МКБ. мочекаменная болезнь. Уролитиаз (мочекаменная болезнь) камни почек и мочеточников
 Скачать 62.71 Kb.
|
|
ГЛАВА 6. УРОЛИТИАЗ (МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ) КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ Мочекаменная болезнь (уролитиаз) является самым распространенным урологическим заболеванием. Больные с мочекаменной болезнью составляют около 45 % всех больных с хирургическими заболеваниями мочевыводящих путей. Уролитиаз встречается в любом возрасте. У детей и стариков камни мочевого пузыря бывают чаще, а почек и мочеточников несколько реже, что обусловлено особенностями уродинамики в этих возрастных группах. Двусторонний уролитиаз бывает у 15—20 % больных. Камни несколько чаще локализуются в правой почке и мочеточнике. Имеются эндемические очаги мочекаменной болезни, в том числе Поволжье, Северный Кавказ, Урал и другие регионы. Этиология Уролитиаз — заболевание полиэтиологическое. Имеется несколько теорий, объясняющих образование камней. 1. Физико-химическая теория, которая не потеряла своих сторонников и сейчас, объясняет камнеобразование выпадением в осадок солей из перенасыщенной мочи и склеивание их цементирующим веществом. Этой теорией можно объяснить камнеобразование в зонах с жесткой водой (Поволжье, Средняя Азия и др.) и жарким климатом. 2. Теория Лихтвица и Шаде объясняет образование камней нарушением функции защитных коллоидов в моче, которые в нормальных условиях удерживают соли в растворенном состоянии. Защитными коллоидами считают красящие вещества мочи, элементы нуклеиновой и хондроэтинсерной кислот. При нарушении физиологического равновесия кристаллоиды выпадают в осадок, группируются вокруг коллоидных частик и образуют камни. 3. Воспалительная, или микробная, теория. Сейчас доказано, что протей встречается у 2/3 больных с коралловидными камнями почек. Этот микроб оказывает ферментативное влияние на мочевину, которая расщепляется на углекислоту и аммоний, повышающий рН мочи. Это ведет к снижению растворимости кристаллоидов и способствует камнеобразованию. 4. Большое место в этиологии камнеобразования отводится тубулопатиям, т. е. нарушениям обменных процессов в организме или функции почечных канальцев в результате недостаточности или отсутствия какого-либо энзима, что ведет к блокаде обменного процесса. Тубулопатия — это чаще всего генетически обусловленные врожденные ошибки метаболизма. Наиболее распространенными являются оксалурия (у 50 % больных), уратурия (у 25 %), цистинурия, аминоацидурия и другие тубулопатии. Многочисленные факторы, способствующие камнеобразованию, принято делить на экзо- и эндогенные, причем последние могут быть общими для организма и местными, т. е. связанными с изменениями в почках. К экзогенным факторам относят условия внешней среды: климатические условия, питьевой режим, характер питания, авитаминоз А, перенасыщение организма витамином D и т. д. К общим эндогенным факторам относят гиперпаратиреоидизм, заболевания желудочно-кишечного тракта, исключающие возможность разнообразного питания и ведущие к нарушению всасывания тех или иных веществ, и другие причины. К местным эндогенным факторам патогенеза камнеобразования можно отнести нарушения оттока мочи, воспалительные процессы в почках и др. Полиэтиологическая природа уролитиаза, обилие факторов каузального генеза приводят к сравнительно однородным физико-химическим нарушениям коллоидно-кристаллоидного равновесия мочи. Основой формального генеза мочекаменной болезни являются канальцевые поражения почек, ведущие к повышенному образованию мукопротеидов, связывающих защитные коллоиды, и нейтральных мукополисахаридов, которые могут образовывать комплексы с мочевыми солями как на слизистой почечных сосочков, так и в просвете почечных канальцев, превращаясь в микролиты и сферолиты. Этиологический фактор — это первопричина заболевания (А-авитаминоз, передозировка витамина D, первичный гипертиреоидизм и т. д.), а к патогенетическим факторам относятся причины, способствующие камнеобразованию (различные виды нарушения оттока мочи, дегидратация и пр.).  Для рецидивного камнеобразования стаз мочи и вторичный пиелонефрит могут иметь решающее значение. Первичный пиелонефрит может стать причиной камнеобразования.По составу почечные камни делятся на следующие виды. 1. Оксалаты — камни из кальциевых солей щавелевой кислоты. Это плотные, черно-серого цвета камни с шиповатой поверхностью. Кровяной пигмент окрашивает их в темно-коричневый/черный цвет. 2. Фосфатные камни состоят из кальциевых солей фосфорной кислоты. Это гладкие камни, иногда слегка шероховатые, мягкой консистенции, белого или серого цвета, легко дробятся, быстро растут. 3. Ураты состоят из солей мочевой кислоты. Камни желто-коричневого цвета, гладкие, твердой консистенции. 4. Карбонатные камни — это камни из кальциевых солей угольной кислоты. Они белого цвета, гладкие, мягкие, различные по форме. 5. Цистиновые камни образуются из сернистого соединения аминокислоты цистина. Это желтовато-белые камни, мягкой консистенции, с гладкой поверхностью. 6. Белковые камни состоят в основном из фибрина с примесью солей и бактерий. Патологическая анатомия Патологоанатомические изменения при уролитиазе во многом зависят от локализации камня. При камне в чашечке нарушается отток мочи из небольшого участка почки. Более значительные изменения наступают при локализации камней в лоханке и мочеточнике. Повышение внутрилоханочного давления даже при «асептических» камнях ведет к расширению канальцев, эпителий их теряет свою функцию, межуточная ткань почки пропитывается мочой, что ведет к склеротическим процессам и сморщиванию почки. Присоединение инфекции обусловливает возникновение острого пиелонефрита, абсцессов почки, наступает некроз сосочков, и, как результат воспаления, развивается пионефроз. Параллельно с этим наступают рубцово-склеротические изменения вокруг почки и мочеточника, развиваются педункулит, паранефрит, периуретерит, что еще больше нарушает функцию почки. Клиническая картина Основными симптомами при мочекаменной болезни являются боль, дизурия, гематурия, пиурия и отхождение солей или конкрементов. Специфическим является лишь последний симптом (отхождение камней). Боль может быть тупой при неподвижном камне и приступообразной при перемещении камня и нарушении оттока мочи. Cabot указывает, что «маленькие камни, как маленькие псы, обычно много шумят». Почечная колика может сопровождаться парезом кишечника, вздутием живота, тошнотой, рвотой, а иногда анурией, особенно при единственной почке. Симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта при почечной колике обусловлены наличием нервных связей между околопочечными и внутрибрюшинными нервными сплетениями. Дизурические явления более выражены у больных с низко расположенными камнями, причем, чем ниже в мочеточнике локализуется камень, тем более выражена дизурия. Гематурия при камнях почек и мочеточников бывает в 7—90 % наблюдений, причем макрогематурия отмечается у 15—20 % больных. Значительно чаще наблюдается микрогематурия. Макрогематурия возникает не только в результате травмы почки камнем, но и как результат венозного стаза вследствие педункулита и склероза тканей в области почечного синуса. В таких случаях может иметь место форникальное кровотечение из вен почечного синуса. Пиурия при уролитиазе отмечается у 85—95 % больных, что является признаком имеющегося пиелонефрита. Осложнения Основным и наиболее частым осложнением нефролитиаза является острый и хронический пиелонефрит. В тех случаях, когда камень длительное время нарушает отток мочи, развивается калькулезный (вторичный) гидронефроз. Исходом острого и хронического пиелонефрита может быть калькулезный пионефроз, острая почечная недостаточность, а при длительном течении пиелонефрита постепенно развивается хроническая почечная недостаточность. Одним из осложнений уролитиаза может быть субренальная анурия, возникающая при окклюзии мочевыводящих путей обеих почек или одной функционирующей почки. Сравнительно редким осложнением уролитиаза является перитонит, возникающий вследствие прорыва гнойника почки в брюшную полость. Диагностика  Диагностика мочекаменной болезни основана на клинических и лабораторных данных (тупая боль, почечная колика, отхождение камней, гематурия, пиурия). Во время приступа почечной колики в анализах крови выявляются лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Инструментальное и рентгенологическое обследования позволяют детализировать диагноз и решить тактические вопросы. При цистоскопии можно видеть «рождающийся» камень в устье мочеточника, отек и гиперемию устья при локализации камня в интрамуральном отделе мочеточника, выделение мутной мочи или гноя из устья при гнойных осложнениях уролитиаза. Хромоцистоскопия позволяет отметить снижение или полное отсутствие функции пораженной почки.Основным методом распознавания мочекаменной болезни является рентгенологическое обследование. Оно начинается с обзорной рентгенографии почек и мочевых путей, при которой удается обнаружить тени конкрементов у 85—90 % больных. Камни, состоящие из фосфатов, карбонатов и особенно оксалатов кальция, в большинстве случаев отчетливо видны на обзорных урограммах. Камни, состоящие из солей мочевой кислоты (ураты), цистиновые и ксантиновые конкременты, как правило, не удается выявить при обзорной урографии. После обзорной рентгенографии производится экскреторная или инфузионная урография, которая позволяет ответить на вопрос, относится ли тень, видимая на обзорном снимке, к мочевыводящим путям. Кроме того, при экскреторной урографии выявляются анатомо-функциональное состояние почек, вид и размеры лоханки (внутри- или внепочечная), а также локализация конкремента (в лоханке, чашечке или мочеточнике). Необходимо отметить, что во время приступа почечной колики или в ближайшие часы после нее почка находится в состоянии функциональной блокады, поэтому экскреторная урография и хромоцистоскопия в это время не решают вопроса о функции почки. В таких случаях функцию почки можно определить с помощью изотопных методов исследования, однако они не решают вопроса о причинах ее нарушения. В последние годы широкое распространение получил ультразвуковой метод диагностики многих заболеваний, в том числе и мочекаменной болезни. Этот метод обследования неинвазивный, легко переносится больными, может применяться многократно без ущерба для здоровья больных, однако он позволяет выявить только морфологические изменения в органе и не дает информации о его функциональном состоянии. Сочетание изотопного и ультразвукового методов обследования во многих случаях разрешает диагностические задачи. Хирургу же необходимо иметь информацию об уровне локализации конкремента, так как от этого будет зависеть выбор оперативного доступа. В силу этих причин необходимо производить рентгеноурологическое исследование. При неясности диагноза (есть ли конкремент и его локализация) производится ретроградная пиелография с жидким контрастным веществом низкой концентрации или же кислородом (пневмопиелография). На таких рентгенограммах камень выявляется дефектом накопления, а на пневмопиелограммах на фоне газа — в виде четкой тени. Как правило, указанных методов исследования бываег достаточно для решения диагностических и тактических вопросов в лечении больных с уролитиазом. Дифференциальная диагностика уролитиаза, особенно приступов почечной колики, должна проводиться с острым аппендицитом, острым холециститом, перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, непроходимостью кишечника, острым панкреатитом, нарушенной внематочной беременностью и другими острыми заболеваниями органов брюшной полости. В большинстве случаев детально собранный анамнез, клиническое изучение течения болезни, а также инструментальное и рентгенологическое обследования позволяют разрешить диагностические трудности и принять правильное тактическое решение. Лечение Методы лечения больных нефроуретеролитиазом разнообразны. Их выбор зависит от величины и локализаций камня, его клинических проявлений и состава. Немаловажное значение имеют возраст и состояние больного, анатомо-функциональное состояние почки и мочевых путей. Лечение больных при мочекаменной болезни может быть консервативным и оперативным. Как правило, больных подвергают комплексному лечению. Ввиду того что многие вопросы этиологии и патогенеза почечно-каменной болезни до настоящего времени не разрешены, удаление камня из почки оперативным путем не означает излечения больного. Консервативное лечение направлено на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, на профилактику рецидивов и осложнений заболевания. Существует много препаратов, способствующих спонтанному отхождению камней. В последние годы в практику внедряют лекарственные средства, способствующие растворению камней. Консервативное лечение показано в основном в тех случаях, когда конкремент не вызывает нарушения оттока мочи, гидронефротической трансформации или сморщивания почки в результате воспалительного процесса, например, при небольших камнях в почечных чашечках. Консервативную терапию проводят также при наличии противопоказаний к оперативному лечению нефроуретеролитиаза. Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания, медикаментозного и санаторно-курортного лечения. Рациональная диета способствует восстановлению нормального обмена веществ и поддержанию гомеостаза. Ее назначают в зависимости от вида нарушения солевого обмена. При уратурии и образовании уратных камней необходимо ограничить прием продуктов, способствующих образованию мочевой кислоты (таких как мозги, почки, печень, мясные бульоны и т. п.). При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет щелочную реакцию. Таким больным необходима диета, предусматривающая меньшее введение извести с пищей, способствующая окислению мочи. Назначают преимущественно мясную пищу, исключают молоко, овощи, фрукты. Помимо мяса, рекомендуют употреблять рыбу, сало, мучные блюда, растительные жиры. При оксалатных камнях ограничивают введение в организм щавелевой кислоты, исключают салат, шпинат, щавель, уменьшают потребление картофеля, моркови, молока, как и в послеоперационном периоде с целью ликвидации осложнений и профилактики мочекаменной болезни. Немаловажное значение в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью имеет санаторно-курортное лечение. Однако к назначению минеральных вод надо относиться осторожно, так как чрезмерное их употребление может ухудшить течение заболевания. Минеральные воды повышают диурез, позволяют изменять рН мочи, ее электролитный состав и кислотно-основное состояние. Санаторно-курортное лечение целесообразно рекомендовать после отхождения камня или его удаления оперативным путем при удовлетворительной функции почек и достаточной динамике опорожнения лоханки и мочеточника. При мочекислом диатезе больным рекомендуют курорты со щелочными минеральными водами («Ессентуки № 4 и 17», «Смирновская», «Славяновская», «Боржоми»). Больным с оксалурией назначают слабоминерализованные воды («Ессентуки № 20», «Нафтуся», «Саирме»). При фосфатурии целесообразно употребление минеральных вод, способствующих окислению мочи (таких как «Доломитный нарзан», «Нафтуся», «Арзни»). Медикаментозное лечение больных почечно-каменной болезнью направлено на активизацию уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника с целью добиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней. При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов (цистенал, артемизол, энатин, ависан и т. п.), обладающие бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действиями. Цистенал и артемизол назначают по 4—5 капель на сахаре за 1/2—1 ч до еды 3 раза в день, энатин — по 1 г в капсулах, ависан — по 0,05 г в таблетках 3—4 раза в день внутрь. Экстракт марены красильной сухой также обладает диуретическими и спазмолитическими свойствами и окисляет мочу, его применяют по 2—3 таблетки (по 0,25 г) на 1/3 стакана воды 3 раза в сутки. С целью окисления мочи назначают также хлористоводородную (соляную) кислоту по 10—15 капель на 1/3 стакана воды во время еды 3—4 раза в день, кислоту бензойную по 0,05 г 2 раза в день, хлорид аммония по 0,5 г 5—6 раз в день. За последние годы шире применяют различные препараты, способствующие растворению камней. При лечении этими препаратами больных с уратными камнями отмечено уменьшение, а в ряде случаев полное растворение камней.  Особое место в лечении нефроуретеролитиаза занимают мероприятия по купированию почечной колики. Их целесообразно начинать с тепловых процедур (грелки, горячей ванны) в сочетании с инъекциями болеутоляющих средств и спазмолитических препаратов (5 мл баралгина в/м или в/в, 0,1%-ный раствор атропина по 1 мл с 1 мл 1—2%-ного раствора омнопона или промедола п/к, 0,2%-ный раствор платифиллина по 1 мл п/к или по 0,005 г, спазмолитина по 0,1—0,2 г или папаверина по 0,02 г 3—4 раза в день внутрь). При наличии камня в нижнем отделе мочеточника нередко удается купировать приступ почечной колики введением 40—60 мл 0,5%-ного раствора новокаина в область семенного канатика у мужчин или круглой маточной связки у женщин (блокада по Лорину—Эпштейну).Аналогичный эффект может дать внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову. На 2 см кнутри и выше spinailiacaeanteriorsuperior перпендикулярно к коже вкалывают тонкую длинную иглу до тех пор, пока ее острие не достигнет медиальной понерхности подвздошной кости. Затем иглу немного извлекают и, отводя ее наружный конец в латеральную сторону, медленно продвигают вдоль кости острие иглы дальше, пока оно не натолкнется на кость. Снова извлекают иглу на 0,5 см и проделывают аналогичную манипуляцию, и так несколько раз, пока игла не окажется в ретроцекальной области позади подвздошной мышцы на глубине 8—10 см. Раствор должен быть введен не позади мышцы, а впереди нее, поэтому иглу извлекают на 0,5 см и снова вкалывают на 1,5—2 см, но не в кость, а в мягкие ткани. Иглу фиксируют и вводят по ней 40—60 мл 0,5%-ного раствора новокаина. При литолитической терапии уратного уролитиаза у детей широкое распространение получили блемарен, солуран, уралит-V, магурлит, карбонат лития. Оптимальный рН мочи при проведении литолитической терапии уратов — 6,7—7,0. Оксалатные, фосфатные и особенно смешанные камни у детей нисходящему литолизу практически не подвергаются. Важная роль в лечении больных нефроуретеролитиазом принадлежит лекарственным препаратам, которые используют для борьбы с мочевой инфекцией. Их назначают с учетом результатов посева мочи и чувствительности ее микрофлоры к антибиотикам и другим антибактериальным препаратам. Оперативное лечение является ведущим методом удаления камней из мочевых путей. Удаление камня не только избавляет больного от мочекаменной болезни, но в то же время предотвращает разрушение почечной паренхимы. К оперативному лечению в связи с этим выработаны определенные показания. Операция необходима, если камень вызывает боли, лишающие больного трудоспособности, при нарушении оттока мочи, приводящем к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации; при атаках острого пиелонефрита или прогрессирующем хроническом пиелонефрите; при гематурии. Операции на почке у больных нефролитиазом могут быть органоуносящими (нефрэктомия) и органосохраняющими (пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки). Перед операцией следует выяснить наличие второй почки и ее функциональную способность. В день операции необходимо произвести контрольный обзорный снимок в двух-трех проекциях, так как конкременты нередко меняют свое местоположение. Наиболее целесообразно сделать контрольный снимок непосредственно перед операцией на операционном столе после укладки больного в положение для операций на почке (боковое положение на валике с опущенными головным и ножным концами стола). Основными этапами предоперационной подготовки являются активное лечение пиелонефрита, а при наличии почечной недостаточности — дезинтоксикационная терапия. Достижения в области хирургии и анестезиологии позволили широко применять органосохранительные операции. Камни могут быть удалены через разрез лоханки (пиелолитотомия), стенки чашечки (каликолитотомия) и паренхимы почки (нефролитотомия). Оперативные доступы к почке у детей те же, что и у взрослых больных. Наибольшее распространение получила пиелолитотомия. В зависимости от того, какую стенку лоханки рассекают, пиелолитотомия может быть передней, нижней, задней и верхней. Чаще всего выполняют заднюю пиелолитотомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды. Величина и локализация почечных камней чрезвычайно разнообразны. Каждый камень требует индивидуального подхода, и не все камни можно удалить путем пиелолитотомии и каликолитотомии. Камни, находящиеся глубоко в почечных чашечках и во внутрипочечной лоханке, в ряде случаев могут быть удалены путем нефролитотомии. При наличии больших коралловидных камней с множественными отростками в чашечках и истонченной паренхиме производят «секционный» разрез почки. У детей отдается предпочтение так называемому анатрофическому разрезу, т. е. разрезу, выполняемому в менее выраженной сосудистой зоне паренхимы, который позволяет полностью удалить множественные и коралловидные камни. Множественные камни из чашечек целесообразно удалять путем нефротомий, которые производят непосредственно над камнем. Нередко нефролитотомию сочетают с пиелолитотомией (пиелонефролитотомия). Пиелолитотомию и нефролитотомию в тех случаях, когда есть сомнения в удалении всех мелких конкрементов, когда операция сопровождалась кровотечением, а также если операция произведена при активном воспалительном процессе в почке, заканчивают дренированием почки (пиело- или нефропиелостомией). Множественные камни чашечки, вызвавшие гидрокаликоз, удаляют путем резекции почки, так как в расширенной чашечке при плохом ее дренировании застаивается моча, что поддерживает воспалительный процесс. При тяжелом состоянии больного, когда нарушение оттока мочи камнем вызывает повышение температуры тела до 39—40 °С, интоксикацию, септическое состояние, мочеточниковый катетер не обеспечивает достаточного пассажа гнойной мочи из почки, а тяжесть состояния больного не позволяет выполнить операцию удаления камня или камней в полном объеме, показано щадящее оперативное вмешательство — нефропиелостомия или пиелостомия, целью которого является спасение жизни больного. Основная задача такого вмешательства — отведение мочи от почки, декапсуляция ее и вскрытие гнойников, а удаление камней допустимо только в том случае, если они легко доступны и это существенно не увеличивает длительности и тяжести операции. В настоящее время органосохраняющие операции являются ведущими в оперативном лечении больных нефролитиазом, так как нефрэктомия не избавляет больного от основного заболевания и камень нередко образуется в единственной оставшейся почке. У молодых больных от нефрэктомии целесообразно воздерживаться даже в тех случаях, когда функция почки резко снижена. Это делается для того, чтобы в ней, как в «кладовой», вновь могли образоваться камни, что позволит предохранить от камней вторую почку. У детей органосохраняющая тактика обусловлена в первую очередь позицией необходимости создания для растущего организма и всех его органов, в том числе и почки, максимальных благоприятных условий для роста и развития. Показаниями к нефрэктомии могут быть калькулезный пионефроз, гидронефроз в конечной стадии, нефрогенная артериальная гипертензия. Нефрэктомия показана и при тяжелом гнойном процессе в почке у лиц пожилого возраста, так как послеоперационный период у ослабленных больных после нефрэктомии протекает значительно легче, чем после органосохраняющей операции. Процент рецидива камнеобразования после удаления асептических камней ниже, чем при калькулезном пиелонефрите. У детей в предоперационном периоде, кроме дезинтоксикационных мероприятий и борьбы с обезвоживанием организма (особенно у больных раннего возраста), по показаниям выполняются гемотрансфузия, коррекция кислотно-основного состава крови. Лечение больных с камнями в мочеточниках может быть консервативным, инструментальным и оперативным. Консервативное лечение показано при наличии камней в мочеточнике, не вызывающих сильных болей, существенно не нарушающих оттока мочи, не приводящих к гидроуретеронефрозу и имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению. При размерах камня, не позволяющих рассчитывать на самостоятельное отхождение, а также при появлении признаков закупорки мочеточника камнем и развития острого пиелонефрита показано оперативное лечение — уретеролитотомия. Операция показана и тогда, когда консервативная терапия затягивается, функция почки ухудшается, развивается гидроуретеронефроз. У больных с камнями мочеточника, кроме консервативного и оперативного лечения, применяется инструментальное низведение конкрементов. С этой целью применяют петли Цейса, корзинки Дормия, экстракторы Пашковского и другие приспособления. Обычно удается низвести небольшие по размерам камни, локализующиеся в тазовом отделе мочеточника. Имеются сообщения о дроблении камней почек и мочеточников с помощью ударной волны, а также об извлечении камней путем чрескожной нефростомии. С этой целью под рентгеновским или ультразвуковым контролем производится перкутанная нефропиело- или каликостомия. Пункционный канал расширяется, через него в чашечку, лоханку или мочеточник заводятся различные приспособления (петли, корзинки и др.), с помощью которых извлекаются конкременты. Этот метод лечения позволяет значительно сократить длительность послеоперационного периода, причем количество осложнений с приобретением опыта также невелико. С целью уменьшения количества осложнений и целенаправленной перкутанной нефростомии при удалении камней Р. Hunter с соавторами предложили осуществлять ретроградную пункцию почки. С этой целью осуществляется катетеризация лоханки и необходимой чашечки катетером с широким просветом, по которому специальной иглой пунктируются паренхима почки и мягкие ткани поясничной области до кожи. После этого производится дилатация образовавшегося канала, и удаляются конкременты. С целью профилактики рецидивного уролитиаза после операции необходимо проводить медикаментозную терапию, направленную на купирование пиелонефрита и улучшающую пассаж мочи. Для этого назначаются мочегонные, антибактериальные и спазмолитические препараты, а также проводится физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Курортное, в основном бальнеологическое, лечение нужно планировать так, чтобы прием минеральной воды оказывал диуретическое, противовоспалительное и растворяющее слизь действия, снимал спазм мускулатуры мочевыводящих путей и резко не изменял рН мочи. Двусторонние камни почек и мочеточников, которые встречаются у 15—20 % больных, и камни единственной почки, как правило, требуют большей активности в лечении. У таких больных нужно шире ставить показания к оперативному лечению, но операции должны быть, как правило, органосохраняющими. При окклюзии мочевыводящих путей единственной почки нередко приходится производить оперативное вмешательство по экстренным показаниям. Прогноз При консервативном лечении нефролитиаза прогноз, как правило, неблагоприятный. Камень почки постепенно увеличивается в размерах, создает условия для нарушения оттока мочи, возникновения и прогрессирования пиелонефрита. При своевременном оперативном лечении прогноз благоприятный, однако определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразования, поскольку нефролитиаз является заболеванием не только почки, но и всего организма, и удаление камня не означает ликвидации заболевания. У детей рецидив камнеобразования регистрируется в 3—10 % наблюдений; у взрослых он достигает 11—28,5 %. Для предупреждения рецидивного камнеобразования рекомендуется проводить описанное выше комплексное лечение (противовоспалительное, диетическое и т. д.). В тех случаях, когда при хорошем пассаже мочи удается ликвидировать обменные нарушения, воспалительный процесс в почке, удерживать рН мочи на необходимом уровне, рецидив не возникает многие годы. Активный пиелонефрит, поддерживаемый устойчивыми микроорганизмами (протеем, синегнойной палочкой), нарушение оттока мочи, переохлаждение, желудочно-кишечные, гинекологические и некоторые другие заболевания быстро приводят к рецидиву камнеобразования в оперированной почке. Больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении. КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ Камни мочевого пузыря — заболевание в основном лиц мужского пола в детском и пожилом возрасте, что обусловлено затруднениями оттока мочи в этих возрастных группах, У детей к возникновению камней мочевого пузыря нередко ведут фимоз, баланопостит, сужения наружного отверстия уретры или ее клапаны, инородные тела пузыря, его дивертикул и т. д., а в пожилом возрасте чаще всего причинами камнеобразования являются аденома и рак предстательной железы. Камни мочевого пузыря имеют различную форму, размеры и массу, бывают одиночными и множественными. Химический состав, консистенция и цвет такие же, как у камней почек. Клиническая картина Клиническими проявлениями камней мочевого пузыря являются боль, гематурия, дизурические явления и учащение позывов на мочеиспускание в дневное время при движениях. Нередко бывает прерывистое мочеиспускание (результат перекрытия внутреннего отверстия уретры камнем), восстанавливающееся при изменении положения тела. Боли в мочевом пузыре в состоянии покоя выражены слабо, однако при мочеиспускании и движении они усиливаются. Боли иррадиируют в головку полового члена, промежность, яичко. Мочеиспускание учащается при движении, ходьбе, тряской езде, но остается нормальным в покое, поэтому для камня мочевого пузыря характерно учащение позывов на мочеиспускание в дневное время при отсутствии их ночью. Присоединение инфекции приводит к развитию цистита, что вызывает резкую дизурию. Во время мочеиспускания нередко наблюдается симптом прерывания («закладывания») струи, которая восстанавливается при перемене положения тела. Может отмечаться и полное нарушение оттока мочи в результате вклинивания камня в уретру. Некоторые больные могут мочиться только в лежачем положении. Недержание мочи наблюдается при попадании камня в шейку мочевого пузыря, что делает невозможным замыкание его внутреннего сфинктера. При императивных позывах больные жалуются на недержание мочи. Гематурия, или эритроцитурия, возникает в результате травмы слизистой оболочки мочевого пузыря и воспалительного процесса. Ущемление камня в шейке мочевого пузыря иногда приводит к терминальной гематурии. Повреждение камнем расширенных венозных сосудов в области шейки мочевого пузыря при аденоме предстательной железы вызывает профузную тотальную гематурию. При сопутствующем цистите в моче, помимо эритроцитов, обнаруживают большое количество лейкоцитов. Цистит при наличии камня в мочевом пузыре может осложниться пиелонефритом. Диагностика Диагностика камней мочевого пузыря основана на цистоскопии и рентгенологическом обследовании. Кроме того, камни в пузыре можно выявить с помощью ультразвукового сканирования. На обзорной рентгенограмме четко видны тени конкрементов, расположенных в малом тазу, в проекции мочевого пузыря. Обзорный снимок позволяет выявить количество камней и их размеры. При рентгенонегативных камнях рекомендуется пневмоцистография или цистография со слабым раствором рентгеноконтрастного вещества. Дифференциальная диагностика Клиническая картина при камнях мочевого пузыря похожа на симптоматику цистита, аденомы предстательной железы, стриктуры мочеиспускательного канала. Однако важными дифференциально-диагностическими признаками камня мочевого пузыря являются прерывистая струя мочи, симптом «закладывания» ее, усиление гематурии, дизурии и болей в области мочевого пузыря при движении. Окончательную ясность в диагноз вносят рентгенологические и эндоскопические методы исследования. Лечение Существуют два основных метода лечения больных с камнями мочевого пузыря: литотрипсия и литотомия. Литотрипсия — метод выбора, его выполняют специальными инструментами — литотриптором или цистоскопом-литотриптором. Противопоказаниями к камнедроблению являются стриктуры мочеиспускательного канала, острый цистит, парацистит, малая вместимость мочевого пузыря, фиксированные камни, аденома предстательной железы. Если состояние больного позволяет, то при аденоме предстательной железы целесообразно совместить цистолитотомию с аденомэктомией. В тех случаях, когда камнедробление противопоказано, а также у детей раннего возраста производят цистолитотомию. Рецидивы камнеобразования наблюдаются редко, если устранена причина, нарушающая опорожнение мочевого пузыря. Профилактика образования камней мочевого пузыря основана на лечении воспалительных процессов и ликвидации факторов, нарушающих отток мочи. Прогноз При конкрементах мочевого пузыря прогноз зависит в основном от характера заболевания, нарушающего отток мочи из пузыря и лежащего в основе камнеобразования (стриктуры мочеиспускательного канала, опухоли предстательной железы и т. п.). При устранении этого заболевания прогноз благоприятный, в противном случае наиболее вероятен рецидив камнеобразования в мочевом пузыре. КАМНИ МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОГО КАНАЛА Конкременты мочеиспускательного канала могут быть первичными, образовавшимися в его просвете, и вторичными, спустившимися и застрявшими в нем. Первичные конкременты мочеиспускательного канала образуются в карманах его дивертикула позади стриктуры. Этому способствуют скопление гноя, слизи, щелочная реакция мочи. Вторичные конкременты застревают в основном у лиц с узким наружным отверстием мочеиспускательного канала на уровне ладьевидной ямки, реже в предстательной или перепончатой его части. Клиническая картина Клинически конкременты мочеиспускательного канала проявляются затрудненным прерывистым мочеиспусканием, болью в области промежности, гематурией, пиурией. Нередко во время мочеиспускания конкремент закупоривает мочеиспускательный канал, что обусловливает острую задержку мочи. При задержке конкремента в задней части мочеиспускательного канала наблюдается недержание мочи. Диагностика Диагноз конкрементов мочевого пузыря ставят на основании данных пальпации. В тех случаях, когда конкремент расположен в предстательной части мочеиспускательного канала, его обнаруживают с помощью ректального пальцевого исследования или применения металлического бужа. Рентгенография дает возможность установить наличие конкремента при выраженной стриктуре мочеиспускательного канала и периуретрите, когда прощупать конкремент не удается, а бужирование невозможно. Лечение Лечение заключается в удалении конкремента специальными уретральными щипцами. Иногда приходится прибегать к меатотомии. При безуспешности инструментальных манипуляций применяют оперативное лечение: из перепончатой части мочеиспускательного канала конкремент удаляют путем уретротомии, из предстательной — со стороны мочевого пузыря. Если конкремент извлечь не удается, его необходимо с помощью толстого бужа протолкнуть в мочевой пузырь и там раздробить или удалить путем надлобкового сечения мочевого пузыря. Прогноз При условии экстренного удаления камня из мочеиспускательного канала тем или иным способом прогноз благоприятный. КАМНИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Сравнительно редкое заболевание, при котором конкременты образуются в самой ткани этого органа, в выводных протоках. Ядро состоит из амилоидных телец и слущившегося эпителия, на него наслаиваются фосфаты и известковые соли.Конкременты желтоватого цвета, различные по величине, могут быть одиночными и множественными. Закупорка камнями фолликулов и их протоков ведет к застою секрета железы, возникновению перифокального воспаления. Клиническая картина Тупые постоянные боли в промежности, крестце, учащенное, болезненное, затрудненное мочеиспускание, терминальную гематурию, гемоспермию. При наличии простатита отмечается усиление болей во время полового акта. Половое влечение и потенция снижаются.. Диагностика Основывается на пальцевом ректальном исследовании, при котором в плотной, болезненной, иногда дряблой предстательной железе ощущается крепитация. На обзорной рентгенограмме определяются тени камней, обычно мелких и множественных, в проекции симфиза, т. е. ниже проекции мочевого пузыря. На цистограмме тени камней расположены ниже контура мочевого пузыря. Большую помощь оказывает ультразвуковое исследование предстательной железы. Дифференциальная диагностика с туберкулезом и раком предстательной железы. Для туберкулеза характерно наличие специфического воспалительного процесса в других мочеполовых органах, а для рака —общие симптомоы злокачественного новообразования. Дифференциальная диагностика основывается также на патогномоничных признаках камней предстательной железы: крепитации при ощупывании ее и тенях в проекции предстательной железы на рентгенограмме. В сомнительных случаях вопрос о диагнозе решают с помощью ультразвукового исследования, компьютерной томографии и пункционной биопсии предстательной железы. Лечение Камни в сочетании с хроническим простатитом требуют консервативного противовоспалительного лечения. Камни удаляют путем промежностной или надлобковой чреспузырной простатотомии. При наличии камней в аденоматозной предстательной железе производят чреспузырную аденомэктомию, или трансуретральную резекцию железы с удалением конкрементов (метод выбора). Прогноз При консервативной терапии больных с неосложненными камнями предстательной железы и после оперативного лечения по приведенным выше показаниям прогноз вполне благоприятный. |