точки опоры (нижний край лонного сочленения). Головка начинает прорезываться (рис. 9, 10). Вслед за уже родившимся подбородком последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок. Размер, каким при этом прорезывается головка, будет вертикальный (от макушки до подъязычной кости), он равен 10 см.   Рис. 9. Прорезывание личика (профиль) Рис. 10. Рождающееся личико Четвёртый момент механизма родов – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки происходят так же, как и при затылочном предлежании. Отмечают сильную отёчность щеки (больше на одной стороне), носа, губ, иногда кровоподтёки (рис. 11). Новорождённый в первые дни лежит с разогнутой головкой.  Рис. 11. Конфигурация головки при лицевом предлежании. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ Течение родов при переднеголовном предлежании имеет следующие особенности: второй период затягивается, что влечёт за собой опасность гипоксии и травмы плода; прорезывание головки происходит окружностью, соответствующей прямому размеру головки, что часто приводит к чрезмерному растяжению и разрыву промежности. При переднеголовном предлежании плода возможно выжидательное ведение родов, но данное состояние считают относительным показанием для операции КС. При обнаружении признаков ухудшения оксигенации плода осуществляют лечение гипоксии, а при наличии условий и показаний для родоразрешения накладывают акушерские щипцы (данную операцию выполняет высококвалифицированный врач). При тракциях необходимо строго следовать механизму родов. При лобном предлежании роды протекают длительно, очень часто возникают травмы у матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма). Ввиду опасности указанных осложнений лобное предлежание – абсолютное показание для оперативного родоразрешения (КС). При внутриутробной гибели плода производят плодоразрушающую операцию (краниотомия). При лицевом предлежании средняя продолжительность родов в полтора раза больше, чем при затылочном; частота случаев несвоевременного излития вод повышена в 2 раза. В связи с этим высок риск родовых травм и гипоксии плода, мертворождений, хориоамнионитов. Роды при переднем виде лицевого предлежания невозможны, так как резко разогнутая головка не может пройти через таз. Роды при заднем виде лицевого предлежания обычно ведут консервативно; в 90–95% случаев роды проходят самостоятельно. В начале родов роженицу следует уложить на тот бок, к которому обращён подбородок плода. При переднем виде лицевого предлежания, если головка не фиксирована во входе в таз, производят КС; если головка опустилась в полость таза и плод погиб, показана плодоразрушающая операция (краниотомия). |